1、合理選擇液體治療全面改善手術預合理選擇液體治療全面改善手術預術后我們最關注什么？2合理選擇液體治療全面改善手術預術后我們最關注什么？2合理選擇液體治療全面改善手術預3合理選擇液體治療全面改善手術預3合理選擇液體治療全面改善手術預4合理選擇液體治療全面改善手術預4合理選擇液體治療全面改善手術預外科術后并發癥究竟與什么相關？Bennett-Guerrero E. et al. Anesth Analg.1999;89:514-519一項針對術后延遲出院原因的前瞻性調研5合理選擇液體治療全面改善手術預外科術后并發癥究竟與什么相關？Bennett-Guerrer入選手術（n=438）矯形外科：如髖關節

2、成型術普通外科：超過2小時以上的剖腹手術，如肝部分切除術、胰腺手術泌尿外科：根治性前列腺切除術、根治性膀胱切除術、根治性腎切除術血管外科：腹主動脈瘤修補術婦科：經腹子宮切除術Bennett-Guerrero E. et al. Anesth Analg.1999;89:514-5196合理選擇液體治療全面改善手術預入選手術（n=438）矯形外科：如髖關節成型術普通外科：超并發癥種類因特定并發癥住院患者POD 5（n176）POD 8（n114）POD 15（n21）胃腸55（4862）51（4260）52（3470）肺17（1123）25（1733）29（1246）腎26（2032）21（14

3、28）19（533）感染12（717）13（719）43（2561）傷口并發癥3（06）12（717）24（840）疼痛23（1729）22（1529）10（021）心血管9（513）9（414）14（127）神經14（919）10（515）5（013）血液8（412）16（1022）14（127）結果：術后并發癥的發生率27%Bennett-Guerrero E. et al. Anesth Analg.1999;89:514-519POD=Postoperative Day7合理選擇液體治療全面改善手術預并發癥種類因特定并發癥住院患者POD 5POD 8POD 1結論對術后并發癥有預測意義

4、的指標預測指標P值年齡（歲）NS性別（男性）NS術前體重（kg）NSASA /(%)0.001手術時間（分）0.001估計出血量（mL）0.001平均動脈壓（mmHg）0.03心率（bpm）NS紅細胞比容（1.0的比例）NSSpo2（）NSPao2（mmHg）NS胃粘膜PHi0.02PHa0.01動脈血堿剩余（mmol/L）0.008尿量（mLkg-1hr-1)NS晶體入量（L）0.0001體溫（）NSASA評分 手術創傷的指標（如：手術時間、出血量）血流動力學指標（如平均動脈壓）與術后并發癥間有一定相關性微循環和組織灌注的指標（如：動脈血堿剩余、胃粘膜PHi）晶體入量與術后并發癥密切相關Be

5、nnett-Guerrero E. et al. Anesth Analg.1999;89:514-5198合理選擇液體治療全面改善手術預結論對術后并發癥有預測意義的指標預測指標P值年齡（歲）NS研究對象：接受大手術的成年患者（n=117）術后監測指標：心率血壓心指數（Cardiac Index，CI）氧輸送指數（Oxygen Delivery Index，DO2I）中心靜脈血氧飽和度（Central Venous Oxygen Saturation，ScvO2）手術預后：術后28天內是否出現各種并發癥另一項針對手術預后預測指標的研究Rupert P, et al. Br J Surg. 19

6、97;84(2):252-257Change in central venous saturation after major surgery, and association with outcome9合理選擇液體治療全面改善手術預研究對象：接受大手術的成年患者（n=117）另一項針對手術預微循環指標能更敏感的預測手術預后血液動力學指標有并發癥（n64）無并發癥（n53）P值基值心率（bpm）82.181.50.87最高心率（bpm）100.3106.60.118小時平均心率（bpm）86.090.30.15基值平均動脈壓（mmHg）93.999.60.12最低平均動脈壓（mmHg）74.5

7、76.30.488小時平均動脈壓（mmHg）90.892.50.52基值DO2I （ml min-1 m-2)4945410.26最低DO2I （ml min-1 m-2)3644450.02最低ScvO2（%）63.467.10.03最低CI（l min-1 m-2)2.743.250.028小時平均CI（l min-1 m-2)3.934.200.30Rupert P, et al. Br J Surg. 1997;84(2):252-25710合理選擇液體治療全面改善手術預微循環指標能更敏感的預測手術預后血液動力學指標有并發癥（n微循環/組織灌注與術后并發癥密切相關更多的證據作者手術類型

8、組織灌注指標預后評價是否相關Joel1998腹主動脈瘤破裂修補術DO2多器官功能衰竭Singhal2005腹主動脈瘤破裂修補術乳酸和堿剩余死亡Mythen1994擇期手術胃粘膜PHi并發癥、死亡及費用Miyazaki2002食管切除術胃粘膜血流量吻合口漏Kusano1997食管切除術氧輸送死亡Theodoropoulos2001腹部手術胃粘膜PHi并發癥、死亡、機械通氣及時間、ICU停留時間及住院時間11合理選擇液體治療全面改善手術預微循環/組織灌注與術后并發癥密切相關更多的證據作者手術腫瘤切除后，直腸殘留部分的微循環：激光-多普勒流量測定粘膜的微循環灌注: - 16% Vignali et

9、al. Dis Colon Rectum 2000肝移植后肝臟微循環變化：正交偏振光譜成像毛細血管血液流速: - 15 %毛細血管密度: - 30 % Puhl et al. Liver Transpl 2005胰腺移植術后的胰腺微循環變化：正交偏振光譜成像毛細血管血液流速: - 35 %毛細血管密度: - 20 % Schaser et al. Am J Transplant 2005術后微循環障礙普遍存在直接證據12合理選擇液體治療全面改善手術預腫瘤切除后，直腸殘留部分的微循環：術后微循環障礙普遍存在術后結腸的微循環 活體顯微鏡檢查術后微循環障礙普遍存在直接證據From H.J. Buhr

10、, DEPT. OF Surgery, CHARIT-UNIVERSITY BERLIN正常術后13合理選擇液體治療全面改善手術預術后結腸的微循環 活體顯微鏡檢查術后微循環障礙普遍存在為什么微循環與術后并發癥關系密切？14合理選擇液體治療全面改善手術預為什么微循環與術后并發癥關系密切？14合理選擇液體治療全面血容量5 6L = 100%動脈系統15%靜脈系統75 - 80%毛細血管5 - 10% 血容量分布15合理選擇液體治療全面改善手術預血容量5 6L = 100%動脈系統15%靜脈系統75 正常血容量狀態下16合理選擇液體治療全面改善手術預正常血容量狀態下16合理選擇液體治療全面改善手術預

11、低血容量時的病理生理改變17合理選擇液體治療全面改善手術預低血容量時的病理生理改變17合理選擇液體治療全面改善手術預毛細血管滲漏時的病理生理改變18合理選擇液體治療全面改善手術預毛細血管滲漏時的病理生理改變18合理選擇液體治療全面改善手術毛細血管滲漏時的病理生理改變19合理選擇液體治療全面改善手術預毛細血管滲漏時的病理生理改變19合理選擇液體治療全面改善手術外科手術的病理生理改變手術創傷、感染低血容量微循環灌注減少組織缺氧術后并發癥炎性介質大量釋放毛細血管滲漏血管內白蛋白進入組織間隙血漿膠體滲透壓降低血管內外液體重新分布白蛋白丟失失血20合理選擇液體治療全面改善手術預外科手術的病理生理改變手術

12、創傷、感染低血容量微循環灌注減少組總結外科術后微循環灌注障礙普遍存在低血容量和毛細血管滲漏是導致微循環灌注障礙的重要原因微循環灌注障礙與術后并發癥密切相關為防止手術并發癥發生，必須重視改善組織微循環灌注results from these trials suggest that some complications observed in surgical patients may be preventable by using prophylactic strategies that optimize tissue perfusion. Bennett-Guerrero E21合理選擇液體治

13、療全面改善手術預總結外科術后微循環灌注障礙普遍存在results from如何改善微循環灌注障礙？手術創傷、感染低血容量微循環灌注障礙組織缺氧術后并發癥炎性介質大量釋放毛細血管滲漏血管內白蛋白進入組織間隙血漿膠體滲透壓降低血管內外液體重新分布白蛋白丟失失血單純晶體？萬汶？22合理選擇液體治療全面改善手術預如何改善微循環灌注障礙？手術創傷、感染低血容量微循環灌注障礙23合理選擇液體治療全面改善手術預23合理選擇液體治療全面改善手術預單純補充晶體24合理選擇液體治療全面改善手術預單純補充晶體24合理選擇液體治療全面改善手術預單純晶體：不能保證足夠的容量效應01234567小時050100血漿容量（

14、）Waitzinger et al., 1999羥乙基淀粉130/0.4(萬汶）Ringers液羥乙基淀粉130/0.4：容量效應100%平臺期4小時有效擴容6小時以上25合理選擇液體治療全面改善手術預單純晶體：不能保證足夠的容量效應01234567小時0501改善微循環灌注的前提：保證足夠的容量效應細胞內液30升輸入晶體液1升組織間隙液10升血管內液3升0.2L0.8L26合理選擇液體治療全面改善手術預改善微循環灌注的前提：保證足夠的容量效應細胞內液輸入晶體液組正常肺組織，肺泡腔內空虛（ ）晶體液大量輸注導致組織水腫肺組織水腫，肺泡腔內充滿粉染的水腫液（）From H.J. Buhr, DE

15、PT. OF Surgery, CHARIT-UNIVERSITY BERLIN27合理選擇液體治療全面改善手術預正常肺組織，肺泡腔內空虛（ ）晶體液大正常胃腸粘膜組織輸注大量乳酸林格液后組織水腫晶體液大量輸注導致組織水腫Frankel HL, et al. J Trauma.1996;40(2):231-24028合理選擇液體治療全面改善手術預正常胃腸粘膜組織輸注大量乳酸林格液后組織水腫晶體液大量輸注導單純晶體補液：難以改善重要臟器微循環灌注障礙020406080100120基礎值低血容量輸入RL液畢30 min60 min90 min240 min微循環血流量肝臟腎臟胃腸道Wang P.

16、et al. Circ Shock 1990;32(4):307-31829合理選擇液體治療全面改善手術預單純晶體補液：難以改善重要臟器微循環灌注障礙0204060常規晶體補液：增加術后并發癥擇期腹部手術患者（n152）常規補液方案（n=75)（12ml/kg/hr)限制性補液方案(n=77)（4ml/kg/hr)比較術后并發癥及住院時間隨機Nisanevich. Anesthesiology. 2005;103(1):25-32Effects of Intraoperative Fluid Management on Outcome after Intraabdominal Surgery3

17、0合理選擇液體治療全面改善手術預常規晶體補液：增加術后并發癥常規補液方案（n=75)限制性補*與限制組相比，P0.05并發癥常規組（N=75）限制組（N=77）感染傷口感染吻合口滲漏/腹腔內膿腫肺炎泌尿道感染膿血癥1135217*2330心血管62腸梗阻20*ARDS20死亡00并發癥總量3217并發癥病人總數2313*常規晶體補液：增加術后并發癥Nisanevich. Anesthesiology. 2005;103(1):25-3231合理選擇液體治療全面改善手術預*與限制組相比，P0.05并發癥常規組限制組感染心血管62單純晶體不能有效改善微循環灌注障礙手術創傷、感染低血容量微循環灌注障

18、礙組織缺氧術后并發癥炎性介質大量釋放毛細血管滲漏血管內白蛋白進入組織間隙血漿膠體滲透壓降低血管內外液體重新分布白蛋白丟失失血單純晶體32合理選擇液體治療全面改善手術預單純晶體不能有效改善微循環灌注障礙手術創傷、感染低血容量微循如何改善微循環灌注障礙？手術創傷、感染低血容量微循環灌注障礙組織缺氧術后并發癥炎性介質大量釋放毛細血管滲漏血管內白蛋白進入組織間隙血漿膠體滲透壓降低血管內外液體重新分布白蛋白丟失失血晶體萬汶33合理選擇液體治療全面改善手術預如何改善微循環灌注障礙？手術創傷、感染低血容量微循環灌注障礙加用人工膠體是改善微循環的有效方法擇期腹部手術患者（n=42）羥乙基淀粉130/0.4 (

19、n=21)Ringers液 (n=21)比較組織氧分壓隨機注：補液治療使中心靜脈壓維持在8-12mmHgLang et al. Anesth Analg 2001;93:405-409Colloids Versus Crystalloids and Tissue Oxygen Tension in Patients Undergoing Major Abdominal Surgery34合理選擇液體治療全面改善手術預加用人工膠體是改善微循環的有效方法擇期腹部羥乙基淀粉130/平均液體輸注量術后次日組織氧分壓改變%+59%-23%加用人工膠體：改善組織氧分壓Lang et al. Anesth

20、Analg 2001;93:405-409030006000900012000ml0204060-20-40羥乙基淀粉130/0.4（萬汶）Ringers液35合理選擇液體治療全面改善手術預平均液體輸注量術后次日組織氧分壓改變%+59%-23%加用人擇期腹主動脈瘤修補術患者(n=30)羥乙基淀粉 (n=15)Ringers液 (n=15) 觀察指標：胃粘膜PH值改變隨機加用人工膠體是改善微循環的有效方法Paul E. Marik et al. Journal of Critical Care. 1997;12(2):51-55注：補液治療使肺毛細血管楔壓維持在10-14mmHgGastric

21、Intramucosal PH Changes After Volume Replacement With Hydroxyethyl Starch or Crystalloid in Patients Undergoing Elective Abdominal Aortic Aneurysm Repair36合理選擇液體治療全面改善手術預擇期腹主動脈瘤修補術患者羥乙基淀粉Ringers液 觀加用膠體液：改善組織氧供平均液體輸注量胃粘膜PH值降低幅度0.040.060.080.120.020Ringers液01000200030004000ml5000P=0.050.140.10P=0.001注

22、：PH值改變=術前值-最低值羥乙基淀粉唯一影響PH值降低幅度的參數：補液種類 （p=0.01）Paul E. Marik et al. Journal of Critical Care. 1997;12(2):51-5537合理選擇液體治療全面改善手術預加用膠體液：改善組織氧供平均液體輸注量胃粘膜PH值降低幅度0前瞻性、隨機、開放研究擇期心臟手術（n=60）補液方案： 對照組：常規晶體補液 試驗組：常規晶體補液6%HES觀察指標： 胃粘膜灌注通過胃粘膜內PH值反映 術后并發癥加用人工膠體是改善手術預后的有效方法Mythen MG. et al. Arch Surg.1995;130:423-4

23、29Perioperative plasma volume expansion reduces the incidence of gut mucosal hypoperfusion during cardiac surgery 38合理選擇液體治療全面改善手術預前瞻性、隨機、開放研究加用人工膠體是改善手術預后的有效方法M加用人工膠體：改善手術預后1020 030405060%胃腸粘膜灌注不足發生率P500ml）擇期非心臟手術患者（n=90） 晶體 6%羥乙基淀粉 (HES-NS)(n=30)平衡鹽6%羥乙基淀粉(HES-BS)(n=30)Ringers 液 (RL)(n=30)隨機比較各組術后

24、并發癥出現情況加用人工膠體是改善手術預后的有效方法Moretti EW et al. Anesth Analg 2003,96:611-617Intraoperative Colloid Administration Reduces Postoperative Nausea and Vomiting and Improves Postoperative Outcomes Compared with Crystalloid Administration 40合理選擇液體治療全面改善手術預入選手術：擇期基本外科、婦產科、整形外科或泌尿外科手術擇期非Moretti EW et al. Anesth

25、Analg 2003,96:611-617加用人工膠體：改善手術預后1020 030405060%P=0.0077080P=0.01P=0.005P=0.03惡心嘔吐使用止吐藥眶周水腫和復視HES-NS和HES-BSRL41合理選擇液體治療全面改善手術預Moretti EW et al. Anesth Analg討論：擇期非心臟手術圍手術期加用膠體可減少術后并發癥，促進恢復42合理選擇液體治療全面改善手術預討論：擇期非心臟手術圍手術期加用膠體可減少術后并發癥，促進恢晶體+人工膠體：改善微循環灌注的理想選擇手術創傷、感染低血容量微循環灌注障礙組織缺氧術后并發癥炎性介質大量釋放毛細血管滲漏血管內白

26、蛋白進入組織間隙血漿膠體滲透壓降低血管內外液體重新分布白蛋白丟失失血晶體萬汶43合理選擇液體治療全面改善手術預晶體+人工膠體：改善微循環灌注的理想選擇手術創傷、感染低血容小 結晶體液：補充細胞外液，組織間液為主膠體液：補充血容量 晶：膠13：1先擴后補一舉兩得節約用血穩定循環萬汶和賀斯擴容效力高，副作用少加強監測，保證安全：CVP，評估組織灌注和氧合狀態44合理選擇液體治療全面改善手術預小 結晶體液：補充細胞外液，組織間液為主44合理選擇液體治療總結穩定的血流動力學是保證微循環灌注的前提；單獨補充晶體不能有效改善血流動力學指標和微循環灌注障礙；人工膠體能有效改善血流動力學指標和微循環灌注障礙；

27、改善血流動力學、微循環灌注障礙的理想選擇：晶體+萬汶45合理選擇液體治療全面改善手術預總結穩定的血流動力學是保證微循環灌注的前提；晶體+萬汶45合如何改善微循環灌注障礙？手術創傷、感染低血容量微循環灌注障礙組織缺氧術后并發癥炎性介質大量釋放毛細血管滲漏血管內白蛋白進入組織間隙血漿膠體滲透壓降低血管內外液體重新分布白蛋白丟失失血晶體萬汶白蛋白？萬汶？46合理選擇液體治療全面改善手術預如何改善微循環灌注障礙？手術創傷、感染低血容量微循環灌注障礙毛細血管滲漏綜合征CLS (Capillary Leak Syndrome)病理生理機制 炎癥介質大量釋放，引起毛細血管內皮細胞損傷，血管通透性增加，造成間

28、質水腫、組織缺氧，繼而加重毛細血管內皮細胞損傷，形成惡性循環，引起器官功能障礙。病因 嚴重創傷、大手術、重癥感染等，如急性重癥胰腺炎、絞窄性腸梗阻、急性彌漫性腹膜炎 。主要表現補充大量液體難以糾正休克，全身水腫；多器官功能衰竭，ARDS等。47合理選擇液體治療全面改善手術預毛細血管滲漏綜合征CLS (Capillary Leak S合理選擇液體治療全面改善手術預培訓課件Mc Donald et al., Microcirculation,1999 大手術中毛細血管滲漏49合理選擇液體治療全面改善手術預Mc Donald et al., Microcircul毛細血管滲漏 - 活體顯微鏡檢查Fr

29、om H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARIT-UNIVERSITY BERLIN大手術中毛細血管滲漏50合理選擇液體治療全面改善手術預毛細血管滲漏 - 活體顯微鏡檢查From H.J. Bu發生毛細血管滲漏時，各種膠體作用是否相同？51合理選擇液體治療全面改善手術預發生毛細血管滲漏時，各種膠體作用是否相同？51合理選擇液體52合理選擇液體治療全面改善手術預52合理選擇液體治療全面改善手術預53合理選擇液體治療全面改善手術預53合理選擇液體治療全面改善手術預6羥乙基淀粉130/0.4 (n=25)白蛋白 (n=25)監測（麻醉術后1天）血流動力學指標炎癥指標內皮活

30、化/粘附指標凝血指標腎臟功能隨機50名手術患者年齡70歲腸道惡性腫瘤出現以下情況時補液： 平均動脈壓60mmHg 中心靜脈壓10mmHgBoldt J. et al. Anesth Analg 2006,103:191-199不同膠體：抑制炎癥反應作用不盡相同The Value of an Albumin-Based Intravascular Volume Replacement Strategy in Elderly Patients Undergoing Major Abdominal Surgery 54合理選擇液體治療全面改善手術預6羥乙基淀粉130/0.4白蛋白監測（麻醉術后1天）

31、隨機Boldt J. et al. Anesth Analg 2006,103:191-199萬汶：降低炎癥反應及內皮活化IL-6(pg/mL)sELAM-1(ng/mL)sICAM-1(ng/mL)萬汶白蛋白050100150200250300350400450255075100125175200250300350400450500基線手術結束ICU 5小時術后1天IL-6:白介素-6sELAM-1:可溶性內皮細胞白細胞粘附分子-1sICAM-1:可溶性細胞間粘附分子-1 基線手術結束ICU 5小時術后1天基線手術結束ICU 5小時術后1天55合理選擇液體治療全面改善手術預Boldt J.

32、et al. Anesth Analg 2其它研究證實萬汶能抑制炎癥反應作者研究對象研究設計結果Hoffmann JN.倉鼠萬汶vs. RL萬汶：減少白細胞粘附Lang K.腹部手術患者萬汶vs. RL （隨機分組）萬汶：血漿粘附分子顯著降低Boldt J.腹部手術患者萬汶vs. RL （隨機分組）萬汶：血漿粘附分子顯著降低Hoffmann JN et al。Anesthesiology 2002;97:460-470Lang K. et al。Can J Anaesth.2003;50:1009-1016Boldt J. et al。Intensive Care Med.2004;30:41

33、6-422 56合理選擇液體治療全面改善手術預其它研究證實萬汶能抑制炎癥反應作者研究對象研究設計結果Hof 動物模型：大鼠盲腸結扎穿孔術(cecal ligation and puncture, CLP) 制作膿毒癥模型 補液方案： CLP晶體液（ 30ml/Kg） CLP萬汶（7.5ml/Kg) CLP萬汶（15ml/Kg) CLP萬汶（30ml/Kg) 萬汶（30ml/Kg) 晶體液（30ml/Kg） 萬汶：顯著減少毛細血管滲漏Xiaomei Feng et al. Journal of Surgical Research. 135:129-136 Effects of Hydroxyethyl Starch 130/0.4 on Pulmonary Capillary Leakage and Cytokines Production and NF-B Activation in CLP-Induced Sepsis in Rats 57合理選擇液體治療全面改善手術預 萬汶：顯著減少毛細