1、ATA、NCCN與我國(guó)甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南比較講者：李寧 醫(yī)師ATA、NCCN與我國(guó)甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南比較1.背景2.甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性評(píng)估4.DTC的手術(shù)治療5.DTC術(shù)后的131I治療目錄3.良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療6.DTC術(shù)后的TSH抑制治療1.背景2.甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性評(píng)估4.DTC的手術(shù)治療5.DT1.背景1.背景甲狀腺結(jié)節(jié)的定義甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細(xì)胞在局部異常生長(zhǎng)所引起的散在病變雖能觸及、但在超聲檢查中未能證實(shí)的“結(jié)節(jié)”，不能診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)體檢未能觸及、而在影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)稱作“甲狀腺意外結(jié)節(jié)”甲狀腺結(jié)節(jié)的定義甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細(xì)胞在局部異常生

2、長(zhǎng)所引起甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率為18.6%滕衛(wèi)平. 2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第九次內(nèi)分泌學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議大會(huì)報(bào)告.5甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率（%）流行病學(xué)抽樣調(diào)查研究：中國(guó)10城市15,181例社區(qū)居民（20歲）接受調(diào)查。10城市甲狀腺結(jié)節(jié)總發(fā)病率為18.6%（單發(fā)結(jié)節(jié)11.6%，多發(fā)結(jié)節(jié)7%）。甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率為18.6%滕衛(wèi)平. 2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲檢出率為20%76%觸診檢出率為3%7%超聲檢出率為20%76%甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲檢出率為20%76%觸診檢出率為3%7%中國(guó)甲狀腺癌發(fā)病率增長(zhǎng)嚴(yán)重上海CDC2011年發(fā)布2010年惡性腫瘤報(bào)告甲狀腺癌上升至女性惡性腫瘤第五位占比為6.02%現(xiàn)患病人

3、：女性第三位（7.74%）；男性第十位（2.73%）北京2012年6月發(fā)布2011年度健康白皮書甲狀腺癌由2001年女性惡性腫瘤第十位升至第五位是上升最快的女性惡性腫瘤，每年增長(zhǎng)14.2%9年間增長(zhǎng)了225.2%（前列腺癌200.5%）中華普通外科雜志2011年第四期發(fā)表天津資料截止2006年，近26年天津市甲狀腺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，其中乳頭狀癌的發(fā)病率增加了5.7倍女性甲狀腺癌與1981年比較發(fā)病率增長(zhǎng)了267，年均增長(zhǎng)3.1，增長(zhǎng)速度在全部女性癌癥中排第2位。中華內(nèi)分泌代謝雜志2010年第十期發(fā)表杭州市蕭山區(qū)19882009年甲狀腺癌發(fā)病資料20年來，甲狀腺癌發(fā)病率呈顯著上升趨勢(shì)，女

4、性尤其明顯；2009年女性甲狀腺癌發(fā)病率達(dá)23.81/10萬，占女性惡性腫瘤發(fā)病的7.66。居女性惡性腫瘤發(fā)病第3位，男性第7位。中國(guó)甲狀腺癌發(fā)病率增長(zhǎng)嚴(yán)重上海CDC2011年發(fā)布2010年5%15%甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性 5%15%惡性甲狀腺結(jié)節(jié)（甲狀腺癌）85%95%良性甲狀腺結(jié)節(jié)85%15%甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性 5%15%惡性甲狀腺結(jié)節(jié)（甲（美國(guó)數(shù)據(jù)）甲狀腺癌是發(fā)病率增高最快的實(shí)體癌 Steven I. Sherman, MD, of The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center during a recent presentation

5、at the National Comprehensive Cancer Networks 14th Annual Conference on March 14（2009） 19892012發(fā)病率增長(zhǎng)4.99倍男性每年增長(zhǎng)6.2女性每年增長(zhǎng)7.3增長(zhǎng)包括各種族、年齡、性別、分期（美國(guó)數(shù)據(jù)）10美國(guó)1989-2012年每年新發(fā)病例數(shù)資料來源：A Cancer Journal for Clinicians10美國(guó)1989-2012年每年新發(fā)病例數(shù)資料來源：A Ca在女性惡性腫瘤中上升驚人！在女性惡性腫瘤中上升驚人！公認(rèn)的甲狀腺癌患病危險(xiǎn)因素外源性幼年時(shí)期射線接觸史碘過量（絕經(jīng)后女性，乳頭狀癌，日本

6、資料）碘缺乏（未分化癌，印度資料）內(nèi)源性甲狀腺腫、甲狀腺結(jié)節(jié)個(gè)人史甲狀腺癌家族史甲狀腺相關(guān)遺傳性疾病，如MEN2等公認(rèn)的甲狀腺癌患病危險(xiǎn)因素外源性歐美各國(guó)非常重視制定甲狀腺癌，尤其是分化型甲狀腺癌的診治規(guī)范，包括美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）、美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）、歐洲腫瘤學(xué)會(huì)（ESMO）等相關(guān)學(xué)術(shù)組織定期更新臨床指南。對(duì)策國(guó)內(nèi)也逐漸開始重視甲狀腺疾病的規(guī)范化治療。歐美各國(guó)非常重視制定甲狀腺癌，尤其是分化型甲狀腺癌的診治規(guī)范4個(gè)學(xué)會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)普通外科學(xué)分會(huì)中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤專業(yè)委員會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì)編寫依據(jù)藍(lán)本：2009年ATA甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指

7、南參考：2010年ESMO甲狀腺癌診治和隨訪指南參考：2010年AACE/AME/ETA甲狀腺結(jié)節(jié)診治指南等權(quán)威文獻(xiàn)能夠反映本領(lǐng)域的最新進(jìn)展和普遍共識(shí)4個(gè)學(xué)會(huì)編寫依據(jù)56 名專家歷時(shí) 1 年2012年8月8日共同發(fā)布中國(guó)首部甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南1556 名專家歷時(shí) 1 年2012年8月8日共同發(fā)布中國(guó)首部?jī)?nèi)容包括：共16個(gè)問題23條推薦建議更適合我國(guó)國(guó)情甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別細(xì)針穿刺活檢（FNAB）判定甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)治療的適應(yīng)證 內(nèi)容包括：共16個(gè)問題甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別推薦分級(jí)強(qiáng)度分級(jí)推薦強(qiáng)度涵義A強(qiáng)力推薦。循證證據(jù)肯定，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊B推薦。循證證據(jù)良好，能夠

8、改善健康的結(jié)局，利大于弊C推薦。基于專家意見D反對(duì)推薦。基于專家意見E反對(duì)推薦。循證證據(jù)良好，不能改善健康結(jié)局或?qū)τ诮】到Y(jié)局弊大于利F強(qiáng)力反對(duì)推薦。循證醫(yī)學(xué)肯定，不能改善健康結(jié)局或?qū)τ诮】到Y(jié)局弊大于利I不做推薦或者不作為常規(guī)推薦。推薦或反對(duì)推薦的循證證據(jù)不足、缺乏或結(jié)果矛盾，利弊無法評(píng)判推薦分級(jí)強(qiáng)度分級(jí)推薦強(qiáng)度涵義A強(qiáng)力推薦。循證證據(jù)肯定，能夠改推薦級(jí)別推薦條款A(yù)甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估要點(diǎn)是良惡性鑒別。A所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測(cè)血清TSH水平。A所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)行頸部超聲檢查。A直徑1cm且伴有血清TSH降低的甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)行甲狀腺131I或99mTc核素顯像，判斷結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能。A

9、術(shù)前評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時(shí)，F(xiàn)NAB是敏感度和特異度最高的方法。B符合手術(shù)適應(yīng)證的良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者可選擇手術(shù)治療。A手術(shù)治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)后如發(fā)生甲減，應(yīng)及時(shí)給予L-T4替代治療。推薦級(jí)別推薦條款A(yù)甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估要點(diǎn)是良惡性鑒別。A所有甲2.甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性評(píng)估2.病史和體格檢查國(guó)內(nèi)指南中關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)惡性的危險(xiǎn)因素囊括了 ATA、NCCN 提到的所有因素，包括：放射史：童年期頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史、全身放射治療史；家族史：有分化型甲狀腺癌（DTC）、甲狀腺髓樣癌（MTC）或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多發(fā)性息肉病、某些甲狀腺癌綜合征的既往史或家族史；結(jié)節(jié)特點(diǎn)

10、：生長(zhǎng)迅速、不規(guī)則、與周圍組織粘連固定；相關(guān)癥狀：持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難、吞咽困難、呼吸困難等；其他：男性、頸部淋巴結(jié)病理性腫大。病史和體格檢查國(guó)內(nèi)指南中關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)惡性的危險(xiǎn)因素囊括了實(shí)驗(yàn)室檢查所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測(cè)血清TSH水平TSH水平低于正常，惡性的比例低于TSH水平正常或升高者。甲狀腺球蛋白（Tg）是甲狀腺產(chǎn)生的特異性蛋白。包括DTC（分化型甲狀腺癌）、甲狀腺腫、甲狀腺組織炎癥或損傷、甲亢等多種甲狀腺疾病均可引起Tg升高。因此血清Tg不能鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。降鈣素（Ct）由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞）分泌。血清Ct 100pg/mL提示甲狀腺髓樣癌（MTC）。但是，MTC的

11、發(fā)病率低，血清Ct升高但不足100ng/mL時(shí)，診斷MTC的特異性較低，因此不建議也不反對(duì)應(yīng)用血清Ct指標(biāo)篩查MTC。實(shí)驗(yàn)室檢查所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測(cè)血清TSH水平實(shí)驗(yàn)室檢查TSH水平降低者，建議對(duì)該類病人行甲狀腺核素掃描，若為高攝取，證實(shí)為功能性的“ 熱 ”結(jié)節(jié) ，則絕大部分是良性結(jié)節(jié) 。NCCN 指南中針對(duì)該類結(jié)節(jié)僅提到對(duì)發(fā)現(xiàn)的甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）病人進(jìn)行評(píng)估治療。而國(guó)內(nèi)指南則對(duì)這類結(jié)節(jié)則明確說明可選擇131I治療、隨訪觀察或手術(shù)治療，不建議常規(guī)應(yīng)用其他非手術(shù)治療方法，如PEI、PLA、RFA等。值得注意的是， 甲狀腺核素掃描由于其分辨率原因，僅適用于直徑1 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)。實(shí)驗(yàn)

12、室檢查TSH水平降低者，建議對(duì)該類病人行甲狀腺核素掃描，超聲檢查高分辨率超聲檢查是評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法下述兩種超聲改變的甲狀腺結(jié)節(jié)幾乎全部為良性純囊性結(jié)節(jié)；由多個(gè)小囊泡占據(jù)50%以上結(jié)節(jié)體積、呈海綿狀改變的結(jié)節(jié)，99.7%為良性。超聲檢查高分辨率超聲檢查是評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法良性結(jié)節(jié)的超聲改變24純囊性結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)內(nèi)小囊泡占據(jù)50%以上結(jié)節(jié)體積,呈海綿狀改變，99.7%為良性結(jié)節(jié)良性結(jié)節(jié)的超聲改變24純囊性結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)內(nèi)小囊泡占據(jù)50%以上結(jié)超聲檢查國(guó)內(nèi)外指南關(guān)于超聲檢查甲狀腺結(jié)節(jié)的惡變特征幾乎無差異， 主要包括：結(jié)節(jié)性質(zhì)（實(shí)性低回聲）血流（TSH正常情況下，內(nèi)部血流豐富）邊界（形態(tài)邊緣不規(guī)則

13、， 暈圈缺如）鈣化（微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化）淋巴結(jié)異常（呈圓形、邊界不規(guī)則或模糊、內(nèi)部回聲不均、內(nèi)部出現(xiàn)鈣化、皮髓質(zhì)分界不清、淋巴門消失或囊性變等）ATA 指南中提出的結(jié)節(jié)縱橫比（高度寬度）在國(guó)內(nèi)指南中卻未提及。超聲檢查鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。超聲檢查國(guó)內(nèi)外指南關(guān)于超聲檢查甲狀腺結(jié)節(jié)的惡變特征幾乎無差異超聲檢查所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)行頸部超聲檢查。（推薦級(jí)別A）超聲檢查可協(xié)助鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，鑒別能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。（推薦級(jí)別C）超聲檢查CT、MRI、PETNCCN 及 ATA 一致建議CT、MRI、PET不應(yīng)作為評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的常

14、規(guī)檢查。 CT檢查可以幫助顯示結(jié)節(jié)與周圍解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系， 協(xié)助制定手術(shù)方案，且最新的甲狀腺術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)對(duì)于喉返神經(jīng)變異的術(shù)前評(píng)估具有一定作用。所以，術(shù)前頸部 CT檢查可能更適用于一些較大的、影響解剖結(jié)構(gòu)的甲狀腺結(jié)節(jié)以及需行頸部淋巴結(jié)清掃手術(shù)病人。CT檢查中應(yīng)盡量避免使用含碘造影劑，以免影響術(shù)后可能進(jìn)行的131I顯像檢查和131I治療。CT、MRI、PETNCCN 及 ATA 一致建議CT、MR核素顯像受分辨率所限，核素顯像適用于評(píng)估直徑1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)。在單個(gè)（或多個(gè)）結(jié)節(jié)伴有血清TSH降低時(shí)，甲狀腺131I或99mTc（高锝）核素顯像可判斷某個(gè)結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能（“熱結(jié)節(jié)”）。“熱結(jié)

15、節(jié)”絕大部分為良性，一般不需FNAB。核素顯像受分辨率所限，核素顯像適用于評(píng)估直徑1cm的甲狀腺甲狀腺核素掃描“熱結(jié)節(jié)”：放射性密度高于正常甲狀腺組織“溫結(jié)節(jié)”：放射性密度和正常甲狀腺組織相近“涼結(jié)節(jié)”：放射性密度明顯低于正常甲狀腺組織甲狀腺核素掃描“熱結(jié)節(jié)”：“溫結(jié)節(jié)”：“涼結(jié)節(jié)”：核素顯像直徑1cm且伴有血清TSH降低的甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)行甲狀腺131I或99mTc核素顯像，判斷結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能。（推薦級(jí)別A） 核素顯像細(xì)針穿刺抽吸活檢（FNAB）術(shù)前FNAB有助于避免不必要的甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)。國(guó)內(nèi) FNAB 的實(shí)施并未達(dá)到一定例數(shù)， 原因可能是國(guó)內(nèi)對(duì)良性甲狀腺結(jié)節(jié)也多采用手術(shù)治療， 評(píng)估

16、甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的意義顯得并不那么明顯。 FNAB不能區(qū)分甲狀腺濾泡癌和濾泡性腺瘤。細(xì)針穿刺抽吸活檢（FNAB）術(shù)前FNAB有助于避免不必要的甲32FNAB診斷DTC敏感度和特異度最高的方法Carmeci C, et al. Thyroid,1998, 8(4):283-9. 敏感度83%（65%98%）特異度92%（72%100%）陽(yáng)性預(yù)測(cè)率75%（50%96%）假陰性率5%（1%11%）假陽(yáng)性率5%（0%7%）32FNAB診斷DTC敏感度和特異度最高的方法Carmeci細(xì)針穿刺抽吸活檢（FNAB）凡直徑1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，均可考慮FNAB檢查但在下述情況下，F(xiàn)NAB不作為常規(guī)：核素顯像為有

17、自主攝取功能的“熱結(jié)節(jié)”超聲提示為純囊性的結(jié)節(jié)超聲影像已高度懷疑為惡性的結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺抽吸活檢（FNAB）凡直徑1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，均可細(xì)針穿刺抽吸活檢（FNAB）在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性評(píng)估上， NCCN 及 ATA更加強(qiáng)調(diào)術(shù)前的穿刺結(jié)果評(píng)估來指導(dǎo)手術(shù)，而國(guó)內(nèi)指南則更看重在未明確結(jié)節(jié)良惡性時(shí)的手術(shù)指征把握，以術(shù)中快速冰凍病理檢查結(jié)果來指導(dǎo)手術(shù)方式。其原因可歸結(jié)為國(guó)內(nèi)不同級(jí)別醫(yī)院 FNAB 準(zhǔn)確率差異較大、病人的心理壓力大等方面。在該方面，國(guó)內(nèi)指南更加符合我國(guó)國(guó)情。 細(xì)針穿刺抽吸活檢（FNAB）在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性評(píng)估上， NC細(xì)針穿刺抽吸活檢（FNAB）術(shù)前FNAB是評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性敏感度和特異度

18、最高的方法。（推薦級(jí)別A）超聲引導(dǎo)下FNAB可以提高取材成功率和診斷準(zhǔn)確率。（推薦級(jí)別B）經(jīng)FNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，可對(duì)穿刺標(biāo)本進(jìn)行甲狀腺癌分子標(biāo)記物（如BRAF突變、Ras突變、RET/PTC重排等）檢測(cè)。 （推薦級(jí)別C） 細(xì)針穿刺抽吸活檢（FNAB）術(shù)前FNAB是評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時(shí)須注意結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)的大小無關(guān)結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)是否可觸及無關(guān)結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)單發(fā)或多發(fā)無關(guān)結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)是否合并囊性變無關(guān)判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時(shí)須注意結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)的大小無關(guān)3.良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療3.ATA、NCCN 等指南均只提到了良性甲狀腺結(jié)節(jié)的

19、評(píng)估，而國(guó)內(nèi)指南中根據(jù)我國(guó)國(guó)情增加了良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療建議，對(duì)國(guó)內(nèi)甲狀腺結(jié)節(jié)的規(guī)范化治療提供了依據(jù)。ATA、NCCN 等指南均只提到了良性甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估，而國(guó)良性甲狀腺結(jié)節(jié)的處理良性甲狀腺結(jié)節(jié)的處理隨訪 多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)的隨訪間隔為612個(gè)月。 隨訪內(nèi)容：病史采集、體格檢查、頸部超聲。推薦1-12推薦級(jí)別：C 體積增大超過50%的甲狀腺結(jié)節(jié)，是FNAB的適應(yīng)證。推薦1-13推薦級(jí)別：C隨訪 推薦1-12推薦級(jí)別：C 體積增大超過50手術(shù)治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)治療適應(yīng)證 出現(xiàn)于結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的局部壓迫癥狀 合并甲狀腺功能亢進(jìn)，內(nèi)科治療無效者 腫物位于胸骨后或縱隔內(nèi) 結(jié)節(jié)進(jìn)行性生長(zhǎng)，臨床考慮有

20、惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素因外觀或思想顧慮過重影響正常生活而強(qiáng)烈要求手術(shù)者（相對(duì)適應(yīng)證）手術(shù)治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)治療適應(yīng)證 出現(xiàn)于結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的局手術(shù)治療 符合手術(shù)適應(yīng)證的良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者可選擇手術(shù)治療推薦1-14推薦級(jí)別：B手術(shù)治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)后如發(fā)生甲減，應(yīng)及時(shí)給予L-T4替代治療推薦1-15推薦級(jí)別：A良性甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后，不建議用TSH抑制治療來預(yù)防結(jié)節(jié)再發(fā)。推薦1-16推薦級(jí)別：E手術(shù)治療 符合手術(shù)適應(yīng)證的良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者可選擇手術(shù)治療推手術(shù)治療在徹底切除病灶的前提上， 盡量保留正常的甲狀腺組織。 因?yàn)檎＜谞钕俳M織的切除過多可能增加術(shù)中喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷的可能， 而且

21、加重術(shù)后甲狀腺功能減退。手術(shù)治療在徹底切除病灶的前提上， 盡量保留正常的甲狀腺組織非手術(shù)治療TSH抑制治療適用于具有自主攝取功能并伴有甲亢的良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者131I治療小結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的年輕患者中考慮采用PEI治療甲狀腺良性囊腫和含有大量液體的甲狀腺結(jié)節(jié)病人可考慮行PEI非手術(shù)治療TSH抑制治療適用于具有自主攝取功能并伴有甲亢的良4.DTC的手術(shù)治療4.國(guó)內(nèi)指南中DTC手術(shù)切除范圍與 ATA 指南一致，主要包括兩類：全或近全甲狀腺切除（雙側(cè)）單側(cè)甲狀腺腺葉+峽部切除NCCN指南中沒有近全切除這一項(xiàng)。國(guó)內(nèi)指南中DTC手術(shù)切除范圍與 ATA 指南一致，主要包括兩NCCN推薦DTC手術(shù)切除范圍NC

22、CN推薦DTC手術(shù)切除范圍ATA推薦DTC手術(shù)切除范圍ATA推薦DTC手術(shù)切除范圍國(guó)內(nèi)指南推薦DTC手術(shù)切除范圍國(guó)內(nèi)指南推薦DTC手術(shù)切除范圍各指南推薦淋巴結(jié)清掃的范圍選擇各指南推薦淋巴結(jié)清掃的范圍選擇5.DTC術(shù)后的131I治療5.各指南術(shù)后RAI治療的比較各指南術(shù)后RAI治療的比較6.DTC術(shù)后的TSH抑制治療6.2012 年的 NCCN 指南中提出 TSH 抑制療法需要評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和獲益來進(jìn)行個(gè)體化治療， 但是并未給出評(píng)估的具體標(biāo)準(zhǔn)；ATA 指南中更未提及 TSH 抑制療法副反應(yīng)的預(yù)防管理。國(guó)內(nèi)指南借鑒最新TSH 抑制治療理念，提出基于雙風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的 TSH 抑制治療目標(biāo)，是國(guó)內(nèi)DTC規(guī)范化診治的進(jìn)步。DTC 術(shù)后的 TSH 抑制治療目前首選左甲狀腺素鈉片（L-T4）。2012 年的 NCCN 指南中提出 TSH 抑制療法需要評(píng)各指南術(shù)初始TSH抑制治療的控制范圍各指南術(shù)初始TSH抑制治療的控制范圍國(guó)內(nèi)指南TSH抑制治療副反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)分層國(guó)內(nèi)指南TSH抑制治療副反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)分層甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床評(píng)估和處理流程圖病史、體格檢查、TSH測(cè)定、超聲TSH正常或升高TSH降低確診或懷疑為甲狀腺癌甲狀腺核素顯像評(píng)價(jià)結(jié)節(jié)自主攝取功能良性結(jié)節(jié)臨床評(píng)估FNAB隨訪觀察為主，少數(shù)采取其他處