1、西安交通大學醫學院第一附屬醫院 楊 嵐甲型H1N1流感的診療方案衛生部 (2009年第三版).西安交通大學醫學院第一附屬醫院甲型H1N1流感的診療方案衛生內容甲型H1N1流感概況甲型H1N1流感國內外研究狀況甲型H1N1流感診斷（三版）.內容甲型H1N1流感概況.疫情發生以后WHO4月25日：3級4月27日：4級4月30日：5級6月12日：6級10月25日美國宣布進入緊急狀態566月12日提高至6.疫情發生以后WHO4月25日：3級566月12日提高至.疫情發生以后中國4月29日，衛生部印發人感染豬流感診療方案(2009版) 5月1日，WHO及衛生部將人感染豬流感更名為H1N1甲型流感5月9日

2、，衛生部公布了甲型H1N1流感診療方案(2009年試行版第一版)5月29日，廣州發現國內首例甲型H1N1流感第二代病例7月10日，衛生部公布甲型H1N1流感診療方案（2009年試行版第二版）10月12日 ，衛生部公布甲型H1N1流感診療方案（2009年第三版） .疫情發生以后中國4月29日，衛生部印發人感染豬流感診療甲型H1N1流感各國疫性播報（截止10月30日）全球194個國家和地區已超過40萬多人感染甲型流感，已造成5000多人死亡。自中華人民共和衛生部網站.甲型H1N1流感各國疫性播報（截止10月30日）全球194個甲型H1N1流感中國疫性播報（截止11月2日） 我國內地累計報告4874

3、8例甲型H1N1流感確診病例，已治愈36309例。重癥病例累計118例，已治愈34例。7例死亡病例。 自中華人民共和國衛生部網站.甲型H1N1流感中國疫性播報（截止11月2日） 我甲型H1N1流感陜西疫情播報（截止11月2日） 我省累計報告甲型H1N1流感確診病例1964例。其中，西安市1472例，咸陽市130例，寶雞市126例，渭南市64例，銅川市4例，商洛市27例，漢中市3例，安康市32例，榆林市5例，延安市83例，楊陵區18例。目前已治愈1409例。無重癥和死亡病例。自陜西省衛生廳網站.甲型H1N1流感陜西疫情播報（截止11月2日） 我省累計報告重癥的發展速度9.27-3例10.6-13

4、例10.23-57例11.2-118例.重癥的發展速度9.27-3例.流感的不同類型季節性流感由以往已存在的流感病毒引起流行具有季節性，冬春季多發人群存在一定免疫力流行常局限于一定范圍新型流感由流感病毒變異毒株引起出現時間無規律人群缺乏特異免疫力，普遍易感可造成多地區甚至全球大流行本次源于北美的流感屬于新型流感.流感的不同類型季節性流感新型流感本次源于北美的流感屬于新 流感病毒屬正粘病毒科 根據核蛋白(NP)和基質蛋白(MP)不同 流感病毒分3型:甲(A), 乙(B), 丙(C)型 表面有血凝素(H)和神經氨酸酶(N)2種蛋白 甲型流感病毒H有16個亞型，N有9個亞型 據以劃分甲型流感病毒亞型

5、 流感病毒不斷發生抗原漂移與病毒轉換 由此發生抗原性、傳播性、致病性的變化 新型流感病毒產生的可能性關于流感病毒. 流感病毒屬正粘病毒科關于流感病毒.神經氨酸酶保守的神經氨酸酶活性部位血凝素.神經氨酸酶保守的神經氨酸酶活性部位血凝素.流感病毒對動物的致病力對人致病甲、乙、丙型均致病主要致病亞型：人源甲型H1N1、H1N2、H3N2乙型致病力低，傳播力低于甲型,可一定范圍內流行,不曾大流行丙型致病力、傳播力低,可以傳染，難以流行對禽致病所有甲型病毒均致病主要致病亞型：H5N1、H7N7、H7N3對豬致病主要是豬源甲型H1N1、H1N2、H3N2對其它動物馬（H7N7,H3N8）,狗（H3N8）

6、，貓科（H5N1,“貓感染禽流感”），等 （資料來源：美國CDC）.流感病毒對動物的致病力對人致病.流感病毒抵抗力及滅活對外界理化因素敏感對乙醚、氯仿、丙酮等有機溶劑均敏感200 mL/ L乙醚4過夜，病毒感染力被破壞以下方法均可滅活A(H1N1)流感病毒病毒：10 g/ L 高錳酸鉀、1 mL/ L 升汞處理3min750 mL/ L 乙醇5min，1 mL/ L碘酊5min1 mL/ L 鹽酸3min和1mL/ L甲醛30min對熱敏感，56 ，30min可滅活對紫外線敏感，但用紫外線滅活病毒能引起病毒的多重復活。.流感病毒抵抗力及滅活對外界理化因素敏感.內容甲型H1N1流感概況甲型H1N

7、1流感國內外研究狀況甲型H1N1流感診斷（三版）.內容甲型H1N1流感概況.20世紀3次流感大流行特點病毒亞型轉變波浪狀進程，多個發病高峰年輕人群死亡率高人群傳播性高于季節性流感地域差異性顯著 1918-1919年A/H1N1流感1957-1963年A/H2N2流感1968-1970年A/H3N2流感源自：N Engl J Med，May,2009,on line.20世紀3次流感大流行特點病毒亞型轉變1918-1919年A本次流感與1918年西班牙流感比較1918西班牙流感 本次流感病 原甲型H1N1病毒北美甲型H1N1病毒 R021.4-1.6病死率2.5%0.4%來源：Science 2

8、009,May 11 .本次流感與1918年西班牙流感比較1918西班牙流感 本次流感與其它類型流感比較季節性流感人感染禽流感本次流感病原H1N1,H3N2,B型流感病毒H5N1北美甲型H1N1病毒主要傳染源患者病死禽患者主要傳播途徑經呼吸道，人傳人待明確，禽傳人經呼吸道，人傳人人群免疫力有一定免疫力具有種屬屏障人群普遍易感R0 #(reproductive number)1.1-1.2 # 1.4-1.6*病死率0.1%60%0.4% *#ECDC.May 12, *SCIENCE.May 11,Published on line.本次流感與其它類型流感比較季節性流感人感染禽流感本次流感病原

9、復制速度快于季節性流感病毒美國和日本研究者通過動物試驗表明，H1N1毒力之強可能超出我們的預期。其復制速度顯著快于普通的季節性流感病毒。病毒可侵占肺組織深部細胞，引起肺損傷和患者死亡，而季節性流感病毒一般只侵犯上呼吸道細胞。 Nature,July ,13,2009,on line.復制速度快于季節性流感病毒美國和日本研究者通過動物試驗表明，妊娠婦女感染甲流后并發癥危險高 美國學者的一項研究顯示，妊娠女性感染甲型H1N1流感（甲流）病毒后更易出現并發癥建議對感染甲型H1N1流感病毒的妊娠婦女提供抗流感病毒藥物治療Lancet,2009,374(9688):451.妊娠婦女感染甲流后并發癥危險高

10、 美國學者的一項研究顯示，妊娠基于642例美國確診病例的臨床分析：時間:2009.4.15-5.5范圍:美國 41個州年齡:3個月-81歲; 60%年齡小于18歲18%去過墨西哥; 16%學校聚集發病主要癥狀：發熱94%,咳嗽92%,咽痛66%,腹瀉25%,嘔吐25%住院治療率9%并發癥:11例肺炎,8例收入ICU,4例呼吸衰竭,2例死亡 有無種群差異尚無資料NEJM May 7,2009 on line.基于642例美國確診病例的臨床分析：時間:2009.4.15國內1054例新型A/H1N1流感病例人口學特征男性 : 572例 (54.3%)年齡 ：(2313) 歲,最小6個月齡,最大75

11、歲潛伏期 ： 平均為2.2天，最短1天，最長為7.3天.國內1054例新型A/H1N1流感病例人口學特征男性 : 5n 113 449 725 879 932 934 881 741 557 383 225 105 國內1054例患者發病期間體溫變化趨勢Days of illnessTemperature ().n 113 449 725國內1054例A/H1N1患者癥狀特點中國人外國人.國內1054例A/H1N1患者癥狀特點中國人外國人.國內1054例A/H1N1患者體征特點中國人外國人.國內1054例A/H1N1患者體征特點中國人外國人.1054例中國大陸甲型H1N1流感病例實驗室檢查白細

12、胞計數(109/L)白細胞減少(WBC10 109/L)，% 檢查結果 入院時檢測值淋巴細胞計數per/uL，%淋巴細胞數1500/uL(AduIt)，%淋巴細胞數3000/Ul(Children)，%5.272.39242/1021(23.7%)22/1021(2.15%)1684.83776.73(1004)139/289(48.10%)695/715(97.20%)血紅蛋白(g/L)血小板計數(109/L)136.1515.06(975)198.2355.76(1005).1054例中國大陸甲型H1N1流感病例實驗室檢查白細胞計數1054例中國大陸甲型H1N1流感病例實驗室檢查 實驗室檢

13、查 入院時檢測結果 CD4+ 614.11498.09(488) CD8+ 441.30298.16(489) CD4+/CD8+40u/L，% 69/878(7.86%) AST40u/L，% 73/842(8.67%) CK200U/L，% 40/347(11.53%) LDH(U/L) 193.2864.84(364) K(mmol/L) 3.810.42(876) * Hypokelamia(3天；劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛； 呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺； 神志改變：反應遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等； 嚴重嘔吐、腹瀉，出現脫水表現； 影像學檢查有肺炎征象； 肌酸激酶（CK）、肌酸激

14、酶同工酶（CK-MB）等心肌酶水平迅速增高； 原有基礎疾病明顯加重。 .甲型H1N1流感重癥出現以下情況之一者為： .甲型H1N1流感危重病例出現以下情況之一者為： 呼吸衰竭； 感染中毒性休克； 多臟器功能不全； 出現其他需進行監護治療的嚴重臨床情況。 .甲型H1N1流感危重病例出現以下情況之一者為： .妊娠期婦女； 伴有以下疾病或狀況者肥胖者年齡5歲的兒童年齡65歲的老年人較易成為重癥病例的高危人群.較易成為重癥病例的高危人群.重癥病例病情在1周內（多位35天）加重，多為原發性病毒性肺炎，超過1周者多為合并細菌性肺炎。重癥病例咽拭核酸陽性時間可能延長。重癥肺炎進展期適時應用糖皮質激素似有一定

15、療效。危重癥病例救治中及時的ICU支持十分重要?？珊喜⒅匕Y心肌炎導致死亡。.重癥病例病情在1周內（多位35天）加重，多為原發性病毒性肺重癥患者的臨床表現呈多樣性國內重癥病例特點需進一步總結提示對A/H1N1流感監測的調整 可發生肺炎等并發癥。少數病例病情進展迅速，出現呼吸衰竭、多臟器功能不全或衰竭。 可誘發原有基礎疾病的加重，呈現相應的臨床表現。 病情嚴重者可以導致死亡。.重癥患者的臨床表現呈多樣性國內重癥病例特點需進一步總結 甲型H1N1流感的鑒別診斷甲型H1N1流感應注意與 上感、禽流感、 SARS、肺炎、傳染性單核細胞增多癥、巨細胞病毒感染、軍團菌肺炎、衣原體、支原體肺炎等鑒別。.甲型H

16、1N1流感的鑒別診斷甲型H1N1流感應注意與.其它病毒性肺炎兒童常見RSV副流感病毒甲型流感病毒少見腺病毒乙型流感病毒柯薩奇病毒艾柯病毒麻疹病毒漢坦病毒成人常見甲、乙型流感病毒腺病毒少見鼻病毒艾柯病毒柯薩奇病毒EB病毒RSV麻疹病毒漢坦病毒.其它病毒性肺炎兒童成人.治療 一般治療 休息，多飲水，密切觀察病情變化；對高熱病例可給予退熱治療。 .治療 一般治療 .一般治療休息，多飲水，密切觀察病情變化；對高熱病例可給予退熱治療。.一般治療休息，多飲水，密切觀察病情變化；.抗病毒治療 對神經氨酸酶抑制劑奧司他韋、扎那米韋敏感對金剛烷胺和金剛乙胺耐藥 .抗病毒治療 對神經氨酸酶抑制劑奧司他韋、扎那米韋

17、敏感.抗病毒治療對于發病時即病情嚴重、發病后病情呈動態惡化的病例，感染甲型H1N1流感的高危人群應及時給予神經氨酸酶抑制劑進行抗病毒治療。 孕婦在出現流感樣癥狀之后，宜盡早給予神經氨酸酶抑制劑治療。對于臨床癥狀較輕且無合并癥、病情趨于自限的甲型H1N1流感病例，無需積極應用神經氨酸酶抑制劑。 .抗病毒治療對于發病時即病情嚴重、發病后病情呈動態惡化的病例，其他治療如出現低氧血癥或呼吸衰竭，應及時給予相應的治療措施，包括氧療或機械通氣等。 合并休克時給予相應抗休克治療。 出現其他臟器功能損害時，給予相應支持治療。 合并細菌和/或真菌感染時，給予相應抗菌和/或抗真菌藥物治療。 對于重癥和危重病例，也

18、可以考慮使用甲型H1N1流感近期康復者恢復期血漿或疫苗接種者免疫血漿進行治療。 .其他治療如出現低氧血癥或呼吸衰竭，應及時給予相應的治療措施，中醫辨證治療 疏風清熱類中成藥如疏風解毒膠囊、香菊膠囊、銀翹解毒類、桑菊感冒類、雙黃連類口服制劑；藿香正氣、葛根芩連類制劑等。清肺解毒類中成藥如連花清瘟膠囊、銀黃類制劑、蓮花清熱類制劑等。 .中醫辨證治療 疏風清熱類中成藥如疏風解毒膠囊、香菊膠囊、銀翹住院原則與出院標準 根據患者病情及當地醫療資源狀況，按照重癥優先的原則安排住院治療。 體溫正常3天，其他流感樣癥狀基本消失，臨床情況穩定，可以出院。 因基礎疾病或合并癥較重，需較長時間住院治療的甲型H1N1流感病例，在咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸檢測轉為陰性后，可從隔離病房轉