1、時間年 月曰第1天）年 月曰 -（第 2 天）住院第314天主要診療工作詢問病史及體格檢查中醫(yī)四診信息采集進行中醫(yī)證候判斷疾病相關(guān)主癥及分級（10級）主癥1.分級主癥2.分級KPS評分書寫并完成自診病歷開具常規(guī)檢查、化驗單開具中醫(yī)綜合治療初步方案住院醫(yī)師完成住院 病歷書寫上級醫(yī)師查房補充、 修改并完善中醫(yī)藥 綜合治療方案根據(jù)輔助檢查結(jié)果， 確定治療方案及日 期與患者或家屬溝通， 交代病情及注意事 項完成病程和查房記 錄科主任查房修訂治療目標(biāo) 和中醫(yī)綜合治療方案每47天一次中醫(yī)四診信 息采集進行中醫(yī)證候判斷每周一次近期療效評價調(diào)整中藥處方12次觀察疾病相關(guān)主癥及分級并及時采取相應(yīng)治療措施1.,2

2、.,完成病程和查房記錄向患者、家屬溝通科查房制 定的方案并簽署知情冋意重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑腫瘤科常規(guī)護理分級護理飲食類型中醫(yī)綜合治療（辯證湯藥、靜點和口服 抗腫瘤制劑、中醫(yī)非藥物治療方法）臨時醫(yī)囑入院檢查：長期醫(yī)囑腫瘤科常規(guī)護理分級護理飲食類型 中醫(yī)綜合治療（多選）辨證論治湯藥辨證中成藥口服中藥注射劑中藥外敷長期醫(yī)囑腫瘤科常規(guī)護理分級護理飲食類型 中醫(yī)綜合治療（多選）辨證論治湯藥辨證中成藥口服中藥注射劑 中藥外敷血常規(guī)、尿常規(guī)+鏡檢、便常規(guī)+0B肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂腫瘤標(biāo)志物B超：雙鎖骨上淋巴結(jié)、腹腔臟器及腹 膜后淋巴結(jié)、盆腔臟器和淋巴結(jié)心電圖、超聲心動胸腹盆部影像學(xué)檢查（近一月

3、沒有做者）腸鏡及病理學(xué)檢查（既往沒有做者）免疫功能：TB淋淋巴細(xì)胞亞群其他檢查針灸中藥灌腸中藥泡洗中醫(yī)食療中醫(yī)音療其他針灸中藥灌腸中藥泡洗中醫(yī)食療中醫(yī)音療其他臨時醫(yī)囑 血常規(guī)肝腎功能對癥處理主要 護理 工作入院介紹指導(dǎo)患者進行相關(guān)輔助檢查 按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護理措施觀察患者病情變化指導(dǎo)陪護工作定時巡視病房觀察患者病情變化指導(dǎo)陪護工作定時巡視病房病情 變異 記錄 無有，原因：1.2.無有，原因：1.2. 無有，原因：1.2.責(zé)任 護士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第1520天住院第21天中醫(yī)四診信息采集 住院醫(yī)師元成出院記錄、病案首頁等主進行中醫(yī)證候判斷向患者交代出院后的注意事項，如復(fù)查時間、調(diào)整中藥處

4、方12次門診隨診時間、下一周期治療時間，寫入出要診注意觀察疾病相關(guān)主癥及分級并及時采取相應(yīng)的院小結(jié)中治療措施1.2.診斷證明療出院小結(jié) KPS評分工作療效：中、西預(yù)后與出院評估 上級醫(yī)師查房，根據(jù)復(fù)查（血常規(guī)、肝腎功能、等）結(jié)果，確定患者是否可以出院長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑腫瘤科常規(guī)護理停用長期醫(yī)囑重分級護理臨時醫(yī)囑占八、飲食類型出院帶藥（辨證論治湯藥、中成藥、西醫(yī)基醫(yī)中醫(yī)綜合治療（多選）礎(chǔ)治療西藥）囑辨證論治湯藥辨證中成藥口服中藥注射劑門診隨訪中藥外敷針灸中藥灌腸中藥泡洗食療音療其他臨時醫(yī)囑血常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)主要護理工作觀察患者病情變化指導(dǎo)陪護工作定時巡視病房協(xié)助患者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)，指導(dǎo)出院帶藥的煎法服法病情變異記錄 無有，原因：1.2. 無有，原因：1.2.責(zé)任護士簽名醫(yī)師簽名Karnofsky ( KPS 評分標(biāo)準(zhǔn)評分體力狀況100正常，無癥狀及體征90能進行正常活動，有輕微癥狀及體征80勉強可進行正常活動，有一些癥狀或體征70生活可自理，但不能維持正常生活或工作60生活能大部分自理，但偶爾需要別人幫助50常需人照料40生活不能自理，需要特別照顧和幫助30生活嚴(yán)重不能自理20病重，需要住院和積極的支持治療10垂危，臨近死亡0死亡ECO