1、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審交流泗陽(yáng)縣中醫(yī)院劉建國(guó)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審基本知識(shí)評(píng)審的原則、方針、主題 原則： 中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審堅(jiān)持政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、公平公正的原則方針：和以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵的方針，主題：圍繞中醫(yī)特色、中醫(yī)療效、質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理，體現(xiàn)以病人為中心的理念。 通過(guò)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、中醫(yī)特色突出、中醫(yī)療效顯著、服務(wù)功能完善的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)體系，對(duì)中醫(yī)醫(yī)院實(shí)行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的分級(jí)管理。中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審包括周期性評(píng)審和不定期重點(diǎn)檢查。周期性評(píng)審是指中醫(yī)藥管理部門在評(píng)審期滿時(shí)對(duì)中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行的綜合評(píng)審。中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審周期為四年。中醫(yī)醫(yī)院在等級(jí)證書有效期滿前3個(gè)月可

2、以向有評(píng)審權(quán)的中醫(yī)藥管理部門提出評(píng)審申請(qǐng)， 不定期重點(diǎn)檢查是指中醫(yī)藥管理部門在評(píng)審周期內(nèi)適時(shí)對(duì)中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。等級(jí)證書的有效期與評(píng)審周期相同4年。等級(jí)證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級(jí)證書。四年內(nèi)如果達(dá)不到三級(jí)，我們還要面臨復(fù)核評(píng)審。因此等級(jí)醫(yī)院的創(chuàng)建是一項(xiàng)長(zhǎng)期的工作。千萬(wàn)不能放松。所有的資料要完善，并持續(xù)改進(jìn)。 特 點(diǎn)通過(guò)評(píng)審工作促進(jìn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“三個(gè)轉(zhuǎn)變” 發(fā)展方式上 ：由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型。（不是按醫(yī)院床位數(shù)確定，不是按開(kāi)設(shè)多少個(gè)科確定的但是必須開(kāi)設(shè)的科一定要有） 管理模式上 ：從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理。（強(qiáng)調(diào)規(guī)范，流

3、程，路徑）投資方向上 ：醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配，提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。（看醫(yī)護(hù)人員的收入提高了沒(méi)有） 評(píng)審方式的轉(zhuǎn)變1.單一的專家組團(tuán)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審，轉(zhuǎn)變?yōu)槎嗤緩皆u(píng)價(jià)、院內(nèi)外綜合評(píng)價(jià)，將結(jié)構(gòu)、過(guò)程、結(jié)果質(zhì)量組合評(píng)價(jià)；2.原來(lái)按分科室、分專業(yè)的評(píng)審方式，轉(zhuǎn)變?yōu)閺尼t(yī)院整體系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)審，以病例追蹤方法，通過(guò)一個(gè)病人的服務(wù)全過(guò)程，將所涉及的各專業(yè)和科室貫穿在一起進(jìn)行整體評(píng)價(jià)；評(píng)審方法-“追蹤檢查法”現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審的方式是通過(guò)一個(gè)事例、一個(gè)病人的服務(wù)全過(guò)程，將所涉及各專業(yè)和科室的標(biāo)準(zhǔn)條款貫穿在一起。用“病人為中心”的服務(wù)理念，從“病人”實(shí)際感受診療服務(wù) 的經(jīng)歷，了解與評(píng)價(jià)醫(yī)院整體的服務(wù)品質(zhì)。通過(guò)追

4、蹤個(gè)別病人在醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)整體的連貫性。評(píng)價(jià)病人在接受診療的服務(wù)過(guò)程品質(zhì)、環(huán)境設(shè)施，注重病人的安全、權(quán)益及隱私的保護(hù)、醫(yī)院感染控制。評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)的遵從程度：即評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力。評(píng)審方式的轉(zhuǎn)變3.原來(lái)注重檢查文字材料，注重管理制度文件、各種記錄、儀器設(shè)備、人員編制，轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)地檢查制度與流程的執(zhí)行力的評(píng)價(jià)，注重醫(yī)院管理內(nèi)涵的評(píng)價(jià)；4.原來(lái)對(duì)結(jié)果采用的千分制，轉(zhuǎn)變?yōu)檫\(yùn)用質(zhì)量管理PDCA（P即plan，D即do，C即check，A即action）的原理，為每條標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行力分為“A檔、優(yōu)秀”、“B檔、良好”、“C檔、合格”

5、：“D檔、不合格”四檔，保持了標(biāo)準(zhǔn)條款之間的公平性。 PDCA循環(huán)又叫戴明環(huán)，是美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明博士提出的，它是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的標(biāo)準(zhǔn)和工具-PDCAPDCA如何做P（Plan）計(jì)劃。包括方針和目標(biāo)的確定以及活動(dòng)計(jì)劃的制定步驟：1、分析現(xiàn)狀，找出問(wèn)題。 2、分析各種影響因素或原因。 3、找出主要影響因素。 4、針對(duì)主要原因，制定措施計(jì)劃。 回答5W 1H 為什么制定該措施（Why）達(dá)到什么目標(biāo)（What）在何處執(zhí)行（Where）有誰(shuí)負(fù)責(zé)（Who）什么時(shí)間完成（When）1H 如何完成(how)D（DO）執(zhí)行。執(zhí)行就是具體運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃中的內(nèi)容 A（Action）

6、行動(dòng)（或處理）。對(duì)總結(jié)檢查的結(jié)果進(jìn)行處理，成功的經(jīng)驗(yàn)加以肯定，并予以標(biāo)準(zhǔn)化，便于以后工作時(shí)遵循；對(duì)于失敗的教訓(xùn)也要總結(jié)，以免重現(xiàn)。對(duì)于沒(méi)有解決的問(wèn)題，應(yīng)提給下一個(gè)PDCA循環(huán)中去解決。凡事都應(yīng)有制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、檢查、反饋、整改、落實(shí)、成效體現(xiàn)PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)、螺旋上升以患者為中心，制定評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 達(dá)標(biāo)率90% 完全達(dá)到 有持續(xù)改進(jìn)且成效良好 做到PDCA 達(dá)標(biāo)率80% 一般水平以上 有監(jiān)管有結(jié)果 做到PDC 達(dá)標(biāo)率60% 一般水平 有機(jī)制且能有效執(zhí)行 僅做到PD 達(dá)標(biāo)率60%一般水平以下,僅有制度或規(guī)章或流程,未執(zhí)行僅P或全無(wú)A 優(yōu)秀B 良好C 合格D 不合格標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果 目前

7、，中醫(yī)院的評(píng)審用的是分值， 評(píng)審結(jié)果判定原則 判定原則是要達(dá)到“-良好”檔者，必須先符合“-合格”檔的要求，要到“-優(yōu)秀”，必須先符合“-良好”檔的要求。 綜合醫(yī)院評(píng)審結(jié)果 舉例下一個(gè)PDCA如何制定借鑒二級(jí)醫(yī)院評(píng)審的模式，結(jié)合三級(jí)中醫(yī)院評(píng)審的細(xì)則，形成全面科學(xué)的管理運(yùn)作機(jī)制，從而達(dá)到三級(jí)中醫(yī)院水平。PDCA不僅適用于日常工作，而且對(duì)我們個(gè)人的學(xué)習(xí)生活，都有幫助。三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）三級(jí)中醫(yī)院評(píng)審細(xì)則有哪些？今后中醫(yī)院的評(píng)審的方法會(huì)不會(huì)改成和綜合性醫(yī)院一樣的評(píng)審方法？三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）1、第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能 第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施 第二章 隊(duì)伍

8、建設(shè) 第三章 臨床科室建設(shè) 第四章 重點(diǎn)專科建設(shè) 第五章 中藥藥事管理 第六章 中醫(yī)護(hù)理 第七章 文化建設(shè) 第八章 “治未病”服務(wù)三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）2、第二部分 綜合服務(wù)功能(圍繞第一部分內(nèi)容，制定如何為第一部分服務(wù)) 第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù) 第二章 患者安全 第三章 醫(yī)療質(zhì)量 第四章 藥事管理 第五章 護(hù)理質(zhì)量管理 第六章 醫(yī)院管理和二級(jí)中醫(yī)院評(píng)比章節(jié)一樣多，但內(nèi)容很多。 核心條款二級(jí)和三級(jí)中醫(yī)院核心指標(biāo)比較三級(jí) 第一部分18條第二部分24條總計(jì)42條二級(jí) 第一部分11條第二部分7條總計(jì)18條二級(jí)中醫(yī)院核心指標(biāo)115中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)核心指標(biāo)一：科室綜合考核目標(biāo)

9、中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標(biāo)。核心指標(biāo)二：中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例60%；或中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例未達(dá)到60%，但符合以下要求：比例1-比例25%；比例1計(jì)算方法：（中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師+當(dāng)年新招聘未取得中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的中醫(yī)（含中西醫(yī)結(jié)合、民族醫(yī)）專業(yè)技術(shù)人員數(shù)）/（醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)+未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專業(yè)技術(shù)人員數(shù)）*100%比例2計(jì)算方法：上年度中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)/醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)*100%核心指標(biāo)三：醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風(fēng)濕免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級(jí)分科

10、應(yīng)命名為外一、外二、外二，不得出現(xiàn)其他命名。核心指標(biāo)四：在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，科室制定至少2個(gè)以上常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際和特色，診療方案基本要素齊全。所抽查的2個(gè)臨床科室的4個(gè)病種中,符合要求的中醫(yī)診療方案數(shù)3個(gè)。核心指標(biāo)五：非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次數(shù)占門診總?cè)舜螖?shù)的比例10%。二級(jí)中醫(yī)院核心指標(biāo)1611核心指標(biāo)六：中藥處方（飲片、中成藥、院內(nèi)制劑）處方數(shù)占門診總處方數(shù)的平均比例60%。中藥飲片處方數(shù)占門診總處方數(shù)的比例30%；或比例10%，但較上年度增長(zhǎng)超過(guò)7個(gè)百分點(diǎn)；或10%比例20%，但較上年度增長(zhǎng)超過(guò)了5個(gè)百分點(diǎn)；或20%比例30%，

11、但較上年度增長(zhǎng)了3個(gè)百分點(diǎn)。核心指標(biāo)七：在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，科室制定本專科優(yōu)勢(shì)病種和常見(jiàn)病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運(yùn)用，診療方案基本要素齊全。所抽查的1個(gè)重點(diǎn)專科2個(gè)病種中醫(yī)診療方案均應(yīng)符合要求。核心指標(biāo)八：重點(diǎn)專科診療方案在臨床中得到應(yīng)用。所抽查的1個(gè)重點(diǎn)專科的3份運(yùn)行病歷中，執(zhí)行中醫(yī)診療方案的病歷數(shù)2份。核心指標(biāo)九：建立中藥飲片采購(gòu)制度，采購(gòu)程序符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對(duì)其定期評(píng)估。核心指標(biāo)十：科室開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目數(shù)符合要求，所抽查的2個(gè)科室中，每個(gè)科室開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)數(shù)2項(xiàng)。核心指標(biāo)十一：門診走廊、候診區(qū)和住院部走

12、廊宣傳中醫(yī)藥知識(shí)，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合。中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)。評(píng)審該項(xiàng)指標(biāo)得分17分。二級(jí)中醫(yī)院核心指標(biāo)217（二）綜合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)核心指標(biāo)一：醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院床位數(shù)、科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。核心指標(biāo)二：在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。核心指標(biāo)三：建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。核心指標(biāo)四：藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培

13、訓(xùn)及考核。核心指標(biāo)五：醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案，有推進(jìn)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。核心指標(biāo)六：由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù) 核心指標(biāo)七：急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備始終保持在待用狀態(tài)三級(jí)中醫(yī)院核心指標(biāo)117（一）中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心標(biāo)準(zhǔn)核心標(biāo)準(zhǔn)一：科室綜合考核目標(biāo)中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標(biāo)。核心標(biāo)準(zhǔn)二：將對(duì)口支援縣中醫(yī)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的中醫(yī)藥工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，并有相關(guān)鼓勵(lì)措施。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例60%；或中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例未達(dá)到60%，但

14、比上年度增長(zhǎng)超過(guò)了5.0個(gè)百分點(diǎn)。未達(dá)到60%，本年度臨床科室（麻醉科、口腔科除外）不得招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。核心標(biāo)準(zhǔn)三：開(kāi)展以中醫(yī)藥知識(shí)與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。核心標(biāo)準(zhǔn)四：開(kāi)展非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識(shí)與技能培訓(xùn)并考核。核心標(biāo)準(zhǔn)五：醫(yī)院和臨床科室命名符合國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院與臨床科室名稱的通知的有關(guān)規(guī)定，不得有神經(jīng)內(nèi)科、消化科、風(fēng)濕免疫科、泌尿科等名稱。外科二級(jí)分科應(yīng)命名為外一、外二、外三，不得出現(xiàn)其他命名。核心標(biāo)準(zhǔn)六：非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次數(shù)占門診總?cè)舜螖?shù)的比例10%。核心標(biāo)準(zhǔn)七：中藥處方（飲片、中成藥、院內(nèi)制劑）處方數(shù)占門診總處方數(shù)的平均比例應(yīng)超過(guò)60%。中

15、藥飲片處方數(shù)占門診總處方數(shù)的比例超過(guò)30%；或比例在10%以下，但較上年度增長(zhǎng)超過(guò)了7個(gè)百分點(diǎn)；或比例在10%-20%，但較上年度增長(zhǎng)超過(guò)了5個(gè)百分點(diǎn)；或比例在20%-30%，但較上年度增長(zhǎng)了3個(gè)百分點(diǎn)。中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例50%，或未達(dá)到50%，但比上年度增長(zhǎng)超過(guò)了3.0個(gè)百分點(diǎn)。三級(jí)中醫(yī)院核心指標(biāo)1818核心標(biāo)準(zhǔn)八：臨床科室制定至少3個(gè)以上完善的常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案，診療方案應(yīng)在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上體現(xiàn)本科臨床實(shí)際和特色。所抽查的2個(gè)臨床科室的6個(gè)病種中,符合要求的完善的中醫(yī)診療方案數(shù)量4個(gè)。核心標(biāo)準(zhǔn)九：每個(gè)臨床科室實(shí)施至少1個(gè)常見(jiàn)病中醫(yī)臨床路徑和診療

16、方案。核心標(biāo)準(zhǔn)十：重點(diǎn)專科研究制定本專科重點(diǎn)病種和常見(jiàn)病種（至少3個(gè)以上）的中醫(yī)診療方案，診療方案應(yīng)在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上體現(xiàn)本科臨床實(shí)際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運(yùn)用。所抽查的2個(gè)重點(diǎn)專科6個(gè)病種中，符合要求的完善的中醫(yī)診療方案數(shù)量4個(gè)。核心標(biāo)準(zhǔn)十一：重點(diǎn)專科診療方案在臨床中得到應(yīng)用。所抽查的2個(gè)重點(diǎn)專科的6份運(yùn)行病歷中，執(zhí)行中醫(yī)診療方案的病歷數(shù)4份。核心標(biāo)準(zhǔn)十二：每個(gè)重點(diǎn)專科實(shí)施至少1個(gè)常見(jiàn)病中醫(yī)臨床路徑和診療方案。核心標(biāo)準(zhǔn)十三：按要求積極使用小包裝中藥飲片，醫(yī)院小包裝中藥飲片數(shù)300種，且在臨床應(yīng)用。核心標(biāo)準(zhǔn)十四：科室開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目數(shù)符合要求，所抽查的3個(gè)科室開(kāi)展中

17、醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)數(shù)6項(xiàng)。核心標(biāo)準(zhǔn)十五：門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識(shí)，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合。核心標(biāo)準(zhǔn)十六：中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)。核心標(biāo)準(zhǔn)十七：具有提供中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的平臺(tái)，健康狀態(tài)辨識(shí)及其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估區(qū)域、健康咨詢與指導(dǎo)區(qū)域、健康干預(yù)區(qū)域、輔助區(qū)域等區(qū)域定位明確。核心標(biāo)準(zhǔn)十八：人員配備滿足“治未病”服務(wù)功能的需要，專職醫(yī)護(hù)人員不少于6人，中醫(yī)類別人員不低于70%，其中應(yīng)當(dāng)有一名具備副主任以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。三級(jí)中醫(yī)院核心指標(biāo)217（二）綜合服務(wù)功能部分核心標(biāo)準(zhǔn)核心標(biāo)準(zhǔn)一：明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應(yīng)急指

18、揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。核心標(biāo)準(zhǔn)二：加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。核心標(biāo)準(zhǔn)三：建立相關(guān)制度，保障患者及其家屬對(duì)病情、診療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的知情同意權(quán)利和參保患者對(duì)醫(yī)療保障制度支付項(xiàng)目的知情同意權(quán)利。核心標(biāo)準(zhǔn)四：實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立專門部門，公布投訴地點(diǎn)及方式，加強(qiáng)投訴管理，及時(shí)處理患者投訴。核心標(biāo)準(zhǔn)五：在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。核心標(biāo)準(zhǔn)六：建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。核心標(biāo)準(zhǔn)七：嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與工作流程，接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人

19、員應(yīng)記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容和報(bào)告者的信息，復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄，醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值。三級(jí)中醫(yī)院核心指標(biāo)2814核心標(biāo)準(zhǔn)八：建立主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。核心標(biāo)準(zhǔn)九：對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效的評(píng)價(jià)。核心標(biāo)準(zhǔn)十：有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、反饋、整改和控制體系。核心標(biāo)準(zhǔn)十一：有麻醉復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。核心標(biāo)準(zhǔn)十二：重癥監(jiān)護(hù)患者入住

20、、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”。核心標(biāo)準(zhǔn)十三：開(kāi)展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。核心標(biāo)準(zhǔn)十四：按照醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。三級(jí)中醫(yī)院核心指標(biāo)21524核心標(biāo)準(zhǔn)十五：有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。核心標(biāo)準(zhǔn)十六：采用國(guó)際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫(kù)管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。核心標(biāo)準(zhǔn)十七：有藥品不良反應(yīng)

21、報(bào)告管理的制度與程序，按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)和不良事件。建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。有突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案、本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄，有針對(duì)重大突發(fā)事件大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案。核心標(biāo)準(zhǔn)十八：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。核心標(biāo)準(zhǔn)十九：臨床護(hù)士護(hù)理患者實(shí)行責(zé)任制，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。核心標(biāo)準(zhǔn)二十：在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開(kāi)展診療活動(dòng)。核心標(biāo)準(zhǔn)二十一：由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。 核心標(biāo)準(zhǔn)二十二：有規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，實(shí)行

22、重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度。核心標(biāo)準(zhǔn)二十三：建立醫(yī)院保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，對(duì)用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。核心標(biāo)準(zhǔn)二十四：醫(yī)院對(duì)重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)須經(jīng)集體討論、集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督。條款檢查要點(diǎn)關(guān)注：制度（職責(zé)、流程）建立。實(shí)施過(guò)程實(shí)施過(guò)程管理實(shí)施過(guò)程管理效果實(shí)施過(guò)程效果可持續(xù)性效果穩(wěn)定在6個(gè)月以上（要有數(shù)據(jù)證明有成效，以日常檢查結(jié)果和督查結(jié)果）。評(píng)審醫(yī)護(hù)等人科室醫(yī)院三個(gè)層面 -如何做？等級(jí)醫(yī)院評(píng)審三個(gè)層面高度重視、全面動(dòng)員 制定并下發(fā)泗陽(yáng)縣中醫(yī)院迎接醫(yī)院等級(jí)評(píng)

23、審工作實(shí)施方案 召開(kāi)“醫(yī)院等級(jí)評(píng)審全院動(dòng)員大會(huì)” 加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，成立院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組 成立了由專職人員組成的等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建辦公室醫(yī)院層面廣泛宣傳、培訓(xùn)到位 多途徑營(yíng)造濃厚氛圍，如網(wǎng)站、院刊、院內(nèi)宣傳展板、電子屏、宣傳橫幅，激發(fā)迎評(píng)積極性 統(tǒng)一編印醫(yī)院等級(jí)評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)等，全員學(xué)習(xí)并逐級(jí)考核 采取多種形式加大培訓(xùn)力度，“請(qǐng)進(jìn)來(lái)、走出去”與內(nèi)部培訓(xùn)相結(jié)合，全面培訓(xùn)與專項(xiàng)培訓(xùn)相結(jié)合，分批、分級(jí)進(jìn)行明確責(zé)任、人人參與 將各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)逐項(xiàng)分解，對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)、科室逐級(jí)明確責(zé)任，做到“每條指標(biāo)有人抓，每項(xiàng)條款有人管”。完善制度、夯實(shí)基礎(chǔ)制度匯編醫(yī)療制度重新修訂，新的制度匯編參考全國(guó)醫(yī)院工作制度與人員崗位

24、職責(zé)集體談話制度、圍手術(shù)期管理制度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度、手術(shù)安全核查制度、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度立足本職、全面梳理、充分討論、制定和修訂各類管理制度規(guī)范流程、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研 完善急救中心重大疾病救治的綠色通道- 急性心肌梗塞- 急性腦卒中- 心力衰竭- 創(chuàng)傷- 呼吸衰竭- 顱腦損傷 暢通急診病人優(yōu)先收住院流程 完善醫(yī)療突發(fā)公共緊急事件流程心臟驟停、上消化道大出血科室層面-主任、護(hù)士長(zhǎng)思想上高度重視協(xié)調(diào)指導(dǎo)主動(dòng)性積極性率先垂范以身作則臨床科主任、護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)質(zhì)量與安全管理各科室質(zhì)量與安全控制小組決策指導(dǎo)與監(jiān)管執(zhí)行質(zhì)控小組科室質(zhì)控小組科主任：組長(zhǎng)科護(hù)士長(zhǎng)專業(yè)

25、組組長(zhǎng)科室秘書其他人員科室質(zhì)控小組成員不得少于五人科室質(zhì)控小組結(jié)構(gòu)質(zhì)控小組工作流程(科室內(nèi)的PDCA)醫(yī)生層面-知曉、執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量危重病人搶救制度疑難病例討論查對(duì)制度16項(xiàng)核心制度首診負(fù)責(zé)病歷管理和書寫死亡病例討論三級(jí)查房會(huì)診制度 分級(jí)手術(shù)管理技術(shù)（新）準(zhǔn)入術(shù)前討論護(hù)理分級(jí)交接班值班輸血管理溝通（醫(yī)患）制度知情同意與告之首查疑（胰）危（尾）病死，護(hù)理輸血 教（交）會(huì)三分技術(shù)，術(shù)前知情溝通醫(yī)療安全 感染管理：消毒隔離、手衛(wèi)生、耐藥菌監(jiān)測(cè)等 用藥安全：抗菌藥物、毒麻精藥品等 傳染病防控：上報(bào)、隔離等 醫(yī)療糾紛：防范、處置等以“手”為主推力鼓勵(lì)患者參與 在門診、ICU探視通道、各病區(qū)等患者集中區(qū)域放

26、置快速手消毒劑 在病房衛(wèi)生間、門診等張貼宣傳畫可及的設(shè)施 全院范圍安裝干手紙 計(jì)算各科室洗手液、消毒液基本用量，費(fèi)用按基本用量從科室扣除 快速手消毒劑安裝各病區(qū)多部門質(zhì)控 將手衛(wèi)生作為感染質(zhì)控的專項(xiàng)內(nèi)容 手衛(wèi)生也是護(hù)理質(zhì)控的常規(guī)內(nèi)容 做手衛(wèi)生的專項(xiàng)反饋 培訓(xùn)宣傳 感控科：全員培訓(xùn)、入科培訓(xùn)、一對(duì)一培訓(xùn) 科室：逐一培訓(xùn)考核 手衛(wèi)生宣傳片、宣傳畫、口袋卡片、各類資料 醫(yī)療安全-從手做起、推動(dòng)感控 評(píng)審資料的建立評(píng)審資料文檔的要求（一）全院統(tǒng)一檔案盒，制作統(tǒng)一的檔案盒標(biāo)簽。顏色，大小，樣式要統(tǒng)一（二）資料目錄清晰、層次清楚、內(nèi)容翔實(shí)。附帶能說(shuō)明的具體資料，使檢查人員查看資料一目了然，非常清晰。（三）

27、科學(xué)的分類、合理的組卷、簡(jiǎn)明的標(biāo)題、整齊又美觀，從而保證了資料的完整性和系統(tǒng)性。四條具體關(guān)鍵性要求： 1、對(duì)所有紙質(zhì)材料統(tǒng)一使用A4紙，不同規(guī)格紙張用A4紙表村 2、提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰，并表明原件出處 3、提供照片和光盤等存儲(chǔ)介質(zhì)的，一律要求附紙質(zhì)材料，并有簡(jiǎn)潔的文字說(shuō)明 4、材料編號(hào)要全院統(tǒng)一 5、講課的文稿要精練，特別是PPT課件（文字要少，精，不要一整篇內(nèi)容象麻子一樣）。 所有的記錄要明確，標(biāo)明時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、主要人員的講話。 二個(gè)基本標(biāo)準(zhǔn)： 科室目錄要求盡量系統(tǒng) 、完整、統(tǒng)一 醫(yī)院評(píng)審目錄要求分類更細(xì)化，條目更清晰 盒脊背打印對(duì)應(yīng)指標(biāo)的標(biāo)題和醫(yī)院院徽標(biāo)記 盒內(nèi)有材料

28、目錄，并按目錄與內(nèi)容要求逐項(xiàng)存。 所有文件的字體要求規(guī)范，題目什么體，字號(hào)多大；正文是什么體，幾號(hào)字，行距和字距是多少，是否在正反面。要做到這些，醫(yī)院必須下文 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審資料的建立格式要求一律要求準(zhǔn)備原件的五項(xiàng)內(nèi)容： 1、科研成果（論文） 2、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)報(bào)表 3、病歷（死亡、危重、超過(guò)30天、醫(yī)療糾紛、大額病歷） 4、院務(wù)會(huì)議記錄 5、總值班記錄 （所有值班記錄都要查）等級(jí)醫(yī)院評(píng)審文件盒 - 建議醫(yī)院統(tǒng)一文件盒1：規(guī)章制度1-1文件匯編 1-2科室管理有關(guān)制度、新增添的制度和規(guī)定文件盒2：人力資源科室人員一覽表、資格證書、執(zhí)業(yè)證書、職稱證書文件盒3：應(yīng)急管理3-1應(yīng)急預(yù)案、搶救流程3-2危急值

29、管理（包括文件及登記）文件盒4：綜合資料本科室人員情況、質(zhì)控小組組成及質(zhì)控小組職責(zé)、年度計(jì)劃、質(zhì)控會(huì)議、運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查登記表、每月醫(yī)療質(zhì)量檢查存在問(wèn)題反饋及醫(yī)療缺陷記錄（摘自醫(yī)療專刊）、工作質(zhì)量統(tǒng)計(jì)指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)指標(biāo)、外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)、開(kāi)會(huì)登記表、進(jìn)修人員登記表、研究生培養(yǎng)登記表、教學(xué)情況登記表 、科研項(xiàng)目登記表文件盒5：科室醫(yī)療工作（學(xué)習(xí)與培訓(xùn)）5-1 三基學(xué)習(xí)制度、計(jì)劃、三基學(xué)習(xí)、三基考試、總結(jié)5-2 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)資料，按時(shí)間組卷5-3 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（人員、內(nèi)容、出科理論及操作考核）5-4 疑難病例討論及全院會(huì)診5-5 死亡病例討論5-6 重大、高風(fēng)險(xiǎn)、新開(kāi)展手術(shù)的術(shù)前討論文件盒6：

30、科室醫(yī)療工作（單病種與臨床路徑管理）6-1 單病種登記6-2 臨床路徑登記6-3 臨床路徑表單文件盒7：科室醫(yī)療安全負(fù)性事件管理7-1 醫(yī)療并發(fā)癥登記及上報(bào)表7-2 醫(yī)療安全（不良）事件登記及上報(bào)表7-3 術(shù)后非預(yù)期重返手術(shù)登記及上報(bào)表7-4 2周/1月再住院登記與上報(bào)7-5 24/48小時(shí)非預(yù)期重返重癥醫(yī)學(xué)科7-6 住院超過(guò)30天登記及上報(bào)表文件盒8：科教管理8-1科室?guī)Ы倘藛T名單、教學(xué)計(jì)劃及制度、教案及課件8-2科室小講課登記本8-3進(jìn)修、實(shí)習(xí)生、研究生學(xué)習(xí)記錄8-4科室人員發(fā)表的SCI論文及核心期刊論文登記及復(fù)印件、省部級(jí)及以上獲獎(jiǎng)證書復(fù)印件文件盒9：感染管理9-1 院感管理9-2 傳染

31、病管理10-1 科務(wù)公開(kāi)本10-2 醫(yī)院、上級(jí)部門下發(fā)的未歸類的文件10-3 好人好事、錦旗、表?yè)P(yáng)信等登記10-4 醫(yī)師、護(hù)士排班表10-5 醫(yī)師交接班登記本文件盒10：科室管理檢查的方法追蹤如何追蹤？追蹤路線圖重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理追蹤法環(huán)法料機(jī)物品、藥品、血液制度、流程、常規(guī)等資質(zhì)、能力、職責(zé)等按要求配備，患者病情掌握，相關(guān)制度、職責(zé)、流程等執(zhí)行情況儀器保養(yǎng)、維護(hù)及使用記錄、報(bào)警值設(shè)置、異常情況處理、應(yīng)急預(yù)案的落實(shí)情況物品保存、有效期、正確合理使用、終末處理布局合理、整潔、安靜、安全、隱私保護(hù)制度、流程、常規(guī)、預(yù)案的制定、修訂、培訓(xùn)、考核、質(zhì)控環(huán)境人患者接受服務(wù)的感受、病情評(píng)估是否全面、措施是否準(zhǔn)確

32、落實(shí)。接受服務(wù)的感覺(jué)，措施落實(shí)，腕帶，健康教育，隨訪，預(yù)約，手術(shù)體表標(biāo)識(shí)。護(hù)士?jī)x器設(shè)備環(huán)節(jié)測(cè)測(cè)制度，流程，規(guī)范，-培訓(xùn)，考核，質(zhì)控如何應(yīng)對(duì)追蹤1、寫自己做的（按自己實(shí)際情況做自己的計(jì)劃，做不到的不要寫），做自己計(jì)劃的事。2、查你所做的，改你做錯(cuò)的。3、關(guān)注最新的規(guī)范和指南，部門之間制定的制度不一致，要按國(guó)家的，要把國(guó)家規(guī)定的變成醫(yī)院的指南，不能把國(guó)家的作為自己醫(yī)院實(shí)施的細(xì)則。4、革命靠自覺(jué)，是最不可靠的。一定要有檢查5、順向：是否制定制度，制度制定后是否按要求執(zhí)行，執(zhí)行后是否有記錄，是否有人檢查。查的結(jié)果如何。有無(wú)分析、總結(jié)及整改措施。 反向：查記錄，誰(shuí)寫的，依據(jù)什么標(biāo)準(zhǔn)這樣做的，查看制度是否

33、是這樣制定的。6、一件事如果沒(méi)有記錄（圖片，文字，課件，試卷等），就等于沒(méi)做.7、所有制度、物品擺放、各科室的資料順序等等，全院要一致（如果跨過(guò)一道門檻用左腳，那么全院的第一個(gè)人都要用左腳，這就是標(biāo)準(zhǔn)）8、好多醫(yī)生犯同一個(gè)錯(cuò)誤，說(shuō)明系統(tǒng)有問(wèn)題。說(shuō)明上層出了問(wèn)題，制定的方案有問(wèn)題，或科室的管理有問(wèn)題。9、檢查時(shí)如果一個(gè)人出現(xiàn)問(wèn)題，檢查組會(huì)查其他人。所以檢查時(shí)不要回避，不要跑掉。10、從患者入手查發(fā)現(xiàn)醫(yī)生或護(hù)士不會(huì)查制度查培訓(xùn)查考試。因此，醫(yī)院要對(duì)應(yīng)知應(yīng)會(huì)的內(nèi)容要打印成冊(cè)，讓每個(gè)人掌握。系統(tǒng)追蹤1、門診急診住院手術(shù)治療療效2、門診急診住院手術(shù)治療療效 住院施 追問(wèn)報(bào)告科室有無(wú)相應(yīng)的記錄 查職能部門是否有相應(yīng)的規(guī)定 職能部門有無(wú)監(jiān)管記錄追蹤實(shí)例：按人、機(jī)、料、法、環(huán)、測(cè)一患者到急診：1、人：患者（現(xiàn)場(chǎng)），看核對(duì)交接，急救操作，報(bào)警值設(shè)置，規(guī)范聲音，腕帶，保護(hù)隱私。 人：醫(yī)護(hù)人員：人員資質(zhì)，分級(jí)：