1、瑞福德健康保險股份有限公司核保核賠專業技術職務管理辦法第一章 總則則第一條 目目的為了加快公公司核保保核賠的專專業化管管理進程程，完善善專業管管理制度度體系的的建設，提高員員工專業業水平，強化風險控制，促進公司業務的規范經營與穩健發展，特制定本制度。第二條 適適用對象象本制度適用用于專職職從事核核保、核核賠工作作的專業業技術人人員。第二章基基本原則則第三條 本本公司按按照專業業化發展展和專業業化管理理的原則則，建立立從核保保核賠助助理到首首席核保保核賠官官的梯度度專業技技術職務務體系，實行嚴格的專業技術任職資格制度，推行貼近市場的薪酬制度。第四條 公公司鼓勵勵核保人人、核賠賠人參加加國際國國內

2、核保保核賠資資格認證證考試，并并給予一一系列優優惠條件件，對參參加考試試的人員員實行考考試費用用報銷制制度，對對通過資資格考試試的人員員給予獎獎勵，并并進行薪薪酬調整整。第三章 核核保人、核核賠人專專業技術術職務體體系第五條核保人人、核賠賠人的級級別核保人、核核賠人分分別在專專業技術術職務上上分為助助理、初初級、中中級、高高級、首首席核保保核賠官官五個等等級，其其中初級級、中級級、高級級每個等等級各分分三個級級別，一一級至三三級依次次遞增：助理：核保保助理、核核賠助理理核保、核賠賠助理是是指未經經聘評，但但在本公公司健康康服務部部從事相相關核保保、核賠賠專職工工作的人人員，享享有對投投保件或或

3、理賠件件的審核核權，但但不具有有簽批權權。初級：核保保員一級級、核保保員二級級、核保保員三級級；核賠員一級級、核賠賠員二級級、核賠賠員三級級中級：核保保主任一一級、核核保主任任二級、核核保主任任三級；核賠主任一一級、核核賠主任任二級、核核賠主任任三級高級：核保保經理一一級、核核保經理理二級、核核保經理理三級；核賠經理一一級、核核賠經理理二級、核核賠經理理三級 首席席核保核核賠官：為本公公司在核核保、核核賠專業業技術系系列中最最高負責責人，代表公公司業務務管理委委員會在在承保、理理賠實務務上進行行技術管管理，并并在總公公司業務務管理委委員會授授權下，核簽相關業務。第六條核核保人、核核賠人的的設置

4、總公司健康康服務部部設首席席核保核核賠官、個個險核保保人、團團險核保保人、核核賠人。首席核保核賠官限設一名，為全公司個險核保人、團險核保人、核賠人的最高業務級別，指導各層級核保人、核賠人的業務。個險核保人負責個險與銀郵渠道保險業務的核保工作，團險核保人負責各分支機構超權限團險業務的核保工作。各二、三級級機構可可根據配配備標準準配置團團險核保保人、核核賠人，在授權權的權限限范圍進進行核保保、核賠賠工作，超超過其權權限的業業務，必必須按規規定上報報總公司司審批。三級以下機機構不配配備核保保人、核核賠人，其其核保件件、理賠件全部部由三級機構構核保人人、核賠賠人根據據授權的的權限范范圍進行行審核，超超

5、過三級級機構權權限的業業務，必必須按規規定上報報二級機機構審批批。第四章核核保人、核核賠人的的資格第七條核保人人的資格格條件核保人人資格分分初、中中、高三三級，各各須滿足足下列基基本條件件：1、初初級：本公公司正式式員工，本本科以上上學歷，有有兩年以以上保險險、醫務務、司法法及相關關工作經經驗，其其中專職職從事核核保工作作一年以上上，具有有一定電電腦業務務系統操操作基礎礎。掌握握保險業業務的基基礎理論論知識，核核保的專專業基礎礎知識及及相關學學科基礎礎知識。熟悉悉產品條條款及實實務處理理流程，能能正確執執行有關關核保方方面的方方針、政政策及制制度。2、中中級：本公公司業務務管理人人員，本本科以

6、上上學歷，有有五年以以上保險險、醫務務、司法法及相關關工作經經驗，其其中連續續從事初初級核保保工作三三年以上上，熟悉悉電腦業業務系統統操作，有有一定英英語基礎礎。較系系統地掌掌握保險險業務的的基礎理理論知識識，核保保專業知知識及相相關學科科的理論論知識。較全全面的掌掌握保險險業務的的條款，實實務處理理方法及及基本原原理，并并能正確確貫徹執執行核保保方面的的方針、政政策及制制度，具具有良好好的核保保技巧及及理念。3、高高級：本公公司高級級業務管管理人員員，大學學本科以以上學歷歷，有八八年以上上保險、醫醫務、司司法及相相關工作作經驗，其其中連續續從事中中級核保保工作五五年以上上，有較較好的英英語基

7、礎礎，能熟熟練操作作電腦業業務系統統。掌握握保險業業務的理理論知識識，核保保專業知知識及金金融、醫醫學、法法律等相相關學科科的理論論知識。具有較高高的政策策水平和和核保業務務管理工作作經驗，具具有較高高的核保保技巧及及理念。第八條核賠人人的資格格條件核賠人人資格分分初、中中、高三三級，各各須滿足足下列基基本條件件：1、初初級：本公公司正式式員工，本本科以上上學歷，有有兩年以以上保險險、醫務務、法律律等相關關工作經經驗，其其中專職職從事核核賠工作作一年以以上，具具有一定定電腦業業務系統統操作基基礎。掌握握保險基基礎理論論知識，人人身險理理賠及相相關學科科的基礎礎知識。熟悉悉產品條條款及實實務處理

8、理流程，能能正確執執行有關關核賠方方面的方方針、政政策及制制度。2、中中級：本公公司業務務管理人人員，本本科以上上學歷，有有五年以以上相關關工作經經驗，其其中連續續從事初初級核賠賠工作三三年以上上，熟悉悉電腦業業務系統統操作，有有一定英英語基礎礎。較系系統地掌掌握保險險基礎理理論知識識，人身身險理賠賠專業知知識及相相關學科科的理論論知識。較全全面的掌掌握保險險條款，實實務處理理方法及及基本原原理，并并能正確確貫徹執執行核賠賠方面的的方針、政政策及制制度，具具有良好好的理賠賠技巧及及理念。3、高高級：本公公司高級級業務管管理人員員，大學學本科以以上學歷歷，有八八年以上上相關工工作經驗驗，其中中連

9、續從從事中級級核賠工工作五年以上上，有較較好的英英語基礎礎，能熟熟練操作作電腦業業務系統統。掌握握保險理理論知識識，人身身險理賠賠專業知知識及金金融、醫醫學、法法律等相相關學科科的理論論知識。具有較高高的政策策水平和和人身險險理賠管管理經驗驗，具有有較高的的理賠技技巧及理理念。第九條 首首席核保保核賠官官的資格格條件1、本公司司高級業業務管理理人員，擔擔任總公公司健康康服務部部助理總總經理以以上職務務，大學學本科以以上學歷歷，有十十年以上上保險相相關工作作經驗，其其中連續續從事核核保核賠賠等風險險管控工工作八年年以上，有有較好的的英語基基礎，能能熟練操操作電腦腦業務系系統。2、全全面系統統地掌

10、握握保險理理論知識識，人身身險核保保、理賠賠專業知知識及金金融、醫醫學、法法律等相相關學科科的理論論知識。3、政策水水平高，具具有豐富富的人身身險核保保、理賠賠管理經經驗，具具有高超的核保、理賠技技巧及理理念，具具有豐富富的與再再保險公公司合作作經驗。第十條核保人人、核賠賠人資格格考試1、符符合上述述初、中中、高級級資格條條件者，可可報名參參加相應應級別的的資格考考試，考考試通過過后取得得該級別別的核保保人、核核賠人資資格。核保人人、核賠賠人資格格考試由由總公司司健康服服務部統統一組織織、命題題、監考考和評審審。資格考考試每年年舉行一一次，各各級別資資格考試試的日程程、內容容和方式式由總公公司

11、統一一安排與與策劃。符合考試條條件者，在在接到考考試通知知后，可可向所在在的分支支機構報報名并進進行資格格審查，二二級機構構審定通通過后報報總公司司健康服服務部批批準。2、首席核核保核賠賠官資格格認定不采采取考試試形式，由由公司行行政任命命。第十一條核保保人、核核賠人資資格確認認與保留留核保人人、核賠賠人通過過資格考考試后由由總公司司健康服服務部發發放資格格確認證證書。核核保人、核核賠人通通過資格格考試后后取得的的相應資資格有效效期限為為兩年，期期滿后如如仍在原原資格相相對應的的崗位從從事核保保、核賠賠工作且且任期考考核合格格的，可可繼續保保留原資資格。第五章核核保人、核核賠人的的聘任第十二條

12、核保保人、核核賠人聘聘任原則則、核核保人、核核賠人的的聘任的的前提條條件必須須取得相相應級別別的核保保人、核核賠人資資格，可可以低聘聘但不能能超過相相應資格格高聘。、 同一人人可同時時分別獲獲聘個險險核保人人與團險險核保人人，但若若被聘為為核賠人人者，在在聘期內內，不再再聘其為為核保人人。第十三條評聘聘程序初級核核保人、核核賠人的的聘任，由由當地機機構負責責推薦、二二級機構構考核評評議并報報總公司司健康服服務部批批準，由由總公司司總裁室室簽發聘任任證書。中級以以上核保保人、核核賠人的的聘任，由由各二級級機構推推薦，總總公司健健康服務務部考核核評議，由由總公司司總裁室室簽發聘聘任證書書。首席核保

13、核核賠官由由總公司司健康服服務部推推薦，由由總公司司總裁室室審定并并簽發聘聘任證書書。聘任工作每每年進行行一次，由由總公司司核保、核核賠專業業技術職職務評聘聘小組統統一組織織。第十四條聘期期及聘任任變更核保人人、核賠賠人的聘聘任期為為二年。聘任期期滿后，可可根據綜綜合考核核成績在在相應資資格級別別范圍內內晉升、續續聘或解解聘。在在聘期內內不稱職職者可中中途解聘聘。聘任變變更程序序與評聘聘程序相相同。第十五條核保保人、核核賠人調調動申報報在聘期期中，核核保人、核核賠人調調離核保保、核賠賠工作崗崗位的，須須由二級級機構人人事部門門向總公公司人力力資源部部和總公公司健康康服務部部報批。第六章核核保人

14、、核核賠人的的職責第十六條核保保人的職職責如下下：1、保保險業務務的條款款及有關關政策法法規解釋釋；2、對對保險業業務風險險進行選選擇和評評估；3、與與保險業業務承保保或契約約內容變變更（復復效、加加保、續續期等）有關關的各項項審核與與簽批；4、對對公司核核保政策策、規定定的貫徹徹宣傳和和普及；5、對對新契約約實務作作業規則則及核保保規定提提出合理理化建議議；6、核核保資料料、數據據的積累累、統計計與分析析；7、與與公司內內部相關關部門的的聯系與與溝通；8、對對下級核核保人員員進行指指導及培培訓；9、對對保險展展業人員員進行有有關風險險控制和和核保實實務方面面的指導導和培訓訓；10、有效效地防

15、范范及控制制風險。第十七條核賠賠人的職職責如下下：1、保保險業務務的條款款及有關關政策法法規解釋釋；2、保保險理賠賠案件的的審核與與簽批；3、理理賠糾紛紛的協調調與處理理；4、對對公司核核賠政策策、規定定的貫徹徹宣傳和和普及；5、對對理賠實實務作業業規則及及核賠規規定提出出合理化化建議；6、核核賠資料料、數據據的積累累、統計計與分析析；7、與與公司內內部相關關部門的的聯系與與溝通；8、對對下級核核賠人員員進行指指導及培培訓；9、對對保險展展業人員員進行有有關風險險控制和和核賠實實務方面面的指導導和培訓訓；10、理賠賠調查及及道德風風險的防防范。第七章核核保人、核核賠人的的管理第十八條核保保人、

16、核核賠人的的管理1、管管理原則則核保人人、核賠賠人管理理適用專專業與行行政系列列相分離離，在專專業技術術上實行行“垂直領領導、歸歸口管理理、分級級授權，逐逐級負責責”的原則則。2、主主管機構構總公司健康康服務部部是全系系統核保保人、核核賠人歸歸口主管管機構，負負責核保保人、核核賠人制制度的健健全及核核保、核核賠體系系的有效效運作。第八章核核保人、核核賠人的的技術權限限第十九條授權權規則核保人人、核賠賠人在授授權范圍圍內對核核保件、理賠賠件進行行獨立審審核與簽簽批。各分支支機構的的最高級級別核保保人、核核賠人的的權限就就是該機機構的最最高核保保、核賠賠權限。第二十條權限限一、各級個個險核保保人的

17、核核保權限限規定如如下表：崗位核保保額權權限核保決定SUM（DD）SUM（AA）SUM（ZZ）次標加費延期拒保核保助理-核保員一級級10萬20萬5萬-核保員二級級30萬50萬10萬EM500%-核保員三級級50萬100萬20萬EM1000%核保主任一一級100萬200萬40萬EM1550%核保主任二二級100萬200萬50萬EM1550%核保主任三三級150萬300萬50萬EM1550%核保經理一一級200萬300萬80萬EM2000%核保經理二二級300萬500萬80萬EM2000%核保經理三三級500萬800萬80萬EM2000%首席核保核核賠官同投保規則則制定的的最高上上限，但但在總公公

18、司業務務管理委委員會授授權下，可可核簽超超最高上上限的業業務。（方框中“”代表表有對應應權限）注：SUUM（D）：被保保險個體體累計疾病病死亡最最高給付付金額；SUMM（A）：被保保險個體體累計意外外死亡最最高給付付金額；SUMM（Z）：被保保險個體體累計重大大疾病保保險金額額；EM：額額外死亡亡率；銀郵業務務核保人人權限同同個人業業務；各核保級級別權限限中被保保險個體體累計失失能最高高給付金金額、累計護理理最高給給付金額額等同于于同級別別累計疾疾病死亡亡最高保保險金額額。二、各級團團險核保保人的核核保權限限規定如如下表：崗位核保保額權權限短險折扣比比例SUM（DD）SUM（AA）SUM（ZZ

19、）意外險=健康險=核保助理-核保員一級級20萬30萬10萬0.70.8核保員二級級30萬40萬20萬0.60.7核保員三級級80萬120萬40萬0.50.6核保主任一一級100萬150萬50萬0.40.5核保主任二二級200萬300萬50萬0.30.4核保主任三三級300萬400萬50萬0.30.4核保經理一一級400萬500萬80萬0.30.3核保經理二二級500萬600萬80萬0.20.2核保經理三三級500萬800萬80萬0.20.2首席核保核核賠官同投保規則則制定的的最高上上限，但但在總公公司業務務管理委委員會授授權下，可可核簽超超最高上上限的業業務。注：SUMM（D）：團體體險被保保

20、險個體體累計疾病病死亡最最高給付付金額；SUMM（A）：團體體險被保保險個體體累計意外外死亡最最高給付付金額；SUMM（Z）：團體體險被保保險個體體累計重大大疾病保保險金額額；各核保保級別權權限中被被保險個個體累計計失能最高高給付金金額、累計護理理最高給給付金額額等同于于同級別別累計疾疾病死亡亡最高保保險金額額。三、各級核核賠人的的核賠權權限（簽簽批權）規規定如下下表：（單單位：萬萬元）個險業務：項目級別身故/殘疾疾責任重大疾病責責任醫療費用/日額責責任拒付件協議通融給給付件豁免保費核賠助理-核賠員一級級210.1-核賠員二級級420.3-核賠員三級級630.50.5-0.5核賠主任一一級85

21、120.52核賠主任二二級1071.5414核賠主任三三級1210261.56核賠經理一一級1814592.59核賠經理二二級30201015515核賠經理三三級503015201020首席核保核核賠官同核賠經理理三級權權限，但但在總公公司業務務管理委委員會授授權下，可可核簽超超核賠經經理三級級權限的的業務。團險業務：項目級別身故/殘疾疾責任重大疾病責責任醫療費用/日額責責任拒付件協議通融給給付件豁免保費核賠助理-核賠員一級級210.2-核賠員二級級630.61-1核賠員三級級9512-2核賠主任一一級1282414核賠主任二二級1510461.56核賠主任三三級20156828核賠經理一一級

22、3025912412核賠經理二二級50401520820核賠經理三三級805020301030首席核保核核賠官同核賠經理理三級權限限，但在在總公司司業務管管理委員員會授權權下，可可核簽超超核賠經經理三級權限限的業務務。注：各核賠賠級別權權限中被被保險個個體失能能最高給給付金額額、護理理最高給給付金額額等同于于同級別別身故/殘疾最最高保險險金額。第九章 核核保人、核核賠人的的考核第二十一條條 考核核目的 通通過考核核核保、核核賠工作作業績，客客觀評價價核保人人、核賠賠人的專專業素質質與水平平，并以以此作為為核保人人、核賠賠人聘任任、晉升升、續聘聘、解聘聘及獎懲懲的基礎礎。第二十二條條考考核的內內容考核的內容容及范圍圍為以下下幾個方面面：基礎礎知識的的掌握及及專業素素質水平平、執執行公司司的核保保核賠政策策，遵守守公司核核保核賠賠制度、核保核賠賠的質量量和時效效、綜合合管理及及分析水水平、開開展核保保核賠培訓訓的質量量與水平平、與相相關部門門的溝通通能力、工工作態度度、客戶戶滿意度度等。第二十三條條考考核的辦辦法二級機機構核保保助理、核核賠助理理的考核核由二級級機構健健康服務務部負責責；初級以上上核保人人、核賠賠人的考考核由總總公司健健康服務務部負責責，首席席核保核核賠官