emergencytreatmentoftrauma

創傷急救診療總論Introduction

概念

創傷是指機械性致傷因子所致的、動力作用造成的組織連續性破壞和功能障礙。

一、分類：classification

分類：3.按損傷后皮膚是否完整分：閉合性損傷—挫傷、扭傷、震蕩傷、關節脫位等；開放性損傷—擦傷、裂傷、剌傷等。4.與體腔是否相通而分：穿透傷和非穿透傷5.按傷情分：輕傷、中度傷、重度傷。6.其他：法醫學創傷評分法

二、臨床表現和特點：1、

疼痛2、

出血3、

腫脹4、

畸形5、

功能障礙6、

昏迷7、

生命征改變

三、創傷的病理改變1、應激反響體溫、神經內分泌變化、代謝、免疫等變化2、創傷性炎癥充血、水腫、滲出3、抗氧自由基損傷

四、創傷的修復過程1、

纖維蛋白充填2、

細胞增生3、

組織塑形

五、創傷的主要并發癥1、感染2、休克3、水、電解質、酸堿失衡4、脂肪栓塞5、器官組織功能不全

六、創傷的愈合1、Ⅰ期愈合〔原發愈合〕，以細胞修復為主。2、Ⅱ期愈合〔疤痕愈合〕,以纖維組織為主。

七、影響愈合的因素1、感染2、異物存留3、血流障礙4、局部制動因素5、全身因素營養、免疫力下降、使用激素等

創傷的診斷1、病史2、體查〔全身、局部〕3、實驗室檢查—診斷性穿刺(胸、腹、腰、心等)4、X片、CT、MRI、B超創傷檢查的本卷須知：1、重點：不能因做檢查而耽誤搶救〔如休克、大出血、窒息等〕。2、檢查：要簡捷、準確，勿遺漏

3、注意：(1)隱蔽處,如肋骨骨折,肝、脾破裂,骨盆骨折并膀胱、尿道損傷(2)不出聲的安靜病人,如休克、昏迷病人4、觀察:診斷不清時應留觀察，待診處理。創傷的治療Thetreatmentsoftranma1、現場急救pre-admissionmanagement實施創傷〔醫療〕第一時間工程。a、心搏、呼吸驟停----心肺復蘇〔CPR〕。b、出血----包扎止血。c、骨折----夾板固定、制動。d、呼吸困難----頭偏向一側，托起下頜，口咽吸引，通氣。e、開放性氣胸----用紗布或布條等閉塞傷口，變開放為閉合。f、張力性氣胸——胸穿排氣、閉式引流g、內臟脫出——用紗布或布條等覆蓋、包扎、固定。

一、急救2、現場救護運送1〕小汽車運送法2〕人徒手搬運法3〕雙人搬運法4〕多人搬運法5〕擔架搬運法一般創傷及急救(一)閉合性創傷一般常見閉合性創傷包括：挫傷、鈍傷、扭傷、拉傷、脫臼等急救處理可依R.I.C.E.的原那么進行1.休息(Rest)2.冰敷(Ice)3.包扎壓迫(Compression)4.抬高傷肢(Elevation)5.嚴重者送醫治療※急救時禁忌事項：按摩、揉搓、推拿、熱敷〔二〕開放性創傷常見的開放性創傷：擦傷、切割傷、撕裂傷、穿刺傷、剝離傷等

1.開放性創傷急救目的：控制嚴重出血預防或救護休克預防傷口感染送醫治療2.開放性創傷急救時一般本卷須知(1)戴上手套保護自己。(2)評估及維持傷者生命征象(ABC緊急照顧〕。(3)評估傷勢。(4)控制出血。(5)預防及處理休克。(6)固定嵌入或刺入傷口的異物。(7)預防傳染。(8)較深的傷口應由醫師清潔處理。(9)凡疑似骨折或骨折傷者，以救護骨折的方法救護。(10)保存所有剝離的局部，與傷者一起送醫。(11)撫慰傷者予以心理支持，保持其鎮靜。(12)盡速送醫，途中繼續評估及維持傷患的生命征象。

2、院內搶救〔急癥科處理〕見表急癥科處理呼吸呼吸困難時，查明原因，有異物時，清除氣道異物，上O2等。循環輸液、輸血、心電監護，必要時給強心劑、電除顫或藥物除顫，必要時行開胸心臟擠壓，胸外按壓等，休克時抗休克（藥物、體位等）。頭頸傷給氧、脫水劑治療，必要時行顱骨牽引，頸部制動上頸托等。

院內搶救急癥科處理胸部傷氣胸、血胸、穿剌、排氣或閉式引流，連枷型肋骨骨折行胸壁固定或骨牽引，必要時氣管插管、接呼吸機輔助或開胸手術。腹部傷腹腔內大出血或臟器損傷時開腹手術、胃腸減壓。骨折復位（手法、手術）、固定、制動。出血止血藥、包扎、手術、清創。二、治療treatments

顱腦損傷急救

(FirstAidofCraniumBraininjury)

頭皮損傷一、頭皮血腫(Scalphematoma)原因：碰傷、鈍器傷分類:a.皮下血腫(subcutaneoushematoma) b.帽狀腱膜下血腫(subgalealhematoma) c.骨膜下血腫(subperiostealhematoma)處理:1.血腫小，1-2周可自行吸收. 2.血腫大，加壓包扎，4-6周吸收，必要時穿刺. 3.注意有無顱骨、腦組織損傷，可行CT、X片 4.注意有無凝血障礙，(血友病，血小板減少)，行凝血機制檢查。

二、頭皮裂傷(scalplaceration)原因：銳器傷、鈍器傷注意：①有無失血性休克 ②有無異物、骨折或骨折片、腦組 織、腦脊液外溢處理：①清創 ②抗炎、預防破傷風(TAT)

三、頭皮撕脫傷(scalpavulsion)頭皮撕脫傷:頭皮大片撕脫，?？芍绿弁椿蚴а孕菘?。治療： ①壓迫止血、包扎. ②防治休克、清創、抗炎、TAT等. ③缺損者可植皮. ④顯微小血管吻合，頭皮原位縫合.

顱骨骨折顱骨骨折(skullfracture)可單獨存在，也可合并有腦損傷分類：部位： 顱蓋骨折(fractureofskullvault) 顱底骨折(fractureofskullbase)形態： 線性骨折(linearfracture) 凹陷骨折(depressedfracture)與外界是否相通：開放性骨折(openfracture) 閉合性骨折(closedfracture)

顱骨骨折

腦損傷一、分類：按傷后腦組織與外界相通與否而分： 1.開放性腦損傷(openbraininjury) 2.閉合性腦損傷(closedbraininjury)二、原發性腦損傷與繼發性腦損傷原發性腦損傷(primarybraininury)(傷后立即發生的腦損傷)1.腦震蕩(cerebralconcussion)2.腦挫裂傷(cerebralcontusionandcaceration)3.原發性腦干傷(primarybrainsteminjury)4.彌散性軸索損傷(diffusedxonalinjury)DAI5.下丘腦損傷(hypothalamusinjury)繼發性腦損傷(secondarybraininjury)(傷后一定時間出現的腦受損病變)1.腦水腫(brainedema)2.顱內血腫(intracranialhematoma)

繼發腦水腫。腦震蕩1.神志不清或昏迷<30分鐘2.逆行性遺忘3.神經系檢查無異常4.CT正常腦挫裂傷腦挫傷——指腦組織破壞輕，軟腦膜完整腦裂傷——指軟腦膜、血管和腦組織同時破裂， 并伴有蛛網膜下腔出血(SAH)腦挫裂傷——兩者同時存在，不易區別病理：外觀：皮層系損傷為點狀出血，大者紫 紅色片狀改變鏡檢：傷灶中央為血塊，四周為碎爛或 壞死皮層組織及星茫狀出血。腦挫裂傷、硬膜下血腫顱內血腫外傷性顱內血腫(traumaticintracranialhematoma)按血腫來源和部位分： 硬腦膜外血腫(epiduralhematoma) 硬腦膜下血腫(subduralhematoma) 腦內血腫(intracerebralhematoma)按血腫引起顱高壓或腦疝病癥的時間分為： 急性型：72小時內 亞急性型：3日-3周內 慢性型：3周以上顱骨骨折腦內血腫創傷性腦內血腫(traumaticintracerebralhematoma)淺部血腫深部血腫CT：腦挫裂傷灶附近(淺部)或腦白質(深部)可見園形或不規那么高密度影遲發性外傷性顱內血腫遲發性外傷性顱內血腫(delayedtraumaticintracranialhematoma)一、概念： 系指傷后首次CT未見血腫，而以后CT檢查中發現了血腫或在原血腫部位發現了新的血腫。二、臨床特點： 1.傷后一段時間病情穩定 2.此后意識障礙加重及顱高壓表現 3.CT，有助確診開放性腦損傷槍擊傷顱腦損傷的急診處理一、病情評估、分類1.輕型(I級) ①詢問病史，仔細檢查 ②酌情X-片、CT檢查 ③對癥處理，必要時會診 ④留觀 ⑤向家屬交待病情 ⑥認真記錄顱腦損傷的急診處理顱腦損傷的急診處理二、高級生命支持Ａ、目的：早期發現腦疝 判斷療效 及時更改治療方法B、工程：1.意識(二種評估法) a.傳統方法與分級 清醒、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏 b.GCS評分 總分值15分，8分以下為昏迷，最低分為3分胸部創傷傷情評估:胸痛、呼吸困難、呼吸運動異常(反常呼吸、縱隔擺動)、咯血、休克。急救護理:現場急救:保持呼吸道通暢、變開放性氣胸為閉合性氣胸、張力性氣胸應傷側鎖中線2肋間粗針頭排氣、加壓包扎浮動胸壁、胸骨骨折過伸仰臥搬運、擴容抗休克、傷情未明禁食禁水。血氣胸救護:胸穿、胸膜腔閉式引流、進行性血胸剖胸探查止血、凝固性血胸開胸去除血塊。急救護理腹部創傷鈍挫傷〔Bluntabdominaltrauma：BAT〕壓迫或壓碎撕裂減加速度穿刺傷刀傷槍傷腹部外傷所產生之后果不外乎出血與穿孔。出血是由於腹內實質器官如脾臟肝臟，腸系膜撕裂所引起或由於大血管破裂而產生之大出血。通常出血對於腹膜之刺激較小，所產生的腹痛也不厲害，但會使得腹部腫脹，由出血量之多少，:腹內出血約可分為三類，1．病人很快出血而死：多為大血管破裂或脾肝臟破裂嚴重或整個斷落。2．開始有休克，慢慢恢復內出血病癥：多由於肝脾破裂后初期急速出血引起休克，再由於腹內組織和血塊壓住出血部份使血流減慢的緣故。3．外傷后24小時后才產生休克之病癥：常見於實質器官破裂后，形成膜下血塊而止血，24小時后由於外膜破裂而形成大出血，或由於腹內血管為腸系膜血管出血，由於出血量少，人體之代償作用使得全身病癥不明顯，等到代償作用無法代償后再產生出血病癥急救時應當如下處理；

1.保持氣道通暢，使呼吸正常。

2.腸管脫出腹腔者一般不要送回，用1%鹽水去除污物，用無菌或干凈白布、手巾覆蓋，以免加重感染，或用飯碗、盆扣住外露腸管，再進行保護性包扎如腹壁傷口過大，大部腸管脫出，雙壓迫腸系膜血管時，可去除污物后將腸送入腹腔，覆蓋傷口包扎。

3.心跳呼吸驟停者，應口對口呼吸和胸外按壓心臟復蘇同時進行。

4.速送醫院救治。有條件時給氧、輸血、輸液。骨關節損傷傷情評估:外傷史局部表現:一般疼痛與壓痛、腫脹與瘀斑、功能障礙；特有畸形、反?；顒?、骨擦音或骨擦感、彈性固定、骨端移位關節空虛、患肢長度異常。輔助檢查:X線、CT傷情特點:傷情危重，死亡率高并發癥多:休克、截癱、感染、血管損傷、周圍神經損傷、ARDS、缺血肌攣縮、創傷性關節炎急救護理傷情觀察:立即觀察生命體征、全身情況及意識。觀察傷部血運、感覺、肌力?，F場救護:搶救生命:脫離現場、心肺復蘇、處理威脅生命的合并傷、搶救休克、昏迷頭偏一側。創口處理:加壓包扎、止血帶、開放骨折骨端外露應包蓋傷口醫院清創復位、抗生素、TAT。妥善固定:臨時固定是急救重要措施。目的是止痛、防止加重損傷、便于運輸。急救護理急救護理骨折復位:手法復位、切開復位骨折固定及護理:外固定:小夾板固定:抬高患肢、觀察血運石膏繃帶固定:未干石膏搬運用手掌不用手指、用軟枕、通風或電烤促干、抬高患肢觀察血運、保持清潔、防止褥瘡、早期鍛煉骨外支架固定內固定:螺絲釘、接骨鋼板、髓內針急救護理持續牽引及護理:有牽引和復位的雙重作用。用于不穩定骨折。牽引方法:皮牽引用于小兒、骨牽引用于成人。護理:臥硬板床、患肢置功能位、保持牽引有效注意皮牽水皰、骨牽針眼感染預防褥瘡和呼吸、泌尿感染、預防血栓性靜脈炎指導功能鍛煉功能鍛煉:講解意義、制定方案、指導方法四肢創傷[急診指征]1、各種原因所致急性四肢創傷，包括刺傷、擦傷、挫裂傷、貫穿傷、皮膚軟組織撕脫傷、開放與閉合性骨折、關節脫位、血管、神經損傷、組織內異物等。2、超過72小時但伴有休克或嚴重感染、破傷風、氣性壞疽的四肢創傷。四肢創傷現場處理：四肢創傷現場處理：A.正確止血包扎固定搬運。B.疑心骨折原那么上不復位，僅作包括上、下兩個關節(超關節)的外固定。C.如果骨折處明顯畸形，且有穿破皮膚或損傷血管、神經的危險時，宜稍加牽直，解除壓迫后再固定。D.股骨下1/3骨折不宜牽直，以免加重神經血管損傷。四肢創傷現場處理：E.當骨端已露出皮膚，傷口只需用消毒敷料包扎并原位固定F.扎入體內的異物如鋼筋、木桿、竹竿、匕首等應該包扎固定。絕對不能就地拔出以免失去挽救生命的時機，鋼筋、木桿、竹竿超長局部可以截除以便于搬運。G.如合并休克應該按照創傷失血性休克搶救，如傷處有活動性出血，應該先用無菌敷料加壓包扎止血，然后詳細詢問受傷經過。H.疑心有骨折者應該作X線檢查四肢創傷X線檢查a.一般正側位，某些部位需要作特殊體位X線檢查.b.手足需要加照斜位X線片，而且應該超過損傷部位一個關節。c.兒童骨折診斷困難時，需加攝健肢相應部位片比照d.注意有些裂隙骨折(如腕舟骨骨折)或嵌插骨折(如肱骨外科頸骨折).e.早期在X線片中不易看到骨折線或嵌插部位，待傷后2～3周，骨折斷端局部吸收后才顯露出來。四肢創傷治療四肢創傷合并癥或并發癥a.骨盆骨折須注意有無直腸、膀胱、尿道損傷。b.鎖骨骨折傷及鎖骨下動脈等。c.肋骨骨折合并血氣胸。d.肌肉損害：表現為骨筋膜室綜合征，擠壓綜合征，缺血性肌攣縮。e.長骨干骨折后脂肪栓塞：d.肱骨中下段骨折、股骨下段骨折合并橈神經、股神經損傷E.脊柱骨折合并脊髓損傷脂肪栓塞：可造成肺、腦及皮膚的血管栓塞，出現以呼吸困難、休克、昏迷、皮下出血點為特點的危急綜合征。傷后48～72小時為病癥頂峰期，宜在血氣分析的嚴密測護下，采用氣管插管輔助呼吸，靜脈滴注大劑量腎上腺皮質激素等進行搶救。骨筋膜室綜合征與擠壓綜合征常見骨折處理常見骨折處理常見骨折處理常見骨折處理常見脫位處理外傷性斷肢〔指、趾〕脊柱創傷⑶大小便功能障礙：小便不能自解、尿潴留或失禁，大便秘結。⑷在高位截癱時肋間肌癱瘓，無自主呼吸；由于體表不能排汗，散熱困難，常有高熱。⑸營養改變：皮膚變粗糙，肌肉萎縮，骨隆起部位易發生褥瘡。[處理程序]1、一般挫傷對癥治療?，F場急救：⑴疑心胸腰椎骨折脫位、椎間盤突出、脊髓損傷的現場急救a.搬運應該采用鏟式擔架或木板運送，先使傷員雙下肢伸直，木板放在傷員一側。b.3個人用手將傷員平托至木板上，或2～3人采用滾動法，使傷員保持平直狀態，成一整體滾動至木板上。c.運送中防止屈曲、后伸或旋轉運動，以防增加脊髓損傷。d.扎入體內的異物如鋼筋、木桿、竹竿、匕首等應該包扎固定。絕對不能就地拔出以免失去挽救生命的時機，鋼筋、木桿、竹竿超長局部可以截除以便于搬運。⑵疑心頸椎骨折脫位、椎間盤突出、脊髓損傷的現場急救。a.現場急救搬運與上述相似。b.同時有一人在頭側持續牽引，直到頭頸胸都固定在木板上并有頸墊支撐前方能松手。2、有其他嚴重多發傷，應該首先治療危及生命的其他損傷。急性腰扭傷[急診指征]1、下腰部負重后或無明顯誘因突起肌痙攣，有劇烈疼痛，活動困難，甚至不能翻身。有明顯的局部壓痛。2、腰椎X線照片排除骨折。[處理程序]1、壓痛區用1％普魯卡因局部封閉。2、對癥治療或按摩治療。燒傷二、燒傷深度的估計：采用三度四分法I度(紅斑)：燒傷僅在表皮，其生發層健在完整。燒傷局部輕度紅、腫、痛、熱、不起水泡、外表枯燥，3~5天后可愈合，不留疤痕。淺Ⅱ度：燒傷達真皮淺層，局部生發層完好，但局部有水泡，紅腫、劇痛，2周左右愈合，如無感染不留疤痕，但有色素沉著。深Ⅱ度：燒傷達真皮深層，局部可有或無水泡，燒傷底部濕潤蒼白，感覺遲鈍，3～4周后愈合，有疤痕，尤為關節部影響功能活動。深Ⅲ度(焦痂)：燒傷皮膚全層，甚至達肌肉、骨骼，局部如皮革樣，外觀焦黃，炭化或灰白色，無痛感，無水泡，外表枯燥，但痂下水腫，2～4周后焦痂自行別離，形成肉芽，需植皮方能愈合，關節部影響活動。淺Ⅱ度燒傷深Ⅲ度燒傷深Ⅲ度燒傷3.保護創面，燒傷創面可用清潔衣服、布條或三角巾等包扎，防止再污染?？捎每股睾推苽L抗毒素予防感染。4.預防休克，疼痛劇強者，可口服或肌注鎮靜止痛藥，口渴者，可口服淡鹽水，但不能喝白開水，以防體液稀釋而發生低滲性脫水。大面積燒傷者(指成人在15%，小兒在10%以上，或Ⅲ度燒傷在5%以上)，應快速靜脈輸注等滲鹽水或平衡液1000～1500毫升及右旋糖酐，并要轉送醫院治療。二、化學燒傷的急救1.強酸、強鹼燒傷：立即脫去沾有酸、鹼的衣服或物品，用大量清水沖洗創面30分鐘左右，使酸、鹼稀釋。特別應注意眼部與五官徹底沖洗，然后用1%醋酸中和鹼，用2%～5%碳酸氫鈉(蘇打水)中和酸，不管是酸或是鹼燒傷，清水沖洗創面是首要最簡便的方法，但干石灰燒傷者應先除去石灰粉粒，然后用水沖洗，以防石灰遇水產熱而加重損傷。2.磷酸燒傷：首先用清水沖洗創面，然后用蘇打水濕敷包扎創面，忌用油質敷料包傷口，以防磷在油中溶解而被創面吸收引起磷中毒。也不可暴露創面在外，防止磷遇空氣繼續燃燒不止，損傷組織。電燒傷

電燒傷機體觸電后，可因電流、電壓及人體組織的電阻不同和接觸電的時間長短等密切相關。如強電流、高電壓觸及人體低電阻的皮膚軟組織，且時間又較長時，那么損傷就大，傷勢就嚴重。反之損傷那么小，傷勢就輕。損傷局部“入口〞處鄰近的血管易受損，出現血管進行性栓塞，常引起相關組織的進行性壞死和繼發性血管破裂出血。燒傷局部外觀，常為炭化或黃黑、焦化，開成裂口或洞眼，電流通過肢體時，可引起強烈攣宿，關節屈面形成電流短路，故在肘、膝、股等處出現“跳躍式〞深度燒傷。電燒傷的診治電燒傷救治方法：現場急救1、即切斷電源，或用不導電的物體拔離電源。2、呼吸心跳停止者，立即行心肺復蘇〔即口對口呼吸和胸外按壓，方法為每次捏住病人鼻子并同時給患者口中吹一口氣，胸外按壓5次，每分鐘吹氣16次左右，直至呼吸心跳恢復為止〕。3、傷口處理：大量清水沖洗，濕敷，暫包蓋即可。4、轉送醫院治療。重度電燒傷的處理〔一〕1、破傷風抗毒素〔TAT〕1500單位，肌注，皮試，皮試陽性者行脫敏療法。2、清創。傷口切開減壓，并徹底探查，切除壞死組織。外面用生理鹽水、3%過氧化氫液沖洗，濕敷局部傷口暴露，防厭氧菌感染。3、心電圖、血、尿