1、醫療質量安全關鍵制度關鍵點釋義安溪縣第三醫院 肖建樹.04.23第1頁前言 ，國家衛健委組織相關教授對18項關鍵制度定義、內容和基本要求進行了細化，制訂并印發了醫療質量安全關鍵制度關鍵點。因為全國各地、各級各類醫療機構醫療管理模式不盡相同，對關鍵制度了解存在差異和偏差，在一定程度上影響制度落實和執行效果。為此，國家衛健委組織了相關教授編寫了醫療質量安全關鍵制度釋義。第2頁主要內容第3頁1首診負責制度三級醫師查房制度會診制度分級護理制度234第4頁5值班與交接班制度疑難病例討論制度急危重患者搶救制度術前討論制度678第5頁9死亡病例討論制度查對制度手術安全核查制度手術分級管理制度101112第6

2、頁13新技術和新項目準入制度急危值匯報制度病例管理制度抗菌藥品分級管理制度141516第7頁17臨床用血審核制度信息安全管理制度18第8頁首診負責制度超出本醫療機構診療范圍疾病，怎樣做到首診負責？借用他人信息掛號，是否負擔首診負責？第9頁答：假如患者罹患非本醫療結構診療科目范圍內疾病，雖無法提供診治，但必須先評定患者病情情況，判斷其是否存在急危重癥情況。超出診療范圍疾病處理第10頁病情平穩假如患者病情平穩，應給患者提供適當就醫提議，推行通知義務并書寫轉診醫療統計。A急重癥對急危重癥需搶救患者應該按照急危重癥患者搶救制度進行診療。B第11頁答：假如就診患者借用他人信息掛號，醫師有權拒絕接診，不負

3、擔首診負責制主體責任。但若患者病情處于急危重狀態，醫師須按未掛號患者給予接診并負擔首診責任。借用他人信息掛號處理第12頁1三級醫師多久查一次房？2科室人力資源不足時，怎樣開展三級查房？三級醫師查房制度第13頁答：1.作為住院患者，工作日天天最少接收查房2次，非工作日天天最少接收查房1次。 2.作為醫師，能夠一個醫師完成查房，也能夠幾個醫師共同查房。 3.具備最高級別醫師每七天最少查房2次，中間級別醫師每七天最少查房3次。怎樣了解查房周期第14頁答：對不能滿足每一位住院患者必須有三個不一樣級別醫師進行診療管理專業部門/科室，可采取專業類別相同或相近專業部門/科室合并進行，或實施大外科、大內科管理

4、體制開展醫療活動。確實無法滿足要求，應該停頓提供相關住院診療服務。人力資源不時時，怎樣開展？第15頁會診制度什么情況下需要會診？什么情況下需要急會診？能否進行電話會診？第16頁答：執業醫師法要求，醫師在注冊執業范圍內，進行醫學診查、疾病調查、醫學處置，選擇合理醫療、預防、保健方案。患者罹患本科疾病基礎上并伴伴隨有執業范圍外疾病需要同時診療，應在主動治療本專業范圍疾病基礎上，請求會診幫助診療或嚴格按照該疾病診療規范實施診療。什么情況下需要會診？第17頁急會診當患者罹患疾病超出了本科室診療范圍和處置能力，且經評定可能隨時危及生命，需要院內其它科室醫師立刻幫助診療、參加搶救，此種情形能夠發出急會診申

5、請，并要求受邀科室10分鐘內抵達。第18頁答：醫療機構內會診，醫師必須到現場親自診查患者，不允許以電話形式進行會診。若遇有緊急搶救，會診醫師一時無法再10分鐘內抵達現場時，能夠在電話內先進行病情交流，隨即再到現場會診。能否進行電話會診？第19頁總值班制度全院性醫療值班體系非本機構人員值班值班時間和值班區域值班與交接班制度第20頁答：患者診療活動是一個連續性工作過程，醫療機構有連續工作要求部門或科室均應安排專員值班。除了臨床、醫技、護理等崗位外，信息系統保障部門與提供水、電、氣、消防及其它公用設施應急保障后勤相關部門也應安排值守。全院性醫療值班體系第21頁答：醫院總值班時醫療機構行政部門在非工作

6、時間負擔行政領導協調職責值班機制。相關人力資源基本滿足要求，可另外設置醫療總值班和護理總值班。總值班體制第22頁醫療總值班在正常工作時間由醫療管理部門負責職責醫院總值班除醫療和護理以外全部部門負責職責護理總值班在正常工作時間由護理管理部門負責職責總值班第23頁答：非本機構執業醫務人員存在流動性大、能力水平參差不齊、責任界定不清等情況，所以不能單獨值班，只能在上級醫師率領下參加值班，不得頂崗單獨值班。非本機構人員值班第24頁答：醫療機構及各科室部門應依據各個值班崗位職責對值班時間和值班區域給予明確。 值班人員不得私自離崗，接班人員未按時到崗，交班人員不得離崗，直到接班人員到崗完成交接班后方可離開

7、。值班時間和值班區域第25頁疑難病例討論制度參加討論組員中必須最少有2人含有主治以上專業技術職務任職資格疑難病例疾病情況比普通疾病更復雜，診療過程所需要醫療技術條件和支持要求也更高，為盡早明確診療或完善診療方案，所組織疑難病例討論會必須由含有較強臨床能力醫師參加。同時，醫療機構及其臨床科室應組織足夠人員數量及技術力量，保障疑難病例討論內容全方面性和科學性。第26頁急危重患者搶救制度急危重患者轉診時提供必要幫助包含哪些？答：1.轉運前，應完成患者評定，推行通知義務，依據評定結果決定轉運方式。途中配置可及生命支持設備，醫療機構間轉運可聯絡有資質專業轉運機構來完成。 2.轉送患者要有完善病情和資料交

8、接，保障患者得到連貫搶救。 3.有與相關合作醫療機構建立轉接服務機制。第27頁門診手術門診手術患者術前討論形式，由參加門診手術醫師及相關人員在術前共同進行討論。標準上采取在門診病歷上清楚統計適應癥、禁忌癥、手術方式、麻醉方式、注意事項等內容。術前討論制度討論結果署名由手術患者管床醫師統計，記入病歷內容由本手術術者署名確認，表示術前討論完成。第28頁死亡病例討論制度死亡討論1周內完成，詳細怎樣限定？答：本制度所指“1周內”是指5個工作日。第29頁1怎樣落實口語化查對？2調配處方是查對包含哪些？查對制度第30頁答：用電子設備識別患者身份時，仍須進行口語化查對。查對時應經過開放式提問，如“您叫什么名字？”請患者陳說自己姓名，而不是用誘導式提問，如“您是否是某某？”等問題來確認患者姓名。口語化查對第31頁答：包含“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年紀；查藥品，對藥名、劑型、規格、數量；查配伍禁忌，對藥品性狀、使用方法用量；查用