1、重癥患者營養評定RICU：趙一凡-04第1頁英國25%住院患者營養不良1荷蘭療養院中19%患者營養不良2澳大利亞康復醫院中老年患者51%存在營養不良風險3澳大利亞及新西蘭56家醫院數據顯示32%患者存在營養不良風險4巴西48%住院患者存在營養不良5古巴41%住院患者中度營養不良6金陵醫院42.9%住院患者存在營養不良7北京27%住院患者營養不良8第2頁重癥患者營養現狀營養評估如何實施好營養評估怎么做？第3頁第4頁第5頁僅40%60%患者接收營養支持，實際提供能量僅為需要量60%第6頁供給細胞代謝所需要能量與營養底物，維持組織器官結構與功效12經過營養素藥理作用調理代謝紊亂，調整免疫功效，增強機

2、體抗病能力，從而影響疾病發展與轉歸3可降低凈蛋白分解及增加合成，改進潛在和已發生營養不良狀態，防治并發癥營養治療對ICU患者影響危重患者經過營養支持改進以下內容：第7頁營養治療流程第8頁提議ICU病人入室行營養風險評定（NRS、NUTRIC評分等），識別哪些最可能從早期腸內營養治療獲益高營養風險病人。營養篩查第9頁營養評定經過對患病機體營養情況進行系統觀察和檢測，然后對營養狀態進行全方面綜合評定。慣用指標包含：膳食調查、人體測量、生化檢驗、臨床檢驗、綜合評價。第10頁對病人營養情況客觀反應可區分營養不良類型及原因可對病人發生并發癥危險性進行預測為臨床營養支持提供依據，評定營養治療效果營養評定意

3、義第11頁主觀全面營養評價法（SGA）營養風險篩查方法NRS-2002微觀營養評價法（MNA）營養評定慣用方法第12頁患者主觀整體評定：是在主觀整體評定基礎上發展起來，是專為腫瘤患者設計營養評定方法。腫瘤患者入院后應常規進行營養評定，以了解患者營養情況，從而確立營養診療。一個完整腫瘤患者入院診療應該常規包含腫瘤診療及營養診療兩個方面。PG-SGA評價PG-SGA第13頁脂肪評分：眼下脂肪墊第14頁三頭肌皮褶厚度第15頁下肋脂肪厚度第16頁脂肪檢驗要旨0分1分2分3分眼眶脂肪檢驗眼眶有沒有凹陷、眉弓是否突出眼眶無凹陷，眉弓不突出眼眶輕度凹陷，眉弓輕度突出介于二者之間眼窩凹陷顯著，皮膚松弛，眉弓突

4、出三頭肌皮褶厚度臂彎曲，不要捏起肌肉大量脂肪組織感覺與正常人相差無幾，略少介于二者之間兩指間空隙極少，甚至緊貼下肋脂肪厚度先捏自己肋緣下脂肪，再與患者比較。觀察背部下肋骨輪廓兩指間很厚，看不到肋骨感覺與正常人相差無幾，能夠看到肋骨輪廓介于二者之間兩指間空隙極少，甚至緊貼，下肋骨顯著突出脂肪丟失得分脂肪丟失情況評價第17頁肌肉檢驗要旨0分1分2分3分顳部（顳肌）直接觀察，讓患者頭轉向一邊看不到顯著凹陷輕度凹陷凹陷顯著凹陷鎖骨部位（胸部三角肌）看鎖骨是否凸出男性看不到鎖骨，女性看到但不凸出部分凸出凸出顯著凸出肩部（三角肌）看肩部是否凸出，形狀，手下垂圓形肩峰輕度凸出介于二者之間肩鎖關節方形，骨骼凸

5、出骨間肌觀察手背，拇指和示指對捏，觀察虎口處是否凹陷拇指和示指對捏時肌肉凸出，女性可平坦平坦平坦和凹陷顯著凹陷肩胛骨（背闊肌、斜方肌、三角肌）患者雙手前推，看肩胛骨是否凸出肩胛骨不凸出，肩胛骨內側不凹陷肩胛骨輕度凸出，肋，肩胛，肩，脊柱間輕度凹陷肩胛骨凸出，肋，肩胛，肩，脊柱間凹陷肩胛骨顯著凸出，肋，肩胛，肩，脊柱間顯著凹陷大腿（股四頭肌） 不如上肢敏感圓形，張力顯著輕度消瘦，肌力較弱介于二者之間大腿顯著消瘦，幾乎無肌張力小腿（腓腸肌）肌肉發達瘦,有肌肉輪廓瘦, 肌肉輪廓含糊瘦, 無肌肉輪廓，肌肉松垮無力肌肉消耗得分肌肉丟失情況評價第18頁第19頁顳肌第20頁鎖骨部位（胸部三角肌）：0 分肩部

6、（三角肌）：0 分鎖骨、肩部第21頁肩部（三角肌）：0 分鎖骨部位（胸部三角肌）：0 分第22頁鎖骨部位（胸部三角肌）：1分肩部（三角肌）：1 分第23頁鎖骨部位（胸部三角肌）：2 分肩部（三角肌）：2分第24頁鎖骨部位（胸部三角肌）：3 分肩部（三角肌）：3 分第25頁骨間肌肉第26頁肩胛部（背闊肌、斜方肌、三角肌）：0 分肩胛部（背闊肌、斜方肌、三角肌）：1 分第27頁肩胛部（背闊肌、斜方肌、三角肌）：2 分肩胛部（背闊肌、斜方肌、三角肌）：3 分第28頁大腿（四頭肌）第29頁第30頁小腿（腓腸肌）第31頁第32頁水腫操作關鍵點0分1分2分3分踝水腫 患者仰臥，按壓5秒無凹陷輕微凹陷介于二

7、者之間凹陷非常顯著，不能回彈骶部水腫患者側臥，按壓5秒無凹陷輕微凹陷介于二者之間凹陷非常顯著，不能回彈腹水無腹水左右側臥時有移動性濁音患者平臥時有振水音患者感到腹脹顯著，腹圍增大水腫情況評價第33頁第34頁足部水腫第35頁標準：因為本評價為主觀性，沒有一個客觀標準，大致標準見表1,2,3。在檢驗患者前，希望調查人員多多調查健康成年人脂肪、肌肉及水腫情況，與自己本人情況做比較，再檢驗患者。評價：按多數部位情況確定本項目得分，如多數部位脂肪為輕度降低，脂肪丟失最終得分即為輕度，記1分；如多數肌肉部位為中度消耗，則肌肉消耗最終得分為2分。體格檢驗總分以肌肉丟失得分為體格檢驗項目標最終得分。第36頁綜

8、合評價1. 定性評價此次研究不做定性評價2. 定量評價四項總分相加=A+B+C+D0-1 此時不需要干預辦法，治療期間保持常規隨診及評價。2-3由營養師、護師或醫生進行患者或患者家庭教育，并可依據患者存在癥狀和試驗室檢驗結果，進行藥品干預。4-8 由營養師進行干預，并可依據癥狀嚴重程度，與醫生和護師聯合進行營養干預9 急需進行癥狀改進和/或同時進行營養干預第37頁第38頁其它營養指標第39頁疾病評分 營養評分年齡評分營養風險總評分營養篩查-NRS-第40頁營養風險評分（NRS 2002）是由丹麥腸外腸內營養協會發表，并被ESPEN推薦為住院患者營養風險評定首選工具；年中華醫學會腸內腸外營養學會

9、將NRS 2002 推薦為中國住院患者進行營養風險篩查工具；唯一基于128個隨機對照研究作為循證基礎營養篩查工具；簡單易行(3個項目)、快速(5分鐘) 第41頁NRS 主要由三個部分組成：營養情況評分（0-3分）疾病嚴重程度評分 （0-3分）年紀調整評分(若病人70歲，加1分）三部分評分之和為總評分；總評分為0-7分第42頁NUTRIC Score 是由加拿大學者Heyland于提出，用于判斷重癥患者營養支持是否獲益一個評定工具，是當前針對重癥醫學領域營養評定工具，與不良臨床結局相關。第43頁 NUTRIC評分用于評價危重癥患者出現不良事件風險，且此風險可經營養支持改進第44頁方案實施評定是否

10、有EN禁忌癥？選擇鼻胃管 OR 鼻空腸管？AGI分級？是否有誤吸風險？EN制劑選擇？第45頁營養支持時機：血流動力學標準第46頁營養支持時機：胃腸功效評定第47頁臨床表現惡心嘔吐腸鳴音減弱（1次/1-3分鐘）或消失（連續3-5分鐘未聞及）大便次數降低或不排大便自覺腹脹 分級AGI級：胃腸道癥狀經常發生在機體經歷一個打擊（如手術、休克等）之后出現部分胃腸功效喪失，含有暫時性和自限性特點急性胃腸功效分級第48頁 分級 臨床表現AGI級：胃輕癱伴胃潴留（4h胃殘余量超出150ml）胃腸道消化和吸收功效部分喪失腹瀉(3次/日, 且250g/d)無法滿足機體對營養物質和水分患者自覺腹脹，下消化道麻痹（3

11、天無排便或腹部液氣平）需求，需要人工干預。但胃腸功效腹內壓（IAP)：12-15mmHg障礙未影響患者普通情況。胃內容物或糞便中潛血陽性喂養不耐受，嘗試腸內營養3天未抵達20kcal/kg/day目標量其它:第49頁 分級 臨床表現AGI 級連續喂養不耐受，嘗試腸內營養7天未抵達20kcal/kg/day即使給予干預處理后，大量胃潴留（4h GRV300ml 或GRV1000ml/d） 胃腸功效仍不能恢復，麻痹性腸梗阻、腸道擴張出現或惡化表現為連續腸內喂養（橫結腸6cm或盲腸9cm或小腸3cm）不耐受。IAP 15-20mmHg腹腔灌注壓下降 (APP) 60mmHg原有臟器功效惡化或/和新增

12、臟器功效障礙 其它:第50頁第51頁分級總結癥狀治療方法推薦AGI級(存在胃腸道功效障礙和衰竭風險)提議損傷后24-48小時盡早給予腸內營養 (1B)盡可能降低損傷胃腸動力藥品(如兒茶酚胺、阿片類藥品)使用 (1C)惡心嘔吐術后惡心嘔吐應及早預防未預防或預防失效則需盡早開始止吐藥品治療，慣用藥品有地塞米松、昂丹司瓊、多拉司瓊、氟哌利多、麻黃堿等腸鳴音消失腸動力減弱降低損傷胃腸動力藥品使用AGI級治療及推薦意見第52頁分級總結癥狀治療推薦AGI級(胃腸功效障礙)IAH治療 (1D)恢復胃腸道功效，如應用胃腸動力藥 (1C)開始或維持腸內營養假如發生大量胃潴留或返流，或喂養不耐受，可嘗試給予少許腸

13、內營養 (2D)胃輕癱患者，當促動力藥無效時，考慮給予幽門后營養 (2D)胃潴留不推薦常規使用促動力藥品(1A)盡可能防止或降低使用阿片類藥品，降低鎮靜深度不提倡常規給予幽門后營養(2D)腹瀉對癥治療,主動尋找并盡可能終止或糾正發病原因減慢喂養速度、重新放置營養管或稀釋營養配方,加入可溶膳食纖維延長轉運時間(1C)喂養不耐受(IF)限制使用損害腸動力藥品、應用促動力藥品和/或通便藥品(1C)，控制IAP常規考慮嘗試給予少許腸內營養。不耐受腸內營養患者應給予補充PN (2D)當前數據顯示：延遲1周PN與早期PN相比，能夠促進病情恢復(2B)IAH動態監測液體復蘇，防止過分復蘇(1C)對于原發IA

14、H術后患者，連續胸椎硬膜外鎮痛能夠降低IAP (2B)提議使用鼻胃管/結腸減壓方法，用于排出胃腸道內容物(2D)腹腔積液患者，推薦使用經皮穿刺引流減壓(1C)肌松藥能夠降低IAP，但因為其過多副作用，僅在特定病人中使用(2C)AGI級治療及推薦意見第53頁分級總結癥狀治療推薦AGI 級(胃腸功效衰竭)監測和處理IAH (1D)。排除其它腹腔疾病，如膽囊炎、腹膜炎、腸道缺血。盡早停用造成胃腸道麻痹藥品 (1C)。EN不足時防止過早給予(住ICU前7天)腸外營養(PN) 以降低院內感染發生率 (2B)。需常規嘗試性給予少許腸內營養 (2D)消化道麻痹盡可能停用抑制腸蠕動藥品和糾正損害腸動力原因 (

15、1C)因為上述治療作用顯現延遲，通便藥品必須盡早或預防性使用(1D)因為長久使用阿片拮抗劑作用效果和安全性尚不清楚，故不推薦常規使用(2B)促動力藥應作為腸道動力紊亂一個標準治療方法(1D)腸道擴張除了維持水電解質平衡以外，胃腸減壓也一樣有效(1D)，擇期手術后患者不推薦常規使用鼻胃管減壓(1A)盲腸直徑超出10cm、二十四小時內未改進者，在排除機械性腸梗阻后提議靜脈使用新斯明(2B)盲腸直徑超出10cm、保守治療24-48小時未改進者，推薦使用結腸鏡進行非外科減壓(1C)保守治療無效者，因為存在穿孔風險，提議行外科手術治療(1D)使用胸椎硬膜外麻醉腹腔鏡手術，術后一定程度上能夠改進腸道功效(

16、1B)，預防腸道擴張AGI 級治療及推薦意見第54頁分級總結癥狀治療推薦AGI 級(胃腸功效衰竭伴有遠隔器官功效障礙)保守治療無效，需要急診剖腹手術或其它搶救處理(如結腸鏡減壓)(1D)腹腔間隔室綜合癥(ACS)腹腔開放是治療ACS唯一確切處理方法，但適應癥和時機選擇仍存在爭議對于保守治療無效ACS患者，推薦外科減壓作為搶救生命主要方法(1D)嘗試過全部保守治療仍無效時，腹腔開放療法(1D)對于存在IAH/ACS各種危險原因患者，腹部手術后，能夠給予預防性減壓方法(1D)在大多數嚴重腹主動脈瘤破裂或腹部創傷患者，能夠不關腹，使用補片覆蓋，防止ACS深入發展(1C)AGI 級治療及推薦意見第55

17、頁患者評定和營養路徑第56頁 患者誤吸風險評定表病區 科室 床號 姓名 性別 年紀 住院號 入院時間 診療 評價內容評價計分標準評定日期和結果1分2分3分 1.年紀10-49歲50-80歲80歲或10歲 2.神志清醒清醒+鎮靜昏迷 3.痰少多+稠多+稀薄 4.合并老年癡呆、腦血管意外、重癥肌無力、帕金森氏癥無1種1種以上 5.飲食禁食普食流質或半流質 6.體位半臥30半臥30平臥 7.飲水試驗1級2級3級及以上 8.人工氣道機械通氣無有/ 總分 評價標準10-12分為低度危險13-18分為中度危險19-23分為重度危險評定者署名 評定要求：入院（轉入）、手術（介入）、病情改變（級別護理更改為上

18、一級、醫囑變更飲食）、評分19分，每日評定一次；評分10-18分，每七天評定一次。護理辦法：低度危險：普通患者為神志清醒，能夠進行言語交流。健康宣傳教育是這類患者重點，包含：飲食種類、進食時體位、一次進食量、速度控制。留置胃管鼻飼患者，4小時測定胃內殘留量，胃殘余量大于200ml暫停鼻飼。中度、重度危險：這類患者多需留置胃管1.意識障礙患者，尤其GCS評分9分以及老年患者鼻飼前進行翻身，吸凈呼吸道分泌物。2.喂養前檢驗并確定胃管在位，床頭抬高30，并在鼻飼結束后半小時內仍保持30體位。3.采取適宜管徑大小胃管進行鼻飼：成人可選擇14號胃管。4.采取低流速、勻速喂養方式進行鼻飼。5 每4小時測定

19、胃內殘留量，胃殘余量大于200ml暫停鼻飼。6 檢驗有沒有腹脹、反流等誤吸危險原因，聽診腸鳴音。7 機械通氣患者4小時測定氣囊壓力，維持在25-30cmH2O。誤吸風險評定第57頁高誤吸風險定義為： 神志障礙、胃儲留、連續鎮靜/肌松、腸道麻痹等臨床醫生判斷有誤吸風險情況。第58頁腸內營養路徑：經鼻or經腸第59頁第60頁腸內營養耐受評分表第61頁假如EN不能達標，何時添加SPN第62頁腸內營養制劑定義 以不一樣方式，經過人體消化系統提供各類營養成份，并能夠修復和維護腸壁及粘膜功效完整處方藥品及非處方醫用食品。 用于臨床腸內營養支持各種產品統稱。其營養成份主要包含各種蛋白質、氨基酸、糖類、脂肪類

20、、維生素、礦物質、膳食纖維等。第63頁按氮源： 整蛋白型（Intact Protein）配方 短肽型（Short Peptide）配方 氨基酸型（Amino Protein）配方按對象： 標準型（standard）配方- 疾病適用型(disease specific)配方腸內營養制劑分類第64頁腸內營養制劑選擇考慮原因第65頁我院所用瑞代營養素并非適合用于全部患者瑞代腸內營養制劑禁忌癥：全部不適于用腸內營養患者， 如胃腸道張力下降、急性胰腺炎 以及有嚴重消化和吸收功效障礙， 禁用本品。其它嚴重臟器疾病禁用， 如肝功效不全、腎功效不全。對本品所含物質有先天性代謝障礙患者禁用。對果糖有先天性不耐受患者禁用。第66頁瑞代中蛋白質起源為大豆蛋白，消化吸收率不及乳清蛋白高。乳清蛋白提供氨基酸種類和百分比更靠近人體所需要模式；大豆蛋白即使是優質植物蛋白，但蛋氨酸含量不足，影響其功效發揮，且大豆蛋白不含免疫球蛋白和乳鐵蛋白。沒有個體化營養支持，易引發腹脹、腹瀉等不良反應，吸收差，最終影響臨床治療效果。我院營養科可依據患者病情調整配方，結合起源于乳清蛋白營養制劑，更加好為患者提供個體化營養支持。第67頁方案調整除了關注管飼患者營養狀態，我們也需要評定何時拔管，以及拔管后營養評定。第68頁經營養評定后決定實施并制訂營養支持計劃否觀察有EN禁忌癥嗎？在考慮耐受及