1、1歐景才以醫(yī)院評審為契機 建立管理長效機制 醫(yī)院等級評（復）審是目前世界各國對醫(yī)院進行綜合能力評價的通用方式，是引導醫(yī)院發(fā)展的“風向標” 。開展醫(yī)院等級評審的目的，是為了強化醫(yī)療服務質量和安全意識，促進醫(yī)院持續(xù)改進和全面建設。 前 言 報告內容一、以評審歷史為鑒，做好質量持續(xù)改進三、以評審標準為指導，加強內涵建設四、掌握評審方法，促進日常管理五、做好評審前準備工作的幾點建議二、以評審辦法為指導，增強管理意識一、以評審歷史為鑒，做好質量持續(xù)改進1989年11月，衛(wèi)生部印發(fā)了關于實施醫(yī)院分級管理的通知和綜合醫(yī)院分級管理標準（試行草案），從此，我國醫(yī)院分級管理與評審工作正式啟動。1994年2月，國務

2、院發(fā)布的醫(yī)療機構管理條例中明確了“國家實行醫(yī)療機構評審制度”，我國醫(yī)院評審制度納入了法制軌道。1998年8月，衛(wèi)生部決定暫停醫(yī)院等級評審工作，標志著第一周期的醫(yī)院評審工作結束。1.第一周期醫(yī)院評審的歷程回顧 評審標準掌握寬嚴不一，各省（市）之間評審質量差距較大。 重視基礎設施建設和設備配置，輕視內涵建設。 流于形式，甚至有浮夸弄虛作假現(xiàn)象。 短期行為，評后滑坡。3.第一周期醫(yī)院評審存在的問題 分析第一周期評審的不足，對衛(wèi)生行政部門來說完善醫(yī)院評審體系，對醫(yī)院來說主要是為了醫(yī)療質量和服務的持續(xù)改進。新一輪的醫(yī)院評審辦法和評審標準實施細則的制定，著力于避免第一周期評審的問題再次出現(xiàn)。例如引入PDC

3、A循環(huán)的全面質量管理理念、周期性評審與不定期重點評價相結合、采用追蹤方法學的檢查方式等。 醫(yī)院評審是醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療機構基本標準和醫(yī)院等級評審標準、開展自我評價、持續(xù)改進醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃工作任務完成情況進行評價，以確定屬于哪個等級的過程。這個定義涵蓋了兩方面的內容：一是醫(yī)院常態(tài)化的自我評價；二是評審機構對醫(yī)院工作任務完成質量的綜合評價。1、從評審定義理解醫(yī)院管理 新一輪醫(yī)院評審強調了周期性評審和不定期重點評價相結合。周期性評審是以4年為一個周期，對醫(yī)院進行全面的評價；不定期重點評價是在一個評審周期內的任何時間，對醫(yī)院進行專項性檢查，占醫(yī)院評審總成績的30%。因此，以后的醫(yī)院評審

4、結果絕不僅僅取決于3、5天的周期性評審表現(xiàn)，依靠突擊準備應付評審，今后很難取得好的成績。2、從評審體系理解醫(yī)院管理 從傳統(tǒng)間接質量指標，向直接質量安全指標、特定（單）病種過程質量轉變； 從抽調少數(shù)病歷，向調取前三年全部住院病歷首頁信息與特定病種質量指標網(wǎng)上直報轉變； 從醫(yī)院自報方式，向實施持續(xù)性的醫(yī)療質量評價監(jiān)測和第三方分析提交轉變。3、從醫(yī)院運行、醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標理解醫(yī)院管理通過評審促進醫(yī)院實現(xiàn)“三個轉變 ”： 在發(fā)展方式上由規(guī)模擴張型轉向質量效益型 在管理模式上以粗放的行政化管理轉向精細的信息化管理 在投資方向上醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設轉向擴大分配，提高醫(yī)務人員收入水平。 提高效

5、率：通過資源縱向流動提升服務體系 整體績效。 提高質量：以臨床路徑管理為抓手，加強醫(yī) 療質量管理。 提高待遇：通過改善醫(yī)務人員生活待遇，切 實調動醫(yī)務人員積極性。 通過“三個轉變”實現(xiàn)“三個提高”是新一輪評審標準的核心目標與要求。 在“三個轉變”基礎上實現(xiàn)“三個提高”：基本標準 適用于所有三級綜合醫(yī)院。各級衛(wèi)生行政部門 可根據(jù)當前衛(wèi)生政策導向，遵循“標準只升不 降，內容只增不減”的原則，增設附則。核心條款 對那些最基本、最常用、最易做到、必須做 好的標準條款，且若未達到“C”以上的要求， 勢必影響醫(yī)療安全與患者權益的標準，列為 “核心（）標準”，具有單項否決的作用。可選項目 基于區(qū)域規(guī)劃與醫(yī)院

6、功能任務的限制。1、標準的項目分類2、標準設計理念 突出改革導向 體現(xiàn)以人為本 突出依法執(zhí)業(yè) 體現(xiàn)以評促建 突出質量安全 體現(xiàn)內涵建設 突出持續(xù)改進 體現(xiàn)科學決策 在評審方法中引入PDCA循環(huán)，要求醫(yī)院凡事都應有制度、流程、培訓、執(zhí)行、檢查、反饋、整改、落實、成效等一系列步驟，并有相應的責任部門、責任人，達成部門之間的協(xié)調與協(xié)作3、標準實施細則的價值 衛(wèi)生部印發(fā)的三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011版），從醫(yī)院功能和任務、醫(yī)院服務、患者安全、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進、護理質量管理與持續(xù)改進、醫(yī)院管理等方面闡述了醫(yī)院工作應該遵循的法律法規(guī)、政策方針和科學管理方法，充分結合了我國國情，涵蓋全面，是

7、當代我國醫(yī)院管理的重要指南。 4、標準實施細則的作用 評審標準實施細則全方位地為醫(yī)院管理的各個層面提供了方向、指標和標準等，這不僅是評審組確定醫(yī)院成績的標尺，而且是醫(yī)院自身管理的工具。 5、利用標準實施細則，加強內涵建設 評審標準實施細則在醫(yī)院工作的各個方面，都闡明了基本原則和要求，提供了法律法規(guī)和部門規(guī)章參考，指出了管理和持續(xù)改進的方式方法，嚴格遵循這些細則去工作，一定能使醫(yī)院走上正確的發(fā)展道路四、掌握評審方法，促進日常管理（2）從原來的分專業(yè)評審，轉為醫(yī)院整體評價（木桶新論）一只木桶能夠裝多少水，正常情況下取決于三方面的因素 每一塊木板的長度，最短的木板決定盛水量（個人） 木板與木板之間的

8、結合是否緊密（協(xié)作） 有一個很好的底板（平臺）一個團隊的戰(zhàn)斗力，不僅取決于每一個成員的水平，也取決于成員與成員之間協(xié)作與配合的緊密度，同時團隊給成員提供的平臺也至關重要！（3）由原來對結果采用千分制，轉變?yōu)閼觅|量管理PDCA原理，分為“A、B、C、D”四檔 標準不會為你而改變，你必須學會去適應27 標準條款的性質結果ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進，成效良好有監(jiān)管有效果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行 PDCAPDCPD僅P或全無3.評審結果項目類別第一章至第六章基本標準其中，48 項核心條款C級B級A級C級B級A級 甲等90%60%20%100%70%20% 乙等80%5

9、0%10%100%60%10% 第一章至第六章評審結果核心條款未達到C，否決！4.醫(yī)院評審體系（1）醫(yī)院自我評價 向衛(wèi)生行政部門提交評審申請書。 醫(yī)院自評報告。 評審周期內接受衛(wèi)生行政部門及相關部門檢查、 指導結果及整改情況。 評審周期內各年度出院患者病案首頁信息及反映 醫(yī)療質量安全、醫(yī)院效率及診療水平等數(shù)據(jù)信息。 衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。 （2）周期性評審書面評價 評審申請材料。 不定期重點評價結果及整改情況報告。 接受市級以上衛(wèi)生行政部門組織的專科評價、技 術評估等的評價結果。 接受市級以上衛(wèi)生行政部門設立的醫(yī)療質量評價 控制組織檢查評價結果及整改情況。 衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內容

10、和項目。醫(yī)療信息統(tǒng)計評價周期內各年度出院患者病案首頁等診療信息。醫(yī)院運行、患者安全、醫(yī)療質量及合理用藥等監(jiān)測指標。利用疾病診斷相關分組等方法評價醫(yī)院績效。衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內容和項目。現(xiàn)場評價醫(yī)院基本標準符合情況醫(yī)院評審標準遵從情況醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況與醫(yī)改相關工作開展情況衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內容和項目社會評價地方政府開展的醫(yī)療機構行風評議結果衛(wèi)生行政部門開展或委托第三方開展的患者滿意度調查結果衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內容和項目 （3）不定期重點檢查 不定期重點檢查是指衛(wèi)生行政部門在評審周期內適時對醫(yī)院進行的檢查和抽查，重點評價的具體內容與辦法由衛(wèi)生行政部門規(guī)定。 評價方

11、式 周期性評審（占70） 不定期重點檢查（占30）5.現(xiàn)場評審方法 以查找問題為基本方式（看、問、查、追） （1）查閱資料 （2）醫(yī)院設施巡查 （3）院長訪談 （4） 住院患者個案追蹤以病人為線索，從“病人”實際感受診療服務的體驗，了解與評價醫(yī)院整體的服務質量。通過追蹤病人，了解其在醫(yī)療護理服務中的經(jīng)歷，評價醫(yī)院服務的連貫性。追蹤病人接受診療的服務過程，察看環(huán)境設施、病人安全、權益、隱私的保護及醫(yī)院感染控制。評價醫(yī)院對評審標準的遵從程度（即，對規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程、臨床路徑等文件的執(zhí)行力）。 （5） 管理系統(tǒng)追蹤醫(yī)院感染管理藥事和藥物臨床應用危重病患者管理病理管理人力資源管理病

12、歷檢查 “系統(tǒng)追蹤”體現(xiàn)系統(tǒng)管理的思想 評價醫(yī)院對評審標準、環(huán)節(jié)要點的遵從程度。即醫(yī)院對規(guī)章制度、管理流程、診療常規(guī)與操作規(guī)范的執(zhí)行力。考察醫(yī)院的管理系統(tǒng)是否健全、配套、周密、有無疏漏。6.現(xiàn)場評審要點 第一章“堅持醫(yī)院公益性”共有4個核心標準，考評重點： 醫(yī)院各項任務目標設定。 醫(yī)院公益性任務和改革重點任務的落實。 應急管理組織和應急指揮系統(tǒng)的建立，并形成有 效快速反應機制。 學科建設，以科研、教學帶動醫(yī)療服務質量，進而 帶動和提升區(qū)域醫(yī)療服務水平 。41評審標準評審要點檢查方法1432編制各類應急預案。（）【】1根據(jù)災害脆弱性分析的結果制訂各種專項預案，明確應對不同突發(fā)公共事件的標準操作程

13、序。2制訂醫(yī)院應對各類突發(fā)事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。3有節(jié)假日及夜間應急相關工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等。1.查醫(yī)院及相關部門有無對突發(fā)性公共事件、災害性事故的應急處理預案及其標準的操作程序。2.查看醫(yī)院各類突發(fā)事件的總預案、相關部門預案是否完善；各部門及各級各類人員職責是否明確；應急反應的程序是否合理有效。3.考核各部門和各級各類人員的職責及其在應急反應行動中的處理程序的熟悉情況。4.查看有無節(jié)假日和夜間應急工作預案及其配備如應急處理資源。5.查醫(yī)院有無編制應急預案手冊，查閱職能

14、部門組織培訓的資料及記錄，考核各類人員對本部門與本崗位的職責與流程的知曉率。6.查看有無定期并及時修訂總體預案和專項預案，并持續(xù)改進與完善工作及其記錄資料。【】符合“”，并編制醫(yī)院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關職責與流程。【】符合“”，并定期并及時修訂總體預案和專項預案，持續(xù)完善。 第二章“醫(yī)院服務”共有5個核心標準，涉及醫(yī)療流程 的整體設計，患者權益、投訴及環(huán)境管理，考評的重 點和難點： 醫(yī)院為患者就診的整個流程提供連續(xù)的服務。 醫(yī)院所有的服務內容都應該通過各種形式告 知患者，形成有效信息溝通。 禁煙問題。43評審標準評審要點檢查方法2611患者或其

15、近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權利。醫(yī)院有相關制度保證醫(yī)務人員履行告知義務。（）【】1有保障患者合法權益的相關制度并得到落實。2醫(yī)務人員尊重患者的知情選擇權利對患者或其近親屬、授權委托人進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。3醫(yī)務人員熟知并尊重患者的合法權益。1.查看相關制度、流程資料。2.查看病歷記錄、詢問病人。3.查看相關制度落實情況。 4.查看職能部門督導檢查記錄、改進措施及成效。【】符合“”，并1患者或近親屬、授權委托人對醫(yī)務人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。2職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措

16、施。【】符合“”，并持續(xù)改進有成效。 第三章“患者安全”共有4個核心標準，但在實際工作中本章的10條標準都作為重點。這些標準是最基本、最常用、最易做到；若做不好，勢必影響醫(yī)療安全與患者權益。45評審標準評審要點檢查方法3621嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（）【】1醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。2接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。3醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。1.抽查醫(yī)技部門相關人員是否知曉本部門“危急值”項目及內容，并

17、能夠有效識別和確認。 2.危急值報告記錄本填寫完善，記錄齊全，包括患者識別信息、危急值內容、報告者信息、報告值班醫(yī)生時間及值班醫(yī)生簽名記錄。 3.從病歷查醫(yī)師接到危急值報告后是否及時追蹤、處置及記錄。 4.發(fā)現(xiàn)危急值后，醫(yī)技部門能將危急值通過網(wǎng)絡傳送給病區(qū)并提示病區(qū)出現(xiàn)“危急值”，必須立即處理。 【】符合“”，并信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網(wǎng)絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。【】符合“”，并有網(wǎng)絡監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。檢驗危急值放射危急結果超聲危急結果電生理危急結果核醫(yī)學危急結果電話報告危急值（危急結果）臨床科室、病區(qū)門診醫(yī)生門診

18、（采血室）護士電話記錄醫(yī)生護士電話記錄復檢醫(yī)技科室醫(yī)師、檢驗師治療處置分析判定治療搶救接電話人護士站值班手機報告危急值（危急結果）報告流程圖 第四章“醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進”共有27條 核心標準，是全部標準中框架結構最為宏大的一章， 考核重點和方法： 質量管理體系是否健全 管理方式是否科學有效 檢查醫(yī)院縱向管理整體性，院科兩級、科 室間橫向協(xié)調性 具體執(zhí)行措施科學性、有效性及可持續(xù)性醫(yī)院質量與安全管理委員會醫(yī)學影像管理委員會醫(yī)學感染管理委員會學術委員會醫(yī)院病案管理委員會醫(yī)院藥事管理委員會醫(yī)院輸血管理委員會設備與物資管理委員會護理管理委員會醫(yī)院倫理委員會各職能部門科室質量控制小組35人質量管

19、理三級組織結構圖 質量縱向評價模塊的標準： 1. 質量與安全管理組織； 2. 醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進； 3. 醫(yī)療技術管理； 4. 臨床路徑和單病種質量管理與持續(xù)改進； 5. 住院診療管理與持續(xù)改進； 6. 手術治療管理與持續(xù)改進； 13. 疼痛治療管理與持續(xù)改進； 26. 其他特殊診療管理與持續(xù)改進； 27. 病歷（案）管理與持續(xù)改進 這些標準應貫穿于各個科室之中，是每個科室都應當遵循的質量原則。 從第7條到25條標準大部分是以科室為架構，雖然科室名稱各不相同，但對其內容的解讀大致都遵循一個基本的框架： 配置有資質的人力資源。 建章立制，明確職責。 遵循臨床診療指南，實行首診、會診責任制 科

20、主任、護士長牽頭組建科室質量與安全管 理團隊，并進行持續(xù)質量改進。 持續(xù)質量改進需要醫(yī)院領導的推動； 形成質量改進文化，全員主動參與，質量的 特點是不進則退，永無止境； 質量改進的核心是追求主動，發(fā)現(xiàn)問題和改 進問題； 掌握方法學，利用多種質量管理工具，來達 到持續(xù)質量改進的目標。工作方法工作人員外界因素患者方面外界因素患者方面氣管插管非計劃拔管的發(fā)生缺乏心理護理缺乏主動巡視未及時有效評估缺乏有效醫(yī)護溝通護士醫(yī)生約束不當未使用鎮(zhèn)靜劑責任感缺乏相關培訓不足缺乏有效的、未進行有效醫(yī)護溝通的鎮(zhèn)靜評估對機械通氣患者撤機拔管不夠積極人員流動性大護理人員配備不到位夜間護士工作疲勞不能忍受人工氣道通氣不同程

21、度的躁動不安對刺激的敏感性增強被動體位長時間壓迫疼痛等舒適的改變舉例：氣管插管非計劃拔管的原因分析（魚骨圖）53評審標準評審要點檢查方法4351對實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術操作的衛(wèi)生技術人員的授權制度。（）【】1有實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術操作的衛(wèi)生技術人員實行授權的管理制度與審批程序。2有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄。1.查高風險醫(yī)療技術授權管理制度和審批程序、手術分級與醫(yī)師準入授權（含介入、腔鏡與麻醉）目錄。 2.手術分級目錄與準入醫(yī)師能夠每年動態(tài)更新。 3.隨機抽查手術科室2名高年資醫(yī)師技能與資質數(shù)據(jù)資料。【】符合“”，并1職能部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)

22、監(jiān)管情況，定期更新授權項目。2相關人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。3抽查中無一例違反相關規(guī)定的行為。【】符合“”，并有醫(yī)療技術項目操作人員的技能及資質數(shù)據(jù)庫，定期更新。54評審標準評審要點檢查方法42751采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類10與手術操作分類9-3，對出院病案進行分類編碼。（）【】1對出院病案進行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。2疾病分類編碼人員有資質與技能要求。3有疾病分類與手術操作分類編碼培訓計劃。1.查看編碼人員資質和培訓記錄。 2.隨機抽取2份手術病歷，查看疾病分類和手術分類編碼的準確性。 3.現(xiàn)場查看是否建立疾病診斷與編碼分類信息對照字典【】符合“”，并1落實培訓計劃，提供技

23、術支持，提升培訓與教育質量。2病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準確性進行評價、指導，提高編碼質量。【】符合“”，并1編碼員編碼準確性不斷提高。2臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術操作分類。3有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術操作分類。 第五章“護理管理與質量持續(xù)改進”共有2個 核心標準，考核重點在于護理管理組織體系的 確立和資源配置，以及落實優(yōu)質護理服務和對 病人實行整體護理。56評審標準評審要點檢查方法5321優(yōu)質護理服務落實到位。（）【】1醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質護理服務小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責或措施。2醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標、進度安排、重點任

24、務、相關政策、保障措施 。3 醫(yī)院有各級關于護理管理人員和護理骨干（重點是新護士和專科崗位護士）培訓的工作方案或計劃。4 有推進開展優(yōu)質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。5對優(yōu)質護理服務的目標和內涵，相關管理人員知曉率80%，護理人員知曉率100%。1.查看醫(yī)院、病區(qū)的優(yōu)質護理服務目標、措施。 2.抽查管理人員及護理人員對優(yōu)質護理服務目標及內涵的知曉率。 3.查看病房記錄資料。 4.抽查激勵制度或文件。 5.調查醫(yī)護患滿意度情況。【】符合“”，并1改革護理分工方式，實行責任制整體護理模式。2落實責任制整體護理工作職責。3責任護士每天評估患者，掌握所負責患者的診療護理信息，開展健康教育、康

25、復指導和心理護理。4每名責任護士平均負責患者數(shù)量不超過8個。5考評激勵機制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結合。6優(yōu)質護理服務病房覆蓋率50%。【】符合“”，并1實施優(yōu)質護理服務中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。2患者與醫(yī)護人員滿意度明顯提高。 第六章“醫(yī)院管理”也是覆蓋面非常廣泛的一章，醫(yī)院管理方方面面的內容都有所涵蓋，特別是對醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)、戰(zhàn)略規(guī)劃、人力資源、信息管理、財務管理、后勤保障、醫(yī)學裝備、醫(yī)德醫(yī)風、院務公開等。本章共有6個核心標準。58評審標準評審要點檢查方法6821水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有

26、具體可行的措施與控制指標。（）【】1有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責明確，按規(guī)定持證上崗。2水、電、氣供應的關鍵部位和機房有規(guī)范的警示標識，張貼和懸掛相關操作規(guī)范和設備設施的原理圖，作業(yè)人員24小時值班制。3有日常運行檢查、定期定級維護保養(yǎng)，且臺賬清晰。4有明確的故障報修、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時的聯(lián)系維修方式和方法。5有水、電、氣等后勤保障應急預案，并組織演練。1.現(xiàn)場檢查醫(yī)院建筑機電設施各管理部門的工作狀態(tài)，查閱值班表、工作日志、設備臺賬、維保資料以及相關設備、設施的技術操作規(guī)程。 2.查閱花名冊，評價水、電、氣等關鍵部位人員配備是否合理。 3.查閱醫(yī)院

27、后勤保障的日常工作流程規(guī)定、應急預案以及演練記錄（包括雙回路供電切換與自備發(fā)電機啟動的記錄）。 4.查閱醫(yī)院制定的節(jié)能降耗工作計劃、實施方案以及效果評估結果。【】符合“”，并有節(jié)能降耗、控制成本的計劃、措施與目標并落實到相關科室與班組。【】符合“”，并1有根據(jù)演練效果評價和定期檢查情況的改進措施并落實。2后勤保障安全、有序、到位，無安全事故。3節(jié)能降耗工作有成效。7.追蹤方法學在現(xiàn)場評審中的應用醫(yī)院管理質量管理部門人事管理部門信息管理部門后勤部門病區(qū) 評價要點：質量管理制度質量改進活動記錄(PDCA、QCC）不良事件報告流程（RCA）單病種質量控制臨床路徑管理質量管理能力評估 評價要點：人員配

28、置計劃人力資源配置的有效性人力資源管理信息系統(tǒng)職工的質量意識崗位職責職工繼續(xù)教育計劃與資料職工能力評估方法職工執(zhí)行力與團隊合作狀況 評價要點：管理計劃信息安全病歷管理 評價要點：醫(yī)院宗旨、愿景與目標組織結構崗位描述預算與資源分配醫(yī)院戰(zhàn)略性計劃信息管理計劃質量管理計劃其他規(guī)章制度 訪談人員： 部門主管 科主任 護士長 質控員 訪談人員： 部門主管 部分職工 訪談人員： 部門主管 相關人員 訪談人員： 院長 主管副院長 醫(yī)務主管 護理主管 質量主管 其他部門主管 訪談人員： 部門主管 員工 病人或家屬 訪談人員： 護士長 護士 相關科室護理 人員 評價要點：供電室配電房供水、供電、供氧膳食科洗衣房

29、維修科設備安全服務及時性清潔消毒 評價要點： 醫(yī)療安全 病歷質量 三級查房 環(huán)境安全 設施安全 消防安全 感染控制 醫(yī)患溝通 醫(yī)護溝通 管理溝通評價者管理組追蹤地圖病區(qū)門急診 醫(yī)技科室檢驗科放射科超聲科病理科污物間導管室（可選）麻醉科手術室ICU、CCU 訪談人員： 患者和家屬 醫(yī)師 護士 評價要點：患者身份識別患者評估宣教醫(yī)療安全三級套房病歷質量醫(yī)囑交接班抗生素應用疼痛評估患者轉運約束應急管理 評價要點：危急值患者身份識別患者評估部門溝通醫(yī)療文書報告發(fā)送急救應急準備 評價要點：管理流程高危藥品管理冰箱溫度檢測藥物不良反應報告用藥指引 評價要點：衛(wèi)生設置除顫操作技術導管編號使用記錄導管出入量

30、評價要點：救護車急救流程多發(fā)群體外傷處置應急流程患者評估人員急救資質多部門協(xié)作計劃術前準備隔離綠色通道 訪談人員： 醫(yī)師 患者和家屬 訪談人員： 醫(yī)師 患者和家屬 訪談人員： 醫(yī)師 患者和家屬 訪談人員： 患者和家屬 醫(yī)師 護士 訪談人員： 麻醉師 患者家屬 訪談人員： 手術醫(yī)師 麻醉師 護士 患者家屬 訪談人員： 醫(yī)師 護士 患者家屬 評價要點： 蘇醒 評價要點：身份識別手術部位確認術前準備麻醉麻醉風險評估麻醉知情同意Timc-out程序抗生素使用感控術中管理術后監(jiān)護 評價要點：患者評估門禁監(jiān)護儀等設備管理應急處置部門溝通用藥安全醫(yī)療文書感染控制評價者醫(yī)療組追蹤地圖病區(qū)門急診治療區(qū)污物間護士

31、站及走廊手術室供應室ICU 訪談人員： 患者和家屬 護士 評價要點：患者身份識別宣教患者轉運約束管道應急管理呼叫鈴環(huán)境隱私保護 評價要點：藥品管理冰箱化療感染控制 評價要點：廢棄物分類與處理針扎處理清潔工具管理 評價要點：感染控制氧氣等危險品管理護理病歷醫(yī)囑處理危險值搶救車消防安全防護人員資格管理科室質量管理護士培訓口頭醫(yī)囑 評價要點：急救流程多發(fā)群體外傷處置流程患者評估人員急救資質多部門協(xié)作計劃術前準備物品管理隔離綠色通道 訪談人員： 護士 訪談人員： 護士 清潔工 訪談人員： 醫(yī)師 護士長 護士 訪談人員： 患者和家屬 護士 醫(yī)師 訪談人員： 患者和家屬 護士 醫(yī)師 手術醫(yī)師 麻醉師 訪談

32、人員： 護士長 護士 相關科室護理 人員 訪談人員： 護理人員 醫(yī)師 患者家屬 評價要點：身份識別手術部位確認術前準備麻醉護理抗生素使用感控術中管理術后監(jiān)護 評價要點：感染控制內部工作流程發(fā)送與接收區(qū)域通道召回應急管理 評價要點：患者評估門禁監(jiān)護儀等設備管理應急處置評價者護理組追蹤地圖藥品管理包含急救藥品，特殊藥品，抗菌藥品，高風險藥品藥品品種選擇藥品采購藥品貯存藥品召回醫(yī)院制劑配制藥師審核處方藥師調配藥品藥師核發(fā)藥品醫(yī)生開具處方或醫(yī)囑藥學部門藥事管理與藥物治療學委員會靜脈藥物集中配制門診發(fā)藥執(zhí)行住院醫(yī)囑臨床藥學服務處方點評用藥咨詢監(jiān)測藥物安全患者教育臨床藥學監(jiān)護藥物管理系統(tǒng)追蹤地圖8.運用管

33、理工具做好日常管理 質量管理老七種評價工具 檢 查 表 魚 骨 圖 控 制 圖 排 列 圖 散 布 圖 直 方 圖 分 層 法 質量管理新七種評價工具 關聯(lián)圖 KJ法 系統(tǒng)圖 矩陣圖 矩陣數(shù)據(jù)分析法 PDCA法 箭頭圖法 這七種新工具是日本科學技術聯(lián)盟于1979年正式提出用于質量管理的。新七種工具不是對“老七種工具”的替代而是對它的補充和豐富。問題當任何一件事情不能做好的原因缺乏：戰(zhàn)略、制度、規(guī)定流程、工作標準缺乏：觀念、知識、技能習慣、態(tài)度問題分析鑒定建章立制、標準通過培訓教育解決管理診斷案例（舉例） 應用根因分析（RCA）防止精神病人自殺 案例概述：34歲女性，因躁狂癥藥物過量入住精神科。

34、病人躁動、辱罵又不愿聽護士講話，入院后一直待病房中。13:30甲護士發(fā)藥時，認為病人如廁中故未給藥，后甲護士口頭交班給乙護士。14:30乙護士欲給藥時在病房找不到病人，45分鐘后通知病人母親，而后乙護士下班。當天16時被發(fā)現(xiàn)病人陳尸于病房樓下。 RCA主要目標：1、發(fā)生了什么事？2、事情為什么會進 行到此地步？3、如何預防在發(fā)生類似事件？方法 RCA前的準備，成立RCA小組，并把問題定義為：精神科病人自殺 資料收集 進行訪談結果 找出直接原因 住院護理未完成；護理評估未完成；未進行風險評估；未 進行每10分鐘觀察；未按照給藥時間給藥 確認根本原因 沒有觀察制度與流程；對病人觀察方面缺乏訓練計劃；沒有對病人進行風險評估；照看病人派任務沒有明確規(guī)定；沒有完善的病房管理制度。改進措施溝通因素工作因素教育訓練因素任務因素病人因素未進行每10分鐘觀察溝通因素工作狀況因素舊的觀察制度不活用，新的未公布對人員不友善病房設計不易于病人觀察沒有觀察病人相關制度訓練未補列入高危險情況的作為未被列入高危情況和重要事項同事對任務不清楚在忙其他病人，未將其列為高危人群同事對觀察病人任務有誤解覺得單位內不應接收攻擊行為病人精神科病人自殺原因魚骨圖分析 PD