1、急性心梗的溶栓治療急性心梗的溶栓治療青島市中心醫院2急性冠狀動脈綜合癥（ACS）發病機制 斑塊破裂血栓形成STE-ACS：血栓持續閉塞，“紅血栓”NSTE-ACS：血栓斷續閉塞，主要為血小板血栓，即“白血栓”青島市中心醫院4急性冠狀動脈綜合癥（ACS）發病機制 青島市中心醫院3AMI治療歷程1960s以前 保守治療，住院死亡率可高達301960s CCU 有效治療心律失常， 住院死亡率約為151980s 冠脈內及隨后的靜脈溶栓，住院死亡率10%左右1990s 直接PTCA及/或支架置入， 住院死亡率5左右青島市中心醫院5AMI治療歷程1960s以前 保守治療，住青島市中心醫院4凝血過程 3個步

2、驟： 因子激活成a 因子（凝血酶原）激活成a（凝血酶） 因子（纖維蛋白原）激活成a（纖維蛋白）因子的激活通過： 內源性途徑（，）； 外源性途徑（，）。 血小板（提供磷脂表明）在兩途徑中起重要作用 青島市中心醫院6凝血過程 3個步驟：青島市中心醫院5纖溶過程 激活物（溶栓劑） 纖溶酶原 纖溶酶 抑制劑 纖維蛋白（纖維蛋白原）降解產物 青島市中心醫院7纖溶過程 青島市中心醫院6 溶栓劑分類按對纖溶酶激活方式分為： 直接： t-PA , UK , scu-PA , APSAC 間接：SK按對纖維蛋白的選擇性分為： 選擇性：t-PA, scu-PA 非選擇性：SK，UK, APSAC* scu-PA：

3、單鏈尿激酶-纖溶酶原激活劑 APSAC：乙酰化纖溶酶原-鏈激酶激活劑復合物青島市中心醫院8 溶栓劑分類按對纖溶酶激活方式分為：青島市中心醫院7溶栓劑分代第一代：UK，SK第二代：t-PA, scu-PA第三代：t-PA突變體等青島市中心醫院9溶栓劑分代第一代：UK，SK青島市中心醫院8各種溶栓劑簡介(第一代)鏈激酶（SK） 由C組溶血性鏈球菌產生 半衰期1033分鐘 需與纖溶酶原結合后才可激活纖溶酶原（間接激活作用） 用法：150萬U，60分鐘靜滴 抗原性，過敏反應，低血壓 纖溶非特異性：血液循環（血漿）及血栓處纖溶酶原青島市中心醫院10各種溶栓劑簡介(第一代)鏈激酶（SK）青島市中心醫院9各

4、種溶栓劑簡介(第一代)尿激酶（UK） 腎臟產生，可從尿中提取 無抗原性 非特異性纖溶激活劑 用法：2.2萬U/kg，30分鐘靜滴 （150萬U+NS 100ml，30min靜滴）青島市中心醫院11各種溶栓劑簡介(第一代)尿激酶（UK）青島市中心醫院10各種溶栓劑簡介（第二代）乙酰化纖溶酶原-鏈激酶激活劑復合物（APSAC） 理論上有選擇性，臨床未證實 半衰期95分鐘，可靜推，30毫克一次性 有抗原性 青島市中心醫院12各種溶栓劑簡介（第二代）乙酰化纖溶酶原-鏈青島市中心醫院11各種溶栓劑簡介（第二代）組織型纖溶酶原激活劑(t-PA, rt-PA)人血管內皮合成絲氨酸類蛋白酶與纖維蛋白結合時活性

5、加強（特異性）半衰期短5分鐘加速給藥法：100毫克67頭30分鐘，33后60分鐘小劑量給藥法：8毫克沖擊，42毫克90分鐘 青島市中心醫院13各種溶栓劑簡介（第二代）組織型纖溶酶原激活青島市中心醫院12阿替普酶（t-PA）推薦用法 加速給藥： 15mg iv，0.75mg/kg 靜滴或泵入30分鐘，0.5mg/kg靜滴或泵入60分鐘 總量t-PATNK-tPA再堵 再堵后是否可溶栓，劑量如何？青島市中心醫院22各種溶栓劑的特性副作用：共同點是出血。腦出青島市中心醫院21溶栓劑給藥途徑 冠脈內給藥：早年應用，適于SK或UK非選擇性溶栓藥，可減少劑量 SK：2萬U沖擊，24千U/分，再通后減半維持

6、1小時，總量2550萬U UK：4萬U沖擊，8千U/分，再通后減半維持1小時靜脈用藥適于所有纖溶劑非選擇性溶栓藥SK或UK引起體循環纖溶現象纖維蛋白原小于100 mg/dl易出血青島市中心醫院23溶栓劑給藥途徑 冠脈內給藥：早年應用，適于青島市中心醫院22溶栓治療的適應癥 AMI持續疼痛30分鐘，年齡75歲心電圖：ST段相鄰兩導聯抬高（肢導聯0.1mv，胸導聯0.2mv ）；或新出現左束支阻滯癥狀出現時間：最好30分青島市中心醫院23溶栓治療絕對禁忌癥 活動性出血懷疑夾層A瘤最近有頭部外傷或顱內腫瘤出血性腦卒中史（原定小于半年）2周大手術或創傷凝血功能障礙青島市中心醫院25溶栓治療絕對禁忌癥

7、活動性出血青島市中心醫院24溶栓治療相對禁忌癥 高血壓180/110mmHg活動性消化性潰瘍腦血管意外史正用抗凝治療延長CPRDM出血性視網膜病懷孕 心原性休克？ # 以往為絕對禁忌癥青島市中心醫院26溶栓治療相對禁忌癥 高血壓180/110m青島市中心醫院25溶栓過程中注意事項 爭分奪秒，越早越好迅速詢問病史，有無禁忌癥查相關化驗，凝血系統，血型溶栓過程中密切觀察癥狀和體征變化查心肌酶變化（10小時后2小時一次）青島市中心醫院27溶栓過程中注意事項 爭分奪秒，越早越好青島市中心醫院26溶栓治療的療效溶栓劑與安慰劑比較： 1994 Lancet，薈萃分析，9個大臨床試驗：GISSI1， ISA

8、N， AIMS， ISIS2，ASSET， USAM， ISIS-3，EMERAS， latue 方法：隨機納入溶栓及安慰劑組 病例數：58600(總)青島市中心醫院28溶栓治療的療效溶栓劑與安慰劑比較：青島市中心醫院27溶栓治療的療效病例特點：68有ST段抬高，4新出現束支阻滯，其余為ST段壓低或其它ECG不正常者 62 6小時內來醫院，90患者75歲 20 OMI 病史，75為男性，10伴DM 4初始收縮期血壓100次/分) 青島市中心醫院29溶栓治療的療效病例特點：青島市中心醫院28溶栓治療的療效結果 1 .從ECG來說前壁ST抬高及束支阻滯者，死亡率降得最低，所有ST抬高者均從溶栓中獲

9、益。ST壓低者，溶栓后死亡率上升。 2 越早溶栓獲益越大，每延緩1小時， 死亡率增加2。 12h溶栓者幾乎不獲益 3 年輕者獲益更大：按比例死亡率降低， 獲益最大的為75歲者按比例死亡率降低最少，但其絕對死亡率降低與55歲者相似。 青島市中心醫院30溶栓治療的療效結果青島市中心醫院29溶栓治療的療效 4低血壓及心動過速者顯著獲益(與傳統觀念不同)，因而溶栓治療實用于這些患者，特別在無急診PTCA之可能的情況下。 5有OMI史及DM患者，亦從溶栓中獲益。 6從絕對死亡率降低的角度看 4h內溶栓者 每1000人可多救活約30人。 6h內溶栓者 每1000人可多救活約20人 7溶栓組每1000人有3

10、.9人發生額外腦卒中，多發生于01天，絕大多數為腦出血，在這4個人中， 2例死亡， 1例嚴重致殘，1例不殘。年齡大者易發生腦出血 55歲者，腦出血的增加可以忽略不計青島市中心醫院31溶栓治療的療效 4低血壓及心動過速青島市中心醫院30溶栓再通臨床標準ST段2小時內或其間每半小時下降50胸痛2小時緩解70以上2小時內出現再灌注心律失常伴低血壓酶峰提前：CKMB14小時；CK16小時* 以上任二條，但 除外。開始用藥4560分鐘，持續胸痛和ST段抬高不緩解，溶栓失敗青島市中心醫院32溶栓再通臨床標準ST段2小時內或其間每青島市中心醫院31溶栓再通標準再通冠造標準TIMI 0級：無造影劑通過TIMI

11、 1級：有造影劑通過病變TIMI 2級：可充盈整根血管，但血流慢TIMI 3級：可充盈整根血管，血流正常。這才是治療的目標青島市中心醫院33溶栓再通標準再通冠造標準青島市中心醫院32再灌注的益處 再灌注后疼痛消失 急、慢性心衰發生率下降 增加運動耐量 更重要的降低急性期及遠期死亡率 青島市中心醫院34再灌注的益處 再灌注后疼痛消失青島市中心醫院33溶栓治療副作用溶栓的最大副作用(危險)是出血(約2%-5%)，但更大的危險是溶栓失敗(約35%-55%)多個研究表明，越有效的溶栓劑，出血并發癥亦越多顱內出血的發生率：SK：0.1-0.4%, t-PA家族:0.6-1.2%，23倍于前者 易出血影響

12、因素：年齡、劑型、女性、消瘦 青島市中心醫院35溶栓治療副作用溶栓的最大副作用(危險)是出青島市中心醫院34溶栓治療的輔助治療輔助治療的目的：加速溶栓，克服溶栓抵抗及防止再堵。特別是后者。再堵的原因：血管痙攣、血小板聚集、凝塊結合的凝血酶，部分溶解的凝塊，和破裂斑塊的致血栓活性，嚴重殘余狹窄，高剪切力，溶栓劑的促凝及激活血小板活性。溶栓后破裂斑塊暴露，露出的自由凝血酶產生更多的凝血酶刺激血小板聚集，分泌血管收縮物及PAI1對抗溶栓溶栓劑激活上述過程再堵 青島市中心醫院36溶栓治療的輔助治療輔助治療的目的：加速溶栓青島市中心醫院35溶栓治療的輔助治療溶栓過程中，抗血小板和抗凝是必要的輔助手段 阿

13、司匹林、氯吡格雷 肝素 低分子肝素 磺達肝癸鈉青島市中心醫院37溶栓治療的輔助治療溶栓過程中，抗血小板和抗青島市中心醫院36肝素： 應用特異性纖溶酶原激活劑（如阿替普酶、瑞替普酶）治療時，普通肝素劑量：溶栓前給予沖擊量60U/kg（最大量4000U），溶栓后給予每小時12U/kg（最大量1000U/h），將活化部分凝血活酶時間（APTT）調整至5070s，持續48h 應用非選擇性溶栓藥物（鏈激酶、尿激酶）治療的高危患者（大面積或前壁心肌梗死、心房顫動、既往栓塞史或左室血栓）也可給予普通肝素皮下注射（溶栓12h后）青島市中心醫院38肝素：青島市中心醫院37低分子肝素EXTRAC-TIMI25 研

14、究為低分子肝素與多種溶栓藥物（鏈激酶、阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶）聯合應用提供了證據可以選擇那屈肝素、達肝素和依諾肝素如：依諾肝素：溶栓前 30mg iv，15 min后1mg/kg ih q12h，可用至 8d，年齡75歲或腎功能不全的患者，不給負荷劑量依諾肝素，減少劑量至0.75mg/kg，每天2次商品名：克賽（Clexane），1 ml=100mg=10000 =AxaIU規格：0.2ml、0.4ml、0.6ml、0.8ml、1.0ml青島市中心醫院39低分子肝素青島市中心醫院38磺達肝癸鈉 間接Xa因子抑制劑。接受溶栓治療的患者，磺達肝癸鈉有利于降低死亡和再梗死風險，而不增加出血并發癥 無嚴重腎功能不全的患者血肌酐2h，則介入治療的優越性盡失 早期易化PCI的概念: 在運送至導管室之前先用GPIIb/IIIa拮抗劑(Reopro)及（或）半量溶