1、痛風及高尿酸血癥南京市中西醫結合醫院內分泌科 張永文痛風及高尿酸血癥痛風的概念 痛風是與嘌呤代謝障礙和或尿酸排泄減少所致的血尿酸增高直接相關的一組異質性疾病，屬于代謝性風濕病范疇。臨床表現為高尿酸血癥、急性和慢性痛風性關節炎、痛風石、痛風性腎病、尿酸性尿路結石等，嚴重者呈關節畸形和或腎衰竭。痛風及高尿酸血癥 通常血尿酸大于正常值為高尿酸血癥，其中僅1020%開展為痛風，本病可分為原發性和繼發性兩類，其中以原發性痛風占大多數，隨著經濟開展、生活方式改變，痛風的發病率顯著上升，發病率約為0.150.67%。痛風及高尿酸血癥尿酸的代謝 正常人每天尿酸量的產生與排泄處于動態平衡，如生產過多或排出減少，

2、那么可引起高尿酸血癥。1、尿酸鹽生成過多 外源性 占20%，由食物中核苷酸分解而來。 內源性 占80%，由體內的氨基酸、磷酸核糖、CO2等化合物合成或核酸分解而來。參與尿酸代謝的嘌呤核苷酸有3種：次黃嘌呤核苷酸、腺嘌呤核苷酸、鳥嘌呤核苷酸，在酶的催化下轉變為尿酸的直接前體黃嘌呤，黃嘌呤經水解、脫氨及氧化作用形成尿酸。痛風及高尿酸血癥2、尿酸鹽排出減少 約占高尿酸血癥的90%，當腎小球濾過減少，腎小管對尿酸鹽的重吸收增加、分泌減少，均可降低尿酸鹽的排泄，導致高尿酸血癥。 慢性腎功能不全、酮癥酸中毒、藥物中毒等因素以及細胞外液減少時脫水、使用利尿劑等，使腎小管的分泌后重吸收增加。 雙氫克尿噻、呋塞

3、米、乙胺丁醇、吡嗪酰胺和煙酸等可抑制尿酸排泄，使血尿酸升高。痛風及高尿酸血癥病因及分類分為原發性及繼發性兩大類 在排除其他根底疾病的根底上，由于先天性嘌呤代謝障礙和或尿酸排泄減少所致的痛風或高尿酸血癥，稱為原發性痛風或高尿酸血癥。 繼發于其他代謝性疾病、腎臟病、血液病、高嘌呤飲食、藥物或腫瘤放射治療、化學治療等引起的痛風或高尿酸血癥，稱為繼發性痛風或高尿酸血癥。 原發性由遺傳因素和環境因素共同致病，具有一定的家族易感性，但遺傳方式未明，僅有12%因嘌呤代謝缺陷引起。 原發性痛風與肥胖、原發性高血壓、血脂異常、糖尿病、胰島素抵抗等簇集出現，常見于代謝綜合征患者。痛風的發生機制 血液或滑囊中的尿酸

4、鹽MSU濃度到達飽和狀態，在酸性條件下，出現尿酸鹽結晶沉淀，沉積在骨關節、關節周圍軟組織、肌腱、腎臟，導致反響性關節炎和痛風性腎病。痛風形成與尿酸的溶解度有關，影響溶解度的因素除濃度外，還與雌激素、溫度、H+濃度等有關。痛風及高尿酸血癥痛風及高尿酸血癥臨床表現 原發性痛風常有家族遺傳史，發病年齡多在40歲以上，肥胖者、經濟優裕者發病率高，發病率隨年齡漸增，男女之比為20：1。女性發病多在絕經以后。痛風的病程分為急性發作期、間歇發作期、慢性痛風石病變期。臨床上除了3期的臨床表現外，還常見痛風性腎病、尿酸性尿路結石的臨床表現。 1、急性發作期 ： 表現為急性關節炎，多是痛風的首發病癥，起病前可無先

5、兆，多于夜間因劇痛而驚醒，半數以上首發于足第一跖趾關節，其他關節依次為踝、跟、膝、腕、指、肘等，受累關節紅腫灼熱、皮膚緊繃、局部觸痛、功能受限，常有多種誘因，如飽餐、飲酒、勞累、受冷、感染等，發作可持續數小時、數天或數周，常自然緩解。局部患者可有發熱、寒戰等全身病癥，可伴有白細胞升高、紅細胞沉降率增快。2、間歇發作期： 急性關節炎緩解后一般無明顯后遺癥，有時僅有患部皮膚色素沉著、脫屑、刺癢等，很長時間內可能處于無病癥階段。但隨著病情的進展，發作次數逐漸增多，病癥持續時間延長，受累關節增多，但疼痛的程度、頻率以及局部的體征并不完全一致，無明顯規律性。3、慢性痛風石病變期： 常與慢性痛風性關節炎并

6、存，痛風石為本期的特征性表現，因尿酸鹽產生速度超過沉積的速度而形成結晶，多在關節附近及耳輪中沉積，形成黃白色、大小不一的贅生物，初起質軟，漸硬如石，常使表皮菲薄而破潰成瘺管，并可使關節僵硬畸形或侵蝕骨質及至骨折。急性關節炎反復發作成為慢性關節炎，表現為多關節受累，持續關節腫痛、壓痛、畸形、功能障礙。慢性期也可有急性發作加重。痛風及高尿酸血癥4、痛風性腎病： 尿酸鹽結晶沉積于腎組織而引起的間質性腎炎，表現為輕度腰酸痛、蛋白尿、血尿，進而發生高血壓、腎功能不全等。但由于痛風患者常伴有高血壓、動脈硬化、腎結石等，所以痛風性腎病可能是綜合因素所致，本病患者約1725死于腎衰竭。5、尿酸性尿路結石： 發

7、病率約占原發性痛風的2025%，繼發性高尿酸血癥患者那么更高。細小泥沙樣結石無病癥，較大者常引起腎絞痛、血尿、尿路感染，純尿酸結石X線不顯影，而超聲顯像可顯影。痛風及高尿酸血癥實驗室及其他檢查1、血尿酸測定 采用血清尿酸酶法檢測，男性420mol/L，女性360mol/L為高尿酸血癥，但血尿酸波動較大，受進水、利尿及藥物的影響，故須反復監測。2、尿尿酸測定 半數以上尿尿酸正常，故診斷意義不大。但對于選擇治療方案及判斷結石性質有參考價值。如限制嘌呤飲食5天后，每天尿尿酸排出量超過3.57mmol，提示尿酸生成增多。3、X線檢查 急性關節炎可見受累關節周圍非特異性軟組織腫脹。慢性期見軟骨別離破壞，

8、關節面不規那么，關節間隙狹窄，軟骨面、骨內、腔內可見痛風石沉積，骨質鑿孔樣、蟲噬樣缺損。尿酸性和混合性尿路結石可分別通過靜脈腎盂造影及尿路平片確診。痛風及高尿酸血癥4、其他檢查 急性關節炎期行關節腔穿刺，抽取滑囊液，在偏振光顯微鏡下見針形尿酸鹽結晶。尿酸性、混合性尿路結石均在超聲檢查時顯影。雙能X線骨密度檢查，可早期發現受損關節骨密度下降。CT掃描受累關節部位可見不均勻的高密度斑點狀痛風石影像。關節鏡檢查也有助于痛風性關節炎的診斷。診斷與鑒別診斷一、診斷：1、高尿酸血癥 男性420mol/L，女性360mol/L，而無痛風病癥及體征。2、痛風 中年以上男性或絕經期后女性，突發跖趾、踝、膝等單關

9、節紅腫熱痛，伴尿酸增高，即可考慮痛風，如有慢性關節炎及痛風石、尿酸性尿路結石及腎功能不全，診斷較為容易，并可通過有關輔助檢查確診，如在滑囊液及痛風石的穿刺活檢中找到尿酸鹽結晶即可確診。痛風及高尿酸血癥二、鑒別診斷1、繼發性痛風或高尿酸血癥 因腎臟病、血液病等疾病或藥物、高嘌呤等因素，可診斷為繼發性痛風或繼發性高尿酸血癥。其中以腎臟病引起的高尿酸血癥最為多見，多種腎臟疾病開展至腎功能不全，血尿酸可升高，且與血肌酐、尿素氮升高程度一致，常有腎臟疾病病史及臨床表現，而無急、慢性關節炎及痛風石。如有明確家族史或原因未明，那么診斷為原發性痛風。2、類風濕性關節炎 以青、中年女性多見，關節腫痛，好發于手指

10、小關節和腕、踝、膝關節，伴明顯晨僵，關節畸形、僵硬，血尿酸正常，但有高滴度的RF陽性，X線關節面粗糙，間隙狹窄，甚至關節面融合。3、風濕性關節炎 多見于青年女性，大關節游走性、對稱性紅腫熱痛，無關節畸形，血尿酸正常，伴風濕活動表現全心炎、環形紅斑等，檢查ESR及ASO增高。X線檢查無關節畸形。4、創傷性關節炎及化膿性關節炎 前者有外傷史，后者伴有發熱、白細胞增高等全身感染中毒病癥，血尿酸、尿尿酸均正常。痛風及高尿酸血癥5、非尿酸性尿路結石 需與其他成分的結石鑒別，如含鈣結石草酸鈣、磷酸鈣、碳酸鈣結石，X線顯影易與痛風混合型尿路結石混淆。但后者有高尿酸血癥及相應痛風表現，此外，胱氨酸結石X線也不

11、顯影，但血尿酸不高。治療 原發性痛風目前尚無根治方法，治療的目標：糾正高尿酸血癥，迅速終止急性關節炎發作病癥，防止急性關節炎發作，防治尿酸結石和腎功能損害。一、飲食治療 本病常合并肥胖，故需合理控制總熱量，忌高脂、高糖飲食，蛋白質攝入量應限于0.81g/(kgd)。可食用奶制品、蛋類、卷心菜、刀豆、黃瓜、西紅柿、西葫蘆、花生、核桃等低嘌呤食物。痛風及高尿酸血癥 忌高嘌呤食物蝦蟹、貝類、沙丁魚等海產品，動物內臟、肉類、啤酒等，急性發作期后有限地選用中等嘌呤食物魚類、干豆、蘑菇、芛、菠菜等。戒酒、多飲水，保持尿量2000ml以上，尿液呈堿性，以增加尿酸溶解度，防止結石形成。二、急性發作時期治療 應

12、臥床休息并藥物控制1、秋水仙堿 能減少或終止因白細胞或滑膜內皮細胞吞噬尿酸鹽后所分泌的趨化因子，故有抗炎止痛特效，見效快。口服法：一般首次劑量1mg，之后0.5mg/h或1mg/2h，總量48mg/d，持續12天，病癥緩解后0.5mg/d，每天23次，維持數天后停藥。靜脈法：12mg溶于生理鹽水，45小時重復，總量4mg，靜脈法國內少用。 該藥毒性大，不良反響有惡心、嘔吐、腹瀉、肝損、骨髓抑制及脫發，禁用于骨髓抑制、肝腎功能不全和白細胞減少者，無效者應改用非甾體抗炎藥物。痛風及高尿酸血癥2、非甾體抗炎藥NSAID) 為目前治療痛風的一線用藥，通過抑制前列腺素的合成，抑制白細胞的聚集，減少緩激肽

13、的形成，抑制血小板凝集等作用發揮消炎鎮痛的作用。常用吲哚美辛50mg，每天3次，病癥緩解后可減量，57天后停用，另有雙氯芬酸、布洛芬、美洛昔康等。3、ACTH促腎上腺皮質激素或糖皮質激素 上述治療無效或嚴重不良反響者可短程使用ACTH或糖皮質激素，ACTH 25U靜脈滴注或4080U肌肉注射。糖皮質激素治療痛風有明顯的療效，常用于不能耐受NSAID、秋水仙堿或腎功能不全者。琥珀酸氫化考的松200mg靜脈滴注，每天1次，或潑尼松30mg/d，曲安西龍520mg關節腔注射，24-36小時緩解。但長期應用可使血壓及血糖升高。痛風及高尿酸血癥三、間歇發作期和慢性期的治療 旨在將尿酸控制至正常水平，保護

14、腎功能，目前在運用促進尿酸排泄物抑制尿酸生成劑這兩類降尿酸藥物時，主張急性發作緩解2周后從小劑量開始，逐漸加量。在單一用藥療效不佳時合用兩類降尿酸藥。1、尿酸排泄促進劑 尿酸排泄減少是原發性痛風的主要原因，本類藥物主要是抑制腎小管的重吸收而增加排尿酸的作用，由于這類藥物可使尿尿酸含量增高，對每日尿尿酸排出3.57mmol/L，有尿路結石及內生肌酐去除率250umol/者禁用，在排尿酸藥物治療時須多飲水，保持每天尿量2000ml以上，以利于尿酸排出。2羧苯磺胺 0.25g，每天2次，可增至0.5g，每天3次，最大劑量2g。約5%患者可發生皮疹、發熱、胃腸道反響、腎絞痛等不良反響，對磺胺過敏者禁用

15、。3苯磺唑酮 作用強，50mg，每天2次，漸增至100mg，每天3次，對胃黏膜有刺激作用，消化性潰瘍患者慎用。痛風及高尿酸血癥2、尿酸合成抑制劑 目前僅有別嘌呤能抑制黃嘌呤氧化酶阻斷黃嘌呤轉化為尿酸，適用于尿酸生成過多者，初始劑量每次100mg，以后24周增加100mg，漸增加至100200mg，每天3次。血尿酸降至360umol/L后，逐漸減量。 不良反響有消化道反響、皮疹、發熱、肝損、白細胞降低等，大約5%患者不能耐受，偶有嚴重 超敏反響綜合征，表現為高熱、嗜酸性粒細胞增高、毒性上皮壞死及剝脫性皮炎、進行性肝腎衰竭，甚至死亡。腎功能不全者應減量。3、堿性藥物 尿中的尿酸存在非離子化即游離尿酸和離子經即尿酸鹽兩種形式。作為有機酸，在堿性環境中，尿酸可轉化為溶解度更高的尿酸鹽，利于腎臟排泄。痛風患者在降尿酸治療的同時通過使用藥物堿化尿液，促進尿酸溶解，特別是在開始服用促尿酸排泄藥期間，應定期監測尿pH值，使之維持在6.5左右，同時保持尿量，是預防和治療痛風相關腎臟病變 必要措施。碳酸氫鈉片，每次0.52g，每天3次。痛風及高尿酸血癥4、其他 高血壓、冠心