生育保險待遇申請表_第1頁
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生育保險待遇申請表職工姓名社會保障號碼未就業(yè)配偶姓名身份證號碼單位名稱聯(lián)系人姓名聯(lián)系電話生育時間是否符合法定條件生育或者計劃生育（ （生育類別平產(chǎn)助娩產(chǎn)剖宮產(chǎn)流(引)產(chǎn)(3-7 月)流(引)產(chǎn)(3 月)其他胎兒數(shù)孩次結(jié)果送達方式（勾選）自取網(wǎng)上自助查詢 短信送達（請?zhí)顚懯謾C號碼： ）郵寄送達（請?zhí)顚戉]寄地址： ）職工意見本人承諾以上信息產(chǎn)生的一切法律后果。職工簽字：年月日單位意見本單位承諾以上信息真一切法律后果。（蓋章）年月日備注帳 戶 名 ： 開戶行網(wǎng)點： 帳 號 ：備注：本表一式一份,由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)留存。

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