1、玉湖中心醫院制度匯編之醫護核心工作制度一、首診負責制度患者首先就診的科室為首診科室。接診醫生為首診醫生。首診醫師必須及時對患者 （包括必要的輔助檢查，請有關科室會診，根據會診意見再轉至其它科室診療。屬于兩科以上多種疾病的急、危（醫、護人員陪送到轉入科室，向接收醫護人員交待有關情況。交接好病歷資料方能離開。202011二、三級醫師查房制度主（副主）任醫師查房每周至少1次查房，對危重患者應即時查房，并有查房記錄。查房時應有主治醫師、住院醫師，責任護士，護理組長參加，必要時護士長參加。查內容解決疑難病例診斷和治療中的問題并能體現出當前國內外最新醫療水平的進展審 查對新入院、危重患者的診斷治療計劃；決

2、定重大手術及特殊檢查特殊治療和術前準備（副主）任醫師查房 師簽名。主治醫師查房每天至少對本組患者查房一次日常查房視所管科室患者病情和診療 情況確定，對危重患者應即時查房，并有查房記錄。查房時，該組住院醫師、進修醫師和習醫師必須全部參加，該組責任護士、護理組長參加。查房內容要求對所管患者分組進行 系統查房，尤其對新入院、危重、診斷不明、治療效果不好的患者進行重點檢查與討論；充病史和體征對診斷依據與鑒別診斷及診療計劃的分析檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄； 檢查醫囑執行情況及治療效果傾聽患者陳述；了解患者病情變化；查房記錄內容包括：記 錄時間；標主治醫師查房記錄；查房醫師的姓名及專業技術職稱；查房時間

3、；查房內容 記錄；查房醫師簽名，記錄醫師簽名。住院醫師查房對所管患者要全面負責一般患者每日至少查房兩次對新入院患者 要立即查房：詢問病史全面體格檢查制定診療方案和初步診斷。首次病程記錄須在患者 入院小時內完成。住院醫師要詳細記錄上級醫師的診療意見，認真執行上級醫師的指示并及時向上級醫師報告醫療問題日常查房工作書寫整理病歷負責記錄和落實診療計劃； 審查各種檢查報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查和治療的意見；檢查醫囑執行情況修改醫囑聽取患者對治療和生活方面的意見負責修改實習醫生書寫的病歷指導實習醫 生做好新入院患者的體格檢查及病歷書寫工作參加科室值班值班期間對科室患者要全面 負責按照醫院醫師交接

4、班制度做好交接班工作日常查房重點巡視新入院、疑難危重、診 斷不明及圍術期患者；對危重患者隨時觀察病情變化并及時檢查處理，及時完成病程記錄對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄每天至少 1 次記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者至少2天記錄一次病程記錄對病情穩定的患者至少3天記錄一次病程記錄。病程記錄內容包括記錄時間患者的病情變化情況；重要的輔助檢查結果及臨床意義；上 級醫師查房意見，會診意見，醫師分析討論意見所采取的診療措施及效果；醫囑更改及理 由；向患者及其近親屬告知的重要事項等；記錄醫師（本院執業醫師）簽名。查房基本規范房時間加以控制，避免顧此失彼。檢查報告、所需檢查器材等。查房應嚴格掌

5、握醫師級別，做到自上而下逐級嚴格要求。耳，更不允許說不適宜的語言，以免造成不良影響及后果。進行。三、會診制度治療有影響的患者、多科屬疾病患者、病情危重需會診患者或特殊身份患者等。（專 用記錄單）內容包括申請會診通知單和會診記錄單申請會診通知單包括申請會 情及診療情況、申請會診理由和目的，申請會診醫師簽名等會診分類：科間會診48 小時內完成 分鐘內到達現場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。院內會診由科主任提出,經醫務科同意,確定會診時間,通知有關科室人員（科主任或有主治醫師職稱以上人員）參加。醫務科參加并主持會診。護理會診緊急會診及時執行，會診地點設在申請科室。院外會診邀請院外會診：由經治醫師或

6、患方提出，科室主任同意并填寫院外專家會診申 醫師外出會診（包括受邀外院手術定的患者開展執業范圍內的診療活動。醫師未經醫院批準，不得擅自外出會診。醫務科接到院外會診邀請（書面文件、電話等方式）后，在不影響本院（科正常工作和醫療安全的前提下，應當及時安排醫師外出會診。機構，并終止會診。2科室負責人和醫務科。物，不得牟取其他不正當利益。醫務科建立醫師外出會診管理檔案，并將醫師外出會診情況與其年度考核相結合。四、分級護理制度根據國家衛計委頒布的綜合醫院分級護理指導原則和護理分級標準（WS/T431-201護理分級方法入院時醫生根據患者病情嚴重程度確定病情等級。護理人員根據患者Barthel1.2.3

7、醫生綜合患者病情和（或）自理能力等級確定患者護理分級。患者住院期間臨床醫護人員應根據患者的病情和自理能力的變化動態調整患者護理分級。2.護理分級依據符合以下情況之一，可確定為特級護理維持生命，實施搶救性治療的重癥監護患者；2.2.2 病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行監護、搶救的患者；2.1.3 各種復雜或大手術后、嚴重創傷或大面積燒傷的患者。附:特級護理的護理要求 嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征； 根據醫囑，正確實施治療、給藥措施； 根據醫囑，準確測量出入量； 根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施； 保持患者的舒適和功能體

8、位； 實施床旁交接班符合以下情況之一，可確定為一級護理病情趨向穩定的重癥患者；病情不穩定或隨時可能發生變化的患者；手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；附:一級護理的護理要求 每小時巡視患者，觀察患者病情變化； 根據患者病情，測量生命體征； 根據醫囑，正確實施治療、給藥措施； 根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等,實施安全措施； 提供護理相關的健康指導符合以下情況之一，可確定為二級護理病情趨于穩定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；病情穩定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；附:二級護理的護理要求 每 2 小時巡視患者，觀察患者

9、病情變化； 根據患者病情，測量生命體征； 根據醫囑，正確實施治療、給藥措施； 根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施； 提供護理相關的健康指導。理指征附:三級護理的護理要求 每 3 小時巡視患者，觀察患者病情變化； 根據患者病情，測量生命體征； 根據醫囑，正確實施治療、給藥措施； 提供護理相關的健康指導。3.自理能力分級分級依據采用 Barthel 指數評定量表（見附件 2）對日常生活活動進行評定，根據Barthel 指數總分，確定自理能力等級。地行走、上下樓梯10個項目進行評定，將各項得分相加即為總分（分級細則見附件2。根據總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個等級

10、（見表1）表 1 自理能力分級自理能力等級等級劃分標準需要照護程度重度依賴總分40 分全部需要他人照護中度依賴總分 41-60 分大部分需他人照護輕度依賴總分 61-99 分少部分需他人照護無需依賴總分 100 分無需他人照護實施要求護士應在患者入院的 2理能力的變化進行動態評估，評估后及時與主管醫生進行溝通。護士長或護理組長應根據患者護理分級安排具備相應能力的責任護士。護士應根據患者的護理分級和醫師制訂的診療計劃，為患者提供護理服務。患者自理能力的評分填寫在體溫單的相應欄內。各科室根據專科特色細化分級護理標準。護理分級在臨床護理信息系統一覽表上作相應標記（信息系統為準記；病重以橙色“”標記。

11、五、交接班制度各臨床科室實行 24療、護理工作不間斷地進行。如有特殊情況應逐級請假，在工作安排就緒后方能離開。/首次病程記錄。值班醫生遇危重患者或當天新入院患者病情 班（當，重點患者姓名、床號、特殊情況及注意事項。交班與接班醫師簽名等。交接班登記本必須逐日填寫，保持連續性，實行“零”交班制。當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師于接班后24六、疑難病例討論制度方案。（副主任（各級護士盡量參加）參加，參加討論醫生按照職稱順序由低 意見等；記錄醫師簽名。請外院專家參加。需兩科或多科進行討論的，應上報醫務科安排舉行。請外院專家參加。需兩科或多科進行討論的，應上報醫務科安排舉行。6、疑難

12、危重病例討論內科至少每周一次，外科至少每兩周一次；各科室定時、定點討論，將討論時間、定點交質控辦、醫務科備查。7、考核與罰則：醫務科、質控辦、大科不定期組織抽查，并填寫考核記錄單，抽查保 2000 元，并計入科主任考核及與年終考評掛鉤。82020111七、危重患者搶救制度（病區）對危重患者 搶救工作根據現場情況由專人或成立搶救小組負責（匯報，以便進一步采取有效的診療手段。記醫囑。情，參加救治工作。危重患者到醫技部門檢查時應有病區醫務人員護送ICU（及時檢查、及時補充（專人管理中即時書寫搶救記錄。搶救記錄內容：記錄時間（標題和情況；搶救時間（具體到分鐘）6并使搶救儀器處于完好備用狀態。（自一醫2

13、0037號文件；在23號樓（門診、新大樓、行政樓）范圍遇有危重患者，立即呼叫急診科；在7 號樓（原外科2）范圍遇有危重急救小組人員到達后必須征得現場搶救指揮同意方可離開。（生命體征異常）記錄。“大”搶救：A.成立專門搶救班子； B.C.嚴密觀察病情變化；D.搶救涉及兩科以上及時組織院內外會診； E.專人護理，配合搶救。“中”搶救：A.B.醫師不離開現場； C.D.搶救涉及兩科以上及時組織院內會診； E.專人護理，配合搶救。“小”搶救：A.專門醫師現場搶救患者； B.嚴密觀察記錄病情變化；C.搶救涉及兩科以上及時請院內會診； D.專門護士配合搶救。八、手術前討論制度術前討論的手術范圍：各手術科室

14、開展的三級、四級手術；合并有他科疾病的手術或需多科聯合做的手術；疑難、危重患者的手術；可能渉及醫療爭議的手術；對疾病治療效果不佳的手術；新開展的手術或術中要運用新技術的手術；重要器官摘除或毀容、致殘的手術；其它高齡及特殊身份患者的手術。術前討論是由科主任或副主任醫師以上專業技術職稱資格醫師主,對以上需術前討 論的手術范圍，擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論討論內容 由本院執業醫師即時記入病歷中。包括：標題；術前討論記錄；記錄日期、討論日期；手指征；手術方案和替代方案；擬實施手術方式；麻醉方式；準備手術時間；擬手術主刀、手；術前準備情況（包括備血情況、有無其它科疾患、是否需要

15、會診和增加檢查化驗等；可能出現的并發癥或意外及防范措施醫患溝通情況手術審批情況參加討論者的姓名及 專業技術職稱術前討論意見及結論應按照病歷書寫基本規范要求，由經治醫生及時記 入病歷并由主持人審簽組內討論綜合意見記錄在病程記錄中科內及院內討論原始內容 應記錄在手術前討論記錄本上；記錄者簽名等。術前討論范圍：分醫療組組內討論，科內討論，院內討論范圍。組內討論：包括一、二級手術風險較小的手術，由醫療組長主持討論。科內討診：包括三、四級手術及風險較大的手術，由科主任（高級職稱醫師）討論。報醫務科，由醫務科組織討論。自己的意見和見解。主持人最后指導制定、完善治療方案。為了實施保護性醫療措施，術前談話應由

16、術者或經治醫師將患者擬做能力的患者及家屬共同簽署相關的知情同意書。字同意后方可進行。九、死亡病例討論制度吸取的經驗教訓等方面認真進行分析討論，特殊病例應當及時討論。（技術職稱、科室討論綜合意見等，記錄者（本院執業醫師）員審閱并簽字。通知醫務科，以便派人參加并主持討論。討論后科室應將相關資料整理交醫務科備案。閱及摘錄。十、臨床科室查對制度臨床科室查對管理醫囑查對制度（與醫 師核實）結束后督促醫師及時補記醫囑。1-2附電子醫囑查對流程：辦公室護士自查：確認完當班醫囑打印執行單在護囑錄入、變更單等處查對。處查對記錄簽名。服藥、注射、處置查對制度服藥、注射、處置必須嚴格執行“三查八對一注意”。八對：對

17、床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。 一注意：用藥過程中，應嚴密觀察藥效及副作用，做好記錄。有效期和批號，如不符合要求或標簽不清者，則不得使用。擺藥后必須經第二人核對后方可執行。前須反復核對，用后保留安瓿；用多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。發藥、注射、輸液時，如患者提出疑問，應及時查清后方可執行。輸血查對制度醫護人員到輸血科取血時與發血的雙方必須共同做好“三查八對色、質量是否正常。手術患者查對制度單及患者轉運交接單核對患者相關信息。患者入手術室后，具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方嚴格執行手術安全核查制度，確保患者安全。查對無菌包外 3M否齊全、適用。手術物品查對體

18、腔或深部組織手術使用的器械、縫針、紗布、紗墊等須認真點清數目。點數目相符。手術醫師物品唱點兩遍并準確記錄。2.手術查對管理擇期手術：按照手術安全核查制度手術醫師在患者手術部位作“標示邀請患者或其家屬參與認定。手術室物品查對：查對無菌包外 3M否齊全、適用。體腔或深部組織手術使用的器械、縫針、紗布、紗墊等須認真點清數目。數目相符。對每件物品唱點兩遍并準確記錄。3.用藥查對管理領用部門、質量情況、驗收和保管人員驗收到最小包裝，雙人復核出庫，專人專柜加鎖，建立專用賬冊，進出逐筆記錄。查配伍禁忌：對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性：對臨床診斷；查處方醫師簽名。服藥、注射、處置必須嚴格執行“三查七對一注

19、意三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。一注意：用藥過程中，應嚴密觀察藥效及副作用，做好記錄。有效期和批號，如不符合要求或標簽不清者，則不得使用。病區擺藥后必須經第二人核對后方可執行。須反復核對，用后保留安瓿；用多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。4.輸血查對管理取標本時，查對科別、床號、姓名、性別、住院號、檢驗目的。收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。（檢驗同時，審查輸血適應癥。請單、病人信息等相關內容。打印經審核后的配血檢驗報告。檢驗報告由審核者簽字后發出，發報告時，查對科別。入庫時查對血液入庫種類、數

20、量、容量、金額、包裝。一致方可配血。袋號、采血日期、有效期、血液質量、血袋包裝。血瓶號、采血日期、有效期、血液質量、血袋包裝，無異議時，方可輸注。檢驗查對管理分析前標本查對：標本容器是否正確，有無破損。檢查標本量是否足夠。檢查檢驗項目與標本是否相符。若以上不符合要求，拒收標本，通知臨床。若符合要求，進行如下操作。間，送檢時間，接收時間，系統才能自動接收，否則不能接收。如有申請單要核查申請單與標本管科室、姓名、檢驗項目、床號是否一致。確認無誤后進行編號。程執行。分析中查對科別、床號、姓名、試劑、檢驗項目、化驗單與標本條形碼是否相符。標本是否脂血、溶血或嚴重黃疸等，是否已在標本狀態中錄入。分析后查

21、對。病人姓名、性別、年齡、門診病人的條碼號等病人基本信息有無錯誤。檢驗項目有無遺漏；檢驗結果是否與臨床診斷相符。檢驗結果危急值并危急值報告制度執行。6.病理檢查查對管理液是否相符。取材時查對申請單和標本是否相符。7.醫學影像檢查查對管理兒及孕婦做放射診斷檢查或治療，醫師應親自與患兒監護人溝通，取得患方簽字同意。使用造影劑時應當查對患者是否對造影劑過敏。8.康復科查對管理進行各種治療時, 查對姓名、床號、住院號（ID 號）康復治療處方（醫囑治療部位及治療頻率及劑量等項目。等。醫務人員及患者的雙向保護措施。供應室查對制度應配置的濃度和注意事項等。質量、滅菌標示和日期。特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超

22、聲波等）查對管理檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。發報告時查對科別、病房、姓名。其它科室亦應根據上述要求精神,制定本科室工作的查對制度。11.放療查對管理接受放療申請單時，做到四查：查姓名、部位、物理條件、劑量。查對放療申請單書寫是否規范，是否有相應資質人員審簽。查對治療劑量是否經過物理師計算核對。12.飲食查對制度每日查對醫囑后，以飲食單為依據，查對床號、姓名及飲食的種類。發飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。治療飲食、腸內營養查對品名、劑量、方法。就餐前在患者床前再查對一次。十一、手術安全核查制度（三方手術方式、麻醉安全檢查和知情同

23、意等內容進行核查的工作。本制度適用于各級各類手術，其它有創操作可參照執行。手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識腕帶以便核查。三方確認各項核查內容后分別簽名；無麻醉醫師參加的手術，則由術者主持并填寫。實施手術安全核查的內容及流程麻醉實施前：三方按手術安全核查表及手術風險評估表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、住院號、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢 術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、手術方式、手術部位和麻醉醫師報告。（流管，確認患者去向等內容。三方確認后分別在手術安全核查表及風險評估表上簽名。不得提前

24、填寫表格。患或損害后果應及時采取措施積極處置，盡可能減少其損害性并及時按規定上報。應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。全核查表及風險評估表由手術室負責保存一年。負責本科室手術安全核查制度的實施并定期考核評估。提出持續改進的措施并加以落實。十二、手術與有創操作分級管理制度手術（有創操作）分級管理分為三類：衛生部負責第三類醫療技術的臨床應用管理工作（首批項*省衛生廳負責我省第二類醫療技術的臨床應用管理工作（7 項；醫院負責安全性、有效性確切的第一類醫療技術臨床應用管理工作。中醫院依據手術技術難度、復雜性和風險度，將手術分為四級：一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。 四級

25、手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。手術技術準入管理（醫療執業許可證中注冊*省衛生廳審（自一醫201210號價，準予立項方可開展該項手術。手術醫師資格準入管理（一般次年據。（如眼科準分子激光手術/市衛生局（如母嬰保健技術）得相應專項技術的培訓，美容醫師資質準入嚴格按照國家衛計委 2020關于加強醫療美容限。住院醫師3 年以內；或獲得碩士學位、曾從事住院醫師崗位工作23 年以上；或獲得碩士學位、并曾從事住院醫師崗位工作2主治醫師低年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3 年以內，或獲得臨床博士學位、從事2高年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3 年以上，或獲得臨床博士學位、從事2副主任

26、醫師低年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作334.各級醫師手術權限低年資住院醫師：在上級醫師指導下，可主持一級手術。展二級手術。低年資主治醫師：可主持二級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展三級手術。高年資主治醫師：可主持三級手術。持新技術、新項目手術及科研項目手術。險科研項目手術。手術報告和審批管理手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術以及不同情況理。高度風險手術 歲及其以上患者的手術；科室認定存在高度風險的任獲準后方可開展手術。急診手術或非預期的中轉手術新技術、新項目、科研手術（20121號（理。外出會診手術本院執業醫師受邀請到外單位或外地手術，必須按執業醫師法和衛生部第42 號令術不得

27、超出其按本制度規定的相應手術權限。6.手術行政管理7.本制度自發布之日起執行。十三、新技術（新項目）準入及臨床應用管理制度成果)，在本院尚未開展過的項目和尚未使用的臨床醫療新手段。醫療新技術準入及臨床應用管理組織醫院醫療質量與安全管理委員會全面負責新技術的準入及臨床應用管理工作；科室醫療質量與安全管理小組負責科室擬開展新技術的初審及新技術開展的日常監督工作；醫務科具體負責新技術的初步審核、登記及新技術臨床應用情況的動態管理。新技術準入管理理。具體分為：確保其安全性、有效性的技術。行政部門應當加以控制管理的醫療技術。新技術準入必備條件擬開展新技術應符合相應國家的相關法律法規和各項規章制度。有衛生

28、行政部門批準的相應診療科目。臨床應用的專業人員。明。醫院倫理委員會審查通過。3有擬開展新技術相關的管理制度和質量保障措施。符合衛生行政部門規定的其他條件。新技術準入審批流程意后，填寫市第一人民醫院科研或新技術、新業務開展申請表（、市第一人民醫院醫療新技術臨床試用準入申請書（，同時將開展相關技術項目的“風險評估與防治方案理歸檔，按要求報院內、市內評獎。擬開展新技術屬一類技術的，科室填寫“申請表擬開展新技術屬二類技術的，科室填寫“申請表醫務科委托科室質量與安全管理小組依據相關技術規范和準入標準進行初步評估及審核流程進行申報審批。所需提交材料括。醫療機構名稱、級別、類別、相應診療科目登記情況、相應科

29、室設置情況。開展該項醫療技術的目的、意義和實施方案。履歷，醫療機構的設備、設施、其他輔助條件、風險評估及應急預案。醫學倫理審查報告。3.新技術臨床應用管理新技術分級評估（至少包括同級別醫院相關專業專家3 名）對新技術進行分級評估。根據新技術的科學性、先進性、實用性等分為四個等級。特級新技術是指國際領先、國內首例，在國際醫學領域產生重大影響的技術。國家級新技術是指國內領先，在國內醫學領域產生重大影響的技術。省級新技術是指省內領先，在省內醫學領域產生重大影響的技術。院級新技術是指在我院首次開展的技術。凡申請特級和國家級新技術的科室需提供正式查新檢索機構的查新證明。新技術臨床試用期質量管理新技術臨床

30、試用期間（為期3年質量與安全管理小組及項目負責人三級管理體系。負責初審，半年組織專家進行跟蹤評估，并建立技術檔案；科室醫療質量與安全管理小組督促醫療技術按計劃實施, 定期與醫務科聯系，確保醫療新技術順利開展；表、相關證明材料、中期總結材料、結題總結材料與發表的相關論文等。中期評估新技術實施過程中每年進行一次總體評價。評價內容應包括：情況等。告知義務履行情況，是否存在違規行為及采取的措施等。提出下一階段工作重點及應注意的問題。結題總結1科研科存檔。如技術比較成熟，一年后納入常規技術。關部門批準或者緊急救援、急診搶救的情形除外。暫停新技術臨床試用的情況組織專家進行調查，調查情況報醫院質量管理委員會

31、討論，以決定是否恢復臨床試用。發生重大醫療意外事件的。可能引起嚴重不良后果的。技術支撐條件發生變化或者消失的。新技術臨床試用期間鼓勵政策按照一定比例給予資金扶持和獎勵。新技術獎評選。申報科室于年底將所開展的新技術進行總結，填寫新技術評選申 及省衛生廳的相關文件要求，在允許的情況下可進入常規技術管理范疇。違反本辦法規定，未經準入管理批準而擅自開展的醫療技術項目，按照醫療機構管理條例、醫療機構管理條例實施細則等相關法律法規進行處罰，并承擔相應法律責任。十四、“危急值”報告制度檢查科室報告流程檢查過程中出現危急值的，應嚴格按照以下報告流程執行:（(1)(2)必要時復檢標本，如復 臨床溝通記錄中登記復

32、檢結果）檢查人員及時與患者所在臨床科室聯系，并告知危急值結果等相關信息（立即電 核，危急值，及時就醫” ）臨床溝通記錄上對檢驗日期、患者姓名、科 述結果等內容進行詳細記錄。（如該結果與病情不符，建議醫生重新采集并送檢標本3.臨床科室危急值的操作流程在危急值報告登記本上，記錄時應復述報告結果。登記本上確認簽字。醫生接到危急值報告后應立即采取相應干預措施，并做好記錄。4患者掛號信息、歷次就診記錄等多種方式查找患者。下班時間通知急診科。危急值的項目的變更和評估1如不滿足臨床要求，及時進行修改，修正結果上報醫務科、質控辦批準后實施。各科“危急值”范圍（據臨床需求及時更新附：各科“危急值”專業組生專業組

33、生檢驗項目K下限（包含）2.8 mmol/L上限（包含）6.0 mmol/LNa+（鈉）120mmol/L160mmol/LCa（鈣）1.5mmol/L3.5mmol/LGLU（成人）2.5mmol/L28mmol/LGLU（新生兒）1.7mmol/L16mmol/LTBIL（新生兒）350mol/LCREA（肌酐）500mol/LAMY（血淀粉酶）600IU/LTroponinII)0.8ng/ml動脈血氣pH7.207.55動脈血氣PCO225mmHg70mmHgHGBPLT FIB40g/L30109/L1.00 g/L200g/L（新生兒除外）800109/LD-二聚體3mg/LPT3

34、0 秒APTT80 秒血（骨髓）/腦脊液培養陽性（有細菌生長）呼吸道標本抗酸染色陽性化臨化臨檢動脈血氣PO2WBC50mmHg1.0 109/L40 109/L血學微生物心臟停搏急性心肌梗死致命性心律失常心室撲動、顫動室性心動過速RonT頻發室性早搏并Q-T(Q-T0.5預激伴快速心房顫動240分二度II40分的心動過緩3.超聲科“危急值”報告范圍大量心包積液；心臟附壁血栓；心臟粘液瘤；肥厚型梗阻性心肌病；動靜脈血栓；主動脈夾層；雙側胸腔大量積液；肝、脾、腎破裂；宮外孕引起大出血；黃體破裂引起大出血；急性心衰和呼衰；其他有可能危及患者生命的疾病。放射科“危急值”報告范圍中樞神經系統：嚴重的顱內

35、血腫、挫裂傷、蛛網膜下腔出血的急性期；外血腫急性期；腦疝、急性腦積水；CTMRI（范圍或以上；CT 或 MRI以上。壓迫硬膜囊。呼吸系統：氣管、支氣管異物；液氣胸，尤其是張力性氣胸；肺栓塞、肺梗死。循環系統：心包填塞、縱隔擺動；急性主動脈夾層動脈瘤。消化系統：食道異物；消化道穿孔、急性腸梗阻；急性膽道梗阻；急性出血壞死性胰腺炎；肝脾胰腎等腹腔臟器出血。頜面五官急癥：眼眶內異物；眼眶及內容物破裂、骨折；5.內鏡室檢查危急值消化道大出血范圍；消化道穿孔。十五、病歷書寫規范與管理制度病歷書寫規范基本要求病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片以及 儲，管理，傳輸和重現的醫療

36、記錄等所有資料的總和，包括門（急）子病歷包括門（急）診電子病歷，住院電子病歷及其它電子醫療記錄動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。病歷書寫和電子病歷錄入應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。體征、疾病名稱等可以使用外文。點正確。并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。項記錄等操作并予確認后，系統顯示醫務人員電子簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本院注冊的醫務人員審 務人員審閱，修改并予簽名確認。后，報醫務科按相關規定辦理執業地點變更在我院的手續后方能獨立書寫病歷

37、。病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24 小時制記錄。不得采用AM、PM、MN。由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。（系電話等，授予唯一標識號碼并確保與患者的醫療記錄相對應。電子病歷要嚴格復制管理功能。同一患者的相同信息可以復制，復制內容必須校對。不同患者的信息不得復制。門（急）診病歷書寫內容及要求門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面錄、化驗單（檢驗報告、醫學影像檢查資料等。門（急）況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。目。門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。門（急）診病歷記錄應當由接

38、診醫師在患者就診時及時完成。72 小時。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。（急救記錄書寫內容及要求執行。住院病歷書寫內容及要求（有創操作記錄、 意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療、特殊用藥）各種醫患溝通書、病危（重）查報告單、化驗單、醫學影像檢查資料、病理資料等。料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、 24 24入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24 小時內完成；2424完成。入院記錄的要求及內容。院時間（注：統一以患者入院時體溫單上第一時間為“入院時間、記錄時間、病史陳述者（入院記錄是患者入院后的第一份客觀記錄，要求“病史

39、陳述者”親自簽名或蓋手印。主訴：指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間。現病史：指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時 經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。C伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀 D發病以來診治經過及結果：記錄患者發病后到入院前，在 錄。病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。個人史，婚育史、月經史，家族史。個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月經時間（或

40、閉經年齡，月經量、痛經及生育等情況。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。（血管，腹部（肝、脾等，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。書寫入院記錄的本院執業醫師簽名。書寫時間（年月日時。求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征及持續時間；現 病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結242424入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑。醫師簽名、書寫時間等。242424況、入院診斷、診療經過（搶救經

41、過、死亡原因、死亡診斷。醫師簽名、書寫時間等。告知的重要事項等。病程記錄的要求及內容：應當在患者入院 8明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。診療計劃：具體的檢查及治療措施安排。123記錄。療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。48/本院執業醫師簽名。主治醫師日常查房記錄間隔時間視患者病情和診療情況確定/本院執業醫師簽名。本 院執業醫師簽名。疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的 交（接）班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對 24（接（接） 劃等。本院執業醫師簽名。轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并

42、同意接收后， 室醫師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外；轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后 24 小時內完成。轉科記錄內容包括：標題：轉出（入）記錄。標明記錄時間。另起一行記錄階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。目前診斷、診療計劃等。本院執業醫師簽名。交（接）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未 6同時在臨時醫囑中下達“大有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作 操作記錄。標明記錄時間。另起一行記錄操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者

43、其他醫療機 4810同時在臨時醫囑中下達院內或院外會診醫囑。術前小結是指患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括標 等，本院執業醫師簽名。術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，二級及其以上的手術， 醫療、手術方案（如擬實施手術方式等；準備手術時間；確定手術主刀、助手；術前準備情況（包括備血情況、有無其它科疾患、是否需要會診或增加檢查化驗等；可能出現的并本院執業醫師簽名。麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險 證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、訪視時間等。麻醉醫師簽字、記錄時間。麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻

44、 醉醫師簽名。手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理 24 小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術 者簽名。手術記錄另立單頁，內容包括一般項目（院號。記錄時間。手術日期和手術時間、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手 手術安全核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施 確認并簽字。術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內 的事項等。書寫的手術醫師簽名。麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進 患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、是否拔除氣管插管等（詳細記錄，訪視時間等。麻

45、醉醫師簽字、記錄時間。出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出 院后 2424情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救措施、死亡原因、死亡診斷等。本 院執業醫師簽名。記錄死亡時間應當具體到分鐘。死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上 病重（病危）患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重（病危）院期間護理過程的客觀記錄（病危麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者及寫日期。特殊檢查、特殊治療、特殊用藥同意書是指在實施特殊檢查，特殊治療，特殊用 醫師簽名。1.3.8（重份歸病歷中保存。單。長期醫囑單內容包括患

46、者姓名、科別、住院號、頁碼、醫囑開始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑和搶救記錄。體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日 住院周數等。輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別

47、、年齡、住院病歷號（或病案號、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告 人員簽名等。病區應當在收到住院患者的化驗單（檢驗報告、醫學影像檢查資料等檢查結 果后 24診斷證明書亦應附于病歷中。患者診療活動過程中產生的非文字資料磁共振，超聲等醫學影像信息，心電圖， 錄音，錄像等）打印病歷：是指應用數字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word 文檔、WPS 文檔等。打印病歷應當按照本規定的內容錄入并及時打印，由相應醫務人員手寫簽名。符合病歷保存期限和復印的要求。不得修改。住院病案首頁按照衛生部關于修訂下發住院病案首頁的通知（2001286 號）寫。病歷管理制度根據醫療機構病歷管理規定等法規，醫院應當嚴格病歷

48、管理，保證病歷資料客觀、真實、完整。嚴禁任何人篡改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。電子病歷系統滿足國家信息安全等級保護制度與標準。醫院信息處的病案室在患者出院后由專人負責集中，統一保管住院病歷，負責全院 病案（急診留觀病歷、住院病歷等）我院的門（急）診病歷由患方自己保管。身份證件號碼，社會保障號碼或醫療保險號碼，聯系電話等，授予唯一標識號碼并確保與患者的醫療記錄相對應病歷保管：動或復印、復制等需要帶離病區時，應當由病區指定專門人員負責攜帶和保管。7272資料等檢查結果歸入病歷（若個別病歷的病理報告、化驗及檢查報告在病歷歸檔時仍未能 ）按照住院病案首頁填寫說明要求填寫首頁后，由病案管理 72

49、 小時內回收病歷，同時注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，但病案管理人員不得對回收的病歷進行任何形式修改。8：30畢的病歷放入病歷回收站，并由病區指定人員填寫病歷回收交接記錄病案管理人員要按照國際疾病分類 ICD的要求做好疾病與手術名稱的分除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外用人員，操作時間和內容。未經授權，任何單位和個人不得擅自調閱，復制電子病歷。醫院可受理下列人員和機構復印或者復制、封存病歷資料的申請：患者本人或其代理人；死亡患者近親屬或其代理人；為患者支付費用的基本醫療保障管理和經辦機構；患者授權委托的保險機構。機構病歷管理規定要求申請人需提供下列有關證明材料：申請人為

50、患者本人的，應當提供其有效身份證明；者代理關系的法定證明材料；申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；親屬代理關系的法定證明材料；申請人為基本醫療保障管理和經辦機構的規定執行；規定的除外。病歷中的最后一頁存檔。復印管理嚴格執行責任追究制。復印病歷資料按照醫療機構病歷管理規定有關精神收取工本費。（急診病歷和住院病歷中的 入院記錄，體溫單，醫囑單，化驗單，檢查報告，醫學影像檢查資料，特殊檢查（治療）30十六、抗菌藥物臨床應用的分級管理制度84 號)衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知（200938 號抗菌藥物臨床應用指導原則（2015 年版）和國家衛生計生委辦公廳關于進一步加強抗菌藥

51、物臨床應用管理遏制細菌耐藥的通知（202010 號文件結合我院實際，特制定如下抗菌藥物分級管理制度：分級管理原則根據安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級。小，價格相對較低的抗菌藥物。應是已列入基本藥物目錄或者價格相對較高的抗菌藥物。分級管理目錄醫院藥事管理與藥物治療學委員會根據有關規定制定醫院抗菌藥物分級管理目錄物治療學委員會要有計劃地對同類或同代抗菌藥物輪流使用，具體由藥劑科組織實施。使用原則與方法總體原則嚴格使用指針、堅持合理用藥、分級使用、電腦設權。使用方法非限制使用級抗菌藥物：所有醫師均可以根據病情需要選用。使用。24 小時之內，并做好相關病歷記錄，其后需要補辦手續

52、并由具有處方權限的醫師完善處方手續。4.督導考核辦法督導本院臨床合理用藥工作；依據指導原則和實施細則將抗菌藥物合理使用納入醫療質量檢查內容和科室綜合目標管理考核體系。檢查考核辦法：定期對門（急）菌藥物情況進行隨機抽查。物使用權限，直至停止處方權。十七、臨床用血申請及審批制度-91、全體醫務人員應當嚴格執行衛生部臨床輸血技術規范和醫療機構臨床用血管理辦法，市第一人民醫院臨床用血質量管理辦法，嚴格掌握輸血適應癥。2、對患者實施輸血治療前，應當向患者及其家屬告知輸血目的、可能發生的輸血反應以及經血液途徑傳播感染疾病的可能性，由醫患雙方共同簽署輸血治療同意書。3、根據患者病情需要，由中級及以上職稱醫師

53、提出輸血申請（并按醫院規定逐項、完整填寫輸血申請單（關檢查情況等。采集標本后，送輸血科配血。同一患者一天申請備血量少于 800 毫升（或紅細胞少于8 U）的由中級及以上職稱醫師核準簽發 ;8001600（8 U-16U）超過 1600（4、輸血科初步審核臨床用血是否合理，對不合理用血者，不予配血。5、臨床輸血一次用血、備血超過 1600 毫升或者全血或紅細胞超過 16U,要履行報批手續，由科室主任簽字同意后報醫務科批準。急診用血事后按照以上要求補辦手續。（時間由000-2006、對需要實施輸血治療的患者，應按要求進行輸血前檢查，包括血型、血液分析、肝腎功能、感染篩查(乙肝、丙肝抗體、HIV 抗

54、體、梅毒抗體)等。7不得發血。8910、稀有血型患者應盡可能采取自身輸血。十八、信息系統安全管理制度信息系統的安全管理包括：數據庫安全管理和網絡設備設施安全管理。息的丟失、破壞及失密。利用用戶名對其用戶進行使用模塊的訪問控制和維護。用戶的訪問權限由系統負責人提出，領導小組核準。口令密碼。排除和做好恢復工作。行政處罰。隨意拆卸和移動。所有上網操作人員必須嚴格遵守計算機以及其他相關設備的操作規程在工作時進行與系統操作無關的工作。等安全工作。信息工作技術人員有權監督和制止一切違反安全管理的行為。十九、護士注冊執業管理制度嚴格按照護士條例執行護士注冊執業管理。并自覺遵守護士條例有關規定。嚴格遵守護士執

55、業范圍，嚴禁超范圍執業。5新取得護士執業證書人員由科室全程各班次培訓，由本人填寫獨立值班申請表由病區護士長、大科護士長、護理部審核后方可獨立值班。注冊護士在特殊護理崗位工作必須經過相應崗位技能培訓方可上崗。定的護理活動。護理部、大科護士長定期檢查各科有無非注冊護士獨立執業。二十、護理質量管理制度護理部在護理質量與安全管理委員會的領導下理質量標準制定，對護理質量實施控制與管理，下設若干質控小組。護理質量管理實行病區、大科、院級三級控制和管理。環節進行檢查，對于檢查中發現的問題及時研究分析，制定切實可行的措施并落實。1-2至少一次。二十一、護理安全管理制度的隱患制定整改計劃，并組織落實。護士長為病

56、區護理安全管理的責任人采取措施進行改進。嚴格依法執業，對臨床開展的新技術、新業務嚴格執行準入制度。 版項工作。（等、患者身份識別制度等，確保各項治療護理的正確執行。防范意外事件的發生。各病區加強對各類設備、物資的管理，確保各類搶救物品及儀器設備處于備用狀態。護理部定期和不定期組織對全院護理安全工作的專項督查整改，并落實各項跟蹤記錄，考核結果與獎懲掛鉤。每月護士長會議通報全院上月不良事件發生情況規避類似事件發生。在各級護理人員中開展有關護理安全的教育培訓習。二十二、安全輸血管理制度護理人員必須遵醫囑實施合血與輸血工作。抽取合血標本后由醫護人員持臨床輸血申請單送輸血科，雙方逐項核對并簽字。實輸血查

57、對制度中“三查八對”并簽字后才能取走血液。304輸血前應將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩，血液內不得加入其他藥物。護理人員執行輸血醫囑時，由兩名醫護人員正確執行輸血查對制度每袋輸血前應由兩名醫護人員到床邊核對。如出現輸血反應等異常情況應按照輸血反應應急預案及時處理。輸血完畢后護理人員將輸血袋存放于固定位置，保存24 小時后無異議按照感染性醫療垃圾處理。二十三、護理查對制度醫囑查對制度（與醫師 核實）束后督促醫師及時補記醫囑。護士應當每班查對醫囑，護士長每周抽查1-2附電子醫囑查對流程：辦公室護士自查：確認完當班醫囑打印執行單在護囑錄入、變更單等處查對。處查對記錄簽名。服藥、注射、處置查對制

58、度服藥、注射、處置必須嚴格執行“三查八對一注意”。八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。 一注意：用藥過程中，應嚴密觀察藥效及副作用，做好記錄。期和批號，如不符合要求或標簽不清者，則不得使用。擺藥后必須經第二人核對后方可執行。反復核對，用后保留安瓿；用多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。輸血查對制度醫護人員到輸血科取血時與發血的雙方必須共同做好“三查八對色、質量是否正常。手術患者查對制度患者轉運交接單核對患者相關信息。術安全核查制度，確保患者安全。全、適用。手術物品查對：體腔或深部組織手術使用的器械、縫針、紗布、紗墊等須認真點清數目。目相符。唱點兩遍并準確記錄。供應室查對制度應

59、配置的濃度和注意事項等。量、滅菌標示和日期。飲食查對制度每日查對醫囑后，以飲食單為依據，查對床號、姓名及飲食的種類。發飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。治療飲食、腸內營養查對品名、劑量、方法。就餐前在患者床前再查對一次。二十四、護理交接班制度護理人員應堅守崗位，履行職責，保證各項護理工作準確、及時地進行。患者的病情變化，若發現異常須立即通知醫生并配合處理，認真作好護理記錄。做好病區管理工作，遇有重大或特殊問題，及時向上級請示匯報。醫學術語運用規范。進修護士或護生書寫時須由帶教老師或護士長負責審簽。交接班的方式集體交接班：者交接內容描述清楚。156.交接班內容的問題。重點患者交接：搶救、危重

60、、大手術患者護理完成情況；有無壓力性損傷、各種導 常的患者重點交接并記錄。應向接班者交代清楚。急救器材、藥品是否齊備完好，貴重、毒麻、限劇藥品交接清楚并簽名。7.交接班的要求物和病房環境，為下一班做好必要的準備工作。遇有特殊情況，應詳細交待。接班者提前 15在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。題由交班者負責；接班后發現問題，則由接班者負責。各種交接班均應進行床旁、口頭及書面交班。二十五、醫囑執行制度度。辦公室護士負責打印醫囑執行單和貼瓶單在臨床護理信息系統中簽署執行時間和姓名。錄。工作站查看有無新醫囑。（，但應當做好記錄并及時向經治醫師報告。臨時醫囑應注意在限定時間內 小時內）執行，即刻