1、護理評估在重癥監(jiān)護室的應用2009-6-27廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院1專業(yè)護士核心能力建設指南讓專業(yè)的人做專業(yè)的工作 -彭剛藝教授核心能力訓練模塊中強調(diào)：何謂護理評估？護理評估是指護士通過自己的感觀和借助機械、物理手段或輔助工具和傳統(tǒng)的生物醫(yī)學檢查方法，心理測量等技術對病人進行細致觀察與交流以及系統(tǒng)檢查，找出機體正常或異常征象，以及生理、社會、家庭、文化環(huán)境精神等整體狀況的一種護理評估方法。2009-6-27廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院5現(xiàn)代護理評估護理程序中首要的、關鍵的一步是護理評估。護理評估也逐漸成為高等護理教育中的一門重要課程。2009-6-27廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院6護理評估的原則任何護理技術操作

2、及護理措施的實施都必須從評估開始。掌握評估時機。護理評估應貫穿于患者住院的全過程，貫穿于技術操作全過程。每項操作的前、中、后必須進行評估。評估應反映病情的動態(tài)變化。2009-6-27廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院7ICU護理工作面對的：各類危重的、需嚴密監(jiān)護的病人，個體差異大；疾病發(fā)展都是緊急的、動態(tài)演變的；應用的儀器是精密的、先進的；ICU就要求在專科護理上能做到專業(yè)技能全面、嫻熟、領先。評估技術在ICU尤顯重要！2009-6-27廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院10評估技術無處不在！2009-6-27廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院11重癥護理評估2009-6-27廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院12對真實案例設問剖析從收集資料作出評

3、估，綜合分析過渡到臨床判斷、護理處置。有賴您的參與！2009-6-27廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院16實例一: 華 ，男性，56歲，吸煙800支/年。20年前出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰呈白色粘液狀，量少，每當受涼時，痰呈黃色膿痰，每年發(fā)作2-3次，口服或靜脈使用抗生素后，咳嗽、咳痰能緩解。于17年前出現(xiàn)咳嗽、咳痰每年冬季發(fā)作，每次持續(xù)約3個月余。于5年前出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀加重，同時伴有活動后胸悶和支氣管擴張氣霧噴劑，上述癥關時輕時重。于1個月前“感冒”后，咳嗽、咳痰癥狀加重， 痰呈黃色膿痰， 不易2009-6-27廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院17咳出，稍活動后胸悶、氣急明顯。一周前出現(xiàn)面部及雙下肢水腫。服用氨溴索、頭

4、孢克洛后癥狀無明顯緩解。既往有胃出血史，現(xiàn)已愈。今天因心悸、胸悶、喘息發(fā)作就診， 心電圖提示“陣發(fā)性室上性心動過速”，經(jīng)治療后， “陣發(fā)性室上性心動過速”消失。 胸部X片提示：慢性支氣管炎、肺氣腫。 肺功能提示：肺功能嚴重受損；血氣分析：PaCO276.6mmHg，PaO2106mmHg，HCO339.2mmol/L； 心電圖：肺型P波，右心室肥厚。 2009-6-27廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院181、收集、分析病史，初步評估: 病人是何種疾病，有何依據(jù)： 1) 老年男性，病程長，反復發(fā)作起病急 2）反復咳嗽、咳痰20余年，伴活動后胸悶，黃痰，面部及雙下肢水腫，尿量減少1周。 3）吸煙。 4）PE：

5、桶狀胸，兩肺過清音，呼吸音減弱，左下肺可聞及濕性啰音；頸靜脈怒張，肝-頸靜脈回流征陽性。 5）根據(jù)實驗室結果. 考慮病人目前是COPD，繼發(fā)肺源性心臟病。2009-6-27廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院19首要的護理措施應圍繞這兩個護理問題開展實施：清理呼吸道無效體液過多 2009-6-27廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院232009-6-27廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院24病人安置到床單位了，新一輪的醫(yī)囑處理完了，你要做什么？寫記錄？做宣教？與家屬溝通？2009-6-27廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院25 如果病人發(fā)生呼吸困難、發(fā)紺、意識障礙，下一步是？ 協(xié)助醫(yī)師搶救： 插管備了嗎？ 輔助呼吸的物品及呼吸機備好了嗎？ 搶救時才準備

6、嗎？ 2009-6-27廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院26病情演變的護理評估 從哪些方面對病情評估？視意識變化；呼吸頻率、節(jié)律、深度；痰（色、質(zhì)、量）；體溫；觸水腫的情況；聽雙肺呼吸音、濕啰音嗅痰液的氣味計算出入量情況，做好液體管理；關注實驗室數(shù)據(jù)電解質(zhì)情況（調(diào)控低鹽飲食）；動脈血氣分析；胸片結果。2009-6-27廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院28如何給氧的基本要求？理想的氧療： 將血氧分壓提高到比較安全的水平而又不至于解除病人的低氧性呼吸驅(qū)動。吸氧后PaO28.0KPa(60mmHg), PaCO2上升不超過1.33KPa（10 mmHg)，即達到給氧的基本要求。2009-6-27廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院29容易

7、忽略的提醒 ：指導病人在日常起居中避免屏氣！運動！保持病人大便通暢！避免肺大泡破裂導致氣胸。2009-6-27廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院30相關呼吸系統(tǒng)評估技術鏈連：呼吸機PEEP 吸痰霧化呼吸機通氣參數(shù)應根據(jù)“肺保護性低通氣策略”的原則來設置，適當?shù)腜EEP，保持肺泡的開放讓萎陷的肺泡開張，避免肺泡在潮氣呼吸時反復關閉和開放引起的牽拉損傷。 PEEP5cmH2O，一般默認不脫機吸痰。不能脫機的病人如何做霧化？2009-6-27廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院312009-6-27廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院342009-6-27廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院35進一步收集資料：初步評估、分析，確定護理問題。2009-6-27廣

8、東省中西醫(yī)結合醫(yī)院362009-6-27廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院37病情演變評估-溶栓病人收入CCU后，即刻給予溶栓治療：尿激酶（UK）1500000U/30min，VD。護士如何配合此項治療？ 溶栓開始，護士應立即作出新的評估，即新的護理問題：潛在并發(fā)癥（出血、心律失常）2009-6-27廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院382009-6-27廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院39評估I：預防出血評估II：床旁準備評估III：嚴密監(jiān)測評估IV：溶栓效果溶栓的有效指征：2H內(nèi)胸痛基本緩解2H內(nèi)ST段回降50%;出現(xiàn)灌注性的心律失常2009-6-27廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院40實例三 張，男，42歲，因上腹部持續(xù)性疼痛，呈陣發(fā)性加

9、劇兩天，來院就診。病人發(fā)病當天，進油膩食物多，餐后即感上腹部疼痛，呈持續(xù)性前進行性加劇，伴惡心、嘔吐數(shù)次，嘔吐為胃內(nèi)容物。次日，上腹部疼痛加劇，并放射到腰背部，呈束帶狀，伴發(fā)熱，體溫最高38.6，既往有膽石病史10余年，1年前行膽囊切除術。2009-6-27廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院41 PE：T37.6，HR150次/分，R28次/分，BP120 /57mmHg。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率偏快，節(jié)律整齊。2009-6-27廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院42【護理評估】 致病因素身體狀況心理社會狀況輔助檢查(ECG;CT)【護理診斷】 疼痛：腹痛 于胰腺及周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關體溫過高：與

10、胰腺壞死、繼發(fā)感染或并發(fā)胰腺膿腫有關 有體液不足的危險：與嘔吐、禁食、胃腸減壓、急性出血等有關恐懼：與病人劇烈腹痛、病情進展急驟、對疾病認識不足有關 潛在并發(fā)癥：急性彌漫性腹膜炎、多器官功能衰竭、ARDS、DIC、敗血癥等 知識缺乏：缺乏有關本病的防治知識 與知識來源有限有關 請討論急性胰腺炎病人可能出現(xiàn)哪些護理診斷或合作性問題？2009-6-27廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院43【護理措施】 生活護理 病情觀察 體位與休息禁食與飲食 治療配合 心理護理 解除疼痛、維持水電解質(zhì)平衡用藥護理、搶救配合 手術后配合 健康教育 2009-6-27廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院44病情演變評估2009-6-27廣東省中西

11、醫(yī)結合醫(yī)院45實例四病史摘要： 李，男，18歲，車禍造成左顳部著地，當喪失意識，約30min后清醒，嘔吐2次，現(xiàn)場未做處理，后被送入院。病人仍感頭痛，對受傷當時的事件記不清楚。病人無癲癇、糖尿病史。2009-6-27廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院46實例四PE 左側顳部頭皮挫傷，雙側瞳孔等圓等大，直徑3.5mm，P88次/分，R20次/分，BP130 /90mmHg。神志清醒，肢體活動正常，無病理反射，無頸部抵抗。 CT檢查可見顳腦挫傷，未見顱內(nèi)血腫。 2009-6-27廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院47初步評估頭部局部損傷情況神經(jīng)系統(tǒng)情況全身情況 呼吸、胸部、肌力、脊柱2009-6-27廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院48如何做好預見性評估疼痛：與創(chuàng)傷有關顱內(nèi)出血的危險：與創(chuàng)傷有關特定知識缺乏：與缺乏相關教育有關2009-6-27廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院49護理措施2009-6-27廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院50病情演變與護理病人入院當天7PM神志不清，血壓升高，呼吸、脈搏減慢，繼之左側瞳孔散大對光反射消失。如何評估？目的？2009-6-27廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院512009-6-27