1、兒童神經系統發育特點一、腦的發育腦重 ：新生兒腦重達成人腦重的 25%左右， 7 歲時接近成人腦重。 神經細胞數目 ：出生時神經細胞數目已與成人接近，但其樹突和軸突少而短。髓鞘：神經髓鞘的形成和發育不完善，神經纖維到 4 歲時才完成髓鞘化。二、脊髓的發育脊髓在出生時已具備功能，隨年齡增長而加長增重。 脊髓下端：在胎兒期位于第 2 腰椎下緣；4 歲時上移至第 1腰椎做腰椎穿刺定位時應注意。三、神經反射（通常Babinski 征小兒出生時具有某些原始反射 如：覓食、吸吮、擁抱、握持等反射，隨著年齡的增長，以上原始反射自然消失 34 個月）。新生兒和嬰兒肌腱反射較弱 如：提睪反射、腹壁反射不易引出，

2、至 1 歲時才穩定。一些病理反射在小兒某些時期屬于正常生理現象如：生后 34 個月前 Kernig 征（凱爾尼格征）可呈陽性， 2 歲以下小兒 （巴賓斯基征）陽性。熱性驚厥 是小兒時期最常見的驚厥性疾病，也是兒科常見的急癥。兒童期患病率 2% 5%，男孩稍多于女孩。 患兒常有熱性驚厥家庭史。一、臨床表現典型高熱驚厥特點如下：多見于 6 個月 5 歲小兒， 6 歲后罕見。患兒體質較好。驚厥多發生在病初體溫驟升時，常見于上感。驚厥呈全身性、次數少、時間短、恢復快、無異常神經系統癥狀、一般預后好。 熱性驚厥分為單純型與復雜型，鑒別要點見下表：單純型和復雜型熱性驚厥的鑒別要點】單純型熱性驚厥復雜型熱性

3、驚厥發病率在熱性驚厥中約占 70%在熱性驚厥中約占 30%驚厥發作形式全身性發作局灶性或不對稱驚厥持續時間短暫發作，大多數 5 次二、診斷與鑒別診斷（一）診斷 診斷熱性驚厥要慎重，并非所有伴有發熱的驚厥都是熱性驚厥。 排除性診斷?。ǘ╄b別診斷感染性疾病伴發熱時（1）顱內感染：細菌、病毒、真菌、寄生蟲等直接引起的腦炎、腦膜炎、腦膜腦炎、 腦膿腫等。腦脊液異常有腦膜刺激征有顱內高壓有意志障礙（2）顱外感染：感染中毒性腦?。ㄈ纾褐匕Y肺炎）。腦脊液正常有腦膜刺激征有顱內高壓有意志障礙非感染性疾病伴發熱時（ 1）顱內疾?。喊d癇、顱內占位性疾病、顱腦損傷和出血、先天性腦發育畸形等。（2）顱外疾病：低鈣血

4、癥、低鎂血癥等。三、治療與預防（一）一般治療保護（二）止痙治療鎮靜（三）對癥治療降溫（四）病因治療及預防（一）一般治療保護 確?；純汉粑劳〞常乐拐`吸與窒息，防止舌咬傷及骨關節損傷。 嚴重者常規給氧，以減少缺氧性腦損傷。保持安靜，禁止一切不必要的刺激。（二）止痙治療鎮靜地西泮 為首選止痙藥 0.3 0.5mg/kg （最大劑量 10mg）靜注（每分鐘 1.2mg）5 分鐘內生效，但作用短暫，必要時1520 分鐘后重復。肛門灌腸同樣有效，肌注效差，最好不用。苯巴比妥 常用于熱性驚厥持續狀態。苯妥英鈉適用于驚厥持續狀態，最好有心電圖監護。硫噴妥鈉驚厥不止時應用。無抗驚厥藥時可針刺人中、合谷。（三

5、）對癥治療降溫 物理降溫酒精擦浴； 冷鹽水灌腸； 頸旁、腋下、腹股溝等大血管處冰敷； 藥物降溫可選用對乙酰氨基酚、布洛芬、雙氯酚酸鈉。補充足夠營養與液體。（四）病因治療及預防 對單純型熱性驚厥對癥治療和病因治療即可。對有復發傾向者可于發熱開始即使用地西泮（安定） 直到本次原發病體溫恢復為止。對復雜型熱性驚厥口服丙戊酸或苯巴比妥，療程12 年，個別需適當延長。8 個月女嬰。突發高熱 39.8 ，抽搐一次急診就醫。查體：精神可，神清，身上有少許 皮疹，前囟平。咽部充血，扁桃體度腫大，心、肺、腹（ - ），無病理反射。抽搐可能的原因是低血糖高熱驚厥中毒性腦病嬰兒手足搐搦癥中樞神經系統感染正確答案 B

6、答案解析根據題干突發高熱 39.8 ，身上有少許皮疹，前囟平。咽部充血，扁桃 體度腫大， 提示化膿性扁桃體炎， 無病理反射等， 抽搐可能原因為高熱驚厥。 故選 B。下列與診斷無關的表現是身上有皮疹年齡 8 個月突發高熱無腦膜刺激征抽風后意識清楚正確答案 A答案解析高熱驚厥的診斷要點： 6 個月至 5 歲；驚厥發生于高熱或體溫上升時；發 作前后無神經系統異常。入院后 6 小時，又發生驚厥，體溫上升到40，搶救措施中，暫時不需要的是吸氧氣管插管保持呼吸道通暢肌注或靜注安定采取降溫措施 正確答案 B 答案解析氣管插管為有創操作，根據題干條件，無使用適應癥。故選B?；撔阅X膜炎 是由各種化膿性細菌引起

7、的中樞神經系統感染性疾病。90%的化腦患兒為 5 歲以下兒童， 1歲以下是患病高峰年齡，流感嗜血桿菌引起的化 腦多集中在 2 個月 2 歲兒童。一、病因 病原菌隨發病年齡而異。1. 新生兒和12 歲兒童 以肺炎鏈球菌和腦膜炎球菌多見。由腦膜炎球菌引起的腦膜炎，多發生于 15 歲以下兒童，常呈流行性，又稱流行性腦脊 髓膜炎。經呼吸道分泌物或飛沫傳播。二、臨床表現1. 起病形式（ 1）驟起發病 ：多系腦膜炎球菌感染所致的危重暴發型迅速出現休克、 皮膚出血點或瘀斑、 意識障 礙、彌散性血管內凝血等，若不及時治療可在24 小時內死亡。（2）亞急性起病：多為流感嗜血桿菌或肺炎鏈球菌腦膜炎。2. 典型與不

8、典型臨床表現典型表現新生兒及小嬰兒的表現（不典型）1. 急性感染中毒與急性發熱、意識障礙、反復驚厥可有休克體溫正?；蚪档?不吃、不哭、不動 微小驚厥腦功能障礙癥狀2. 顱壓增高表現頭痛嘔吐腦疝尖叫、皺眉前囟飽滿緊張顱縫分離3. 腦膜刺激征頸強直 Kernig s Brudzinski 征不明顯3. 某些化膿性腦膜炎的特殊表現（1）流行性腦脊髓膜炎起病不久可出現 皮膚瘀點和瘀斑 ，并迅速增多、擴大和融合；爆發型患兒可發生休克、 DIC 和（或）出現腦炎表現，重者發生腦疝。（2）肺炎鏈球菌腦膜炎約 40% 50%病例有肺炎、中耳炎、 乳突炎、鼻竇炎、敗血癥或顱腦外傷等感染灶 ； 病程遷延，易復發。

9、（ 3）金葡菌腦膜炎常為金葡菌膿毒敗血癥的遷徙病灶之一，所以 常有原發化膿病灶 ； 病程中約半數出現 皮疹 ；腦脊液呈膿樣渾濁，易凝固。三、輔助檢查1. 腦脊液檢查是確診腦膜炎的重要依據。 對急性發熱，并伴神經系統異常癥狀體征的患兒應盡早做腦脊液檢查，以明確診斷?！净撔阅X膜炎腦脊液檢查改變】壓力增高；外觀混濁甚至呈膿樣（似米湯樣）；白細胞總數顯著增多， 1000106/L ，以中性粒細胞為主 ；蛋白質含量增多；糖含量顯著降低，甚至為零。涂片革蘭染色檢查致病菌： 簡便易行， 檢出陽性率甚至高于細菌培養。 細菌培養陽 性者應做藥物敏感試驗。【腰穿的禁忌證】有顱內壓明顯增高表現的患兒；嚴重心肺功能

10、不全或休克；腰穿局部皮膚感染。【腰穿方法】對有明顯顱內壓增高者腰穿前可先快速靜滴甘露醇降低顱內壓半小時后再穿刺，以防穿刺后發生腦疝。【總結歸納：三種腦膜炎腦脊液檢查結果比較】化膿性腦膜炎結核性腦膜炎病毒性腦膜炎外觀混濁甚至呈膿樣（似米湯樣）毛玻璃樣，靜置后有薄膜清亮病原體涂片革蘭染色檢查致病菌陽性率高薄膜涂片抗酸染色 可找到結核菌無細胞白細胞總數顯著增多，1000106/L ， 以中性粒細胞為主白細胞數 500 106/L ， 以淋巴細胞為主0數百 106/L ， 淋巴為主蛋白升高， 1g/L顯著升高， 1 3g/L正常糖和氯化物同時降低同時降低正常2. 其他檢查非特異性（ 1）血培養 ：對疑

11、似者均應做血培養，以幫助尋找致病菌。（ 2）皮膚瘀點、瘀斑涂片 ：是發現腦膜炎雙球菌重要而簡便的方法。（ 3）外周血象： 白細胞總數大多明顯增高，以中性粒細胞為主。（ 4）血清降鈣素原： 血清降鈣素原 0.5ng/ml 提示細菌感染。四、并發癥和后遺癥硬膜下積液（積膿）腦積水腦室管膜炎腦膿腫腦性低鈉血癥各種神經功能障礙硬膜下積液主要發生在 1 歲以下嬰兒。 肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌腦膜炎患兒多見。臨床特點為：“好了好了又重了！”凡經有效治療 4872 小時后腦脊液有好轉，但體溫不退或體溫下降后再升高； 或一般癥狀好轉后又出現意識障礙、驚厥；病程中出現： 進行性顱內壓增高的癥狀 （前囟飽滿或前囟隆起， 顱縫分離， 頭圍增大 等）。檢查：頭顱透光檢查和 CT掃描 可協助診斷；最后確診和治療有賴于 硬膜下穿刺 ，放出積液正常嬰兒硬腦膜下積液量不超過 2ml，蛋白定量低于 400mg/L 。頭顱 CT顯示硬膜下梭形低密度灶10 個月，男孩。診斷為流感嗜血桿菌腦膜炎，經抗生素治療2周后，病情好轉，體溫正常，近 1 天又出現發熱，搐搦，前囟飽滿，顱縫分離。應首先考慮的診斷是腦