1、第15頁共15頁2022醫院創建三級甲等醫院實施方案(修訂版)醫院等級是醫院功能、任務、規模和管理水平、質量水平、技術水平的綜合標志，是醫院綜合與核心競爭力的體現。創建三級甲等醫院是全面提升醫院綜合實力，保障人民群眾健康和經濟社會發展，推動我市醫療衛生事業發展的需要。我院經過多年的發展，已具備創建三級甲等醫院的實力，經醫院辦公會議研究決定，正式啟動我院創建“三甲”醫院工作。為確保我院創建工作的科學、規范、有序進行，根據_省三級綜合醫院評審標準實施細則精神，結合我院實際，特修訂本實施方案。一、指導思想以全面落實_為指導，深化公立醫院改革，推進醫院建設與科學發展。以加強醫療質量管理，加強重點學科建

2、設，加強人才隊伍培養，加強醫院教研工作為重點，全面提高醫院管理水平、醫療服務質量和科研能力，提高我院整體管理水平和服務水平，促進醫院全面、協調、可持續發展。二、目標任務(一)_年_月通過省衛計委對我院三級甲等醫院的評審。(二)以評促改，以評促建，評建結合，重在建設為原1則，實現醫院管理法制化、規范化、標準化、科學化，完善醫院科學管理的長效機制，促進醫療服務質量持續改進，更好地為人民群眾的健康服務。三、_保障創建工作實行院長掛帥、分管副院長主抓(按評審細則分章節牽頭負責督促各項指標的完成)，職能部門及各科室各負其責的工作責任制。1、成立創建三級甲等醫院(簡稱創“三甲”)領導小組，全面負責創建工作

3、的領導、_及協調工作。2、成立創“三甲”辦公室，在創“三甲”領導小組的授意下，制定醫院創“三甲”實施方案，負責全院創“三甲”日常工作，部署創“三甲”各階段的工作安排和工作要求，督促指導、檢查考核創建工作，、匯總分析各類資料信息，定期總結反饋創建工作開展情況，做好上下協調，完成創建所需的各種報表及其他相關資料。3、創“三甲”辦公室下設專業工作組，組長由相關專業管理職能科主任(科長)擔任，負責按照評審細則，做好本專業組創建實施、自查整改、評審迎檢工作。4、全院各臨床、醫技科室成立創“三甲”工作小組，科主任任組長，護士長任副組長，住院總為聯絡員(或辦事員)，科室其他醫務人員為成員，在醫院創三甲領導小

4、組的領導下下，在創“三甲”辦公室及創“三甲”專業組的統一部署下，實行科主任負責制，責任到人，任務到人，有計劃、2有步驟地完成完成本科室的創建計劃，完成醫院部署的階段性工作及相關資料準備工作。5、全院各職能部門抽調專職(或兼職)骨干力量，參與創“三甲”專業組工作，根據創“三甲”各階段的工作安排和要求，及時進行布臵落實，督導檢查，加大考核力度，作好資料的、建冊歸檔工作。6.各級黨_和黨員要在創建工作中起好模范帶頭作用，團結全院職工，為創“三甲”醫院作出貢獻。四、工作步驟(一)學習動員階段(_年_月-_月)1.召開創“三甲”動員大會，_全院醫務人員、干部職工認真學習_部、省衛生廳下發的醫院評審相關文

5、件精神，明確創建“三甲”醫院的目標和意義。對照_省三級綜合醫院評審標準實施細則各項要求，切實做好創建工作。2._職能科室工作人員認真學習_省三級綜合醫院評審標準實施細則，結合科室管理職能，對照標準，逐條比對，找出差距，落實措施做好自身及分管科室的創建工作。3.對_省三級綜合醫院評審標準實施細則進行責任分工，將所有評審項目逐項分解落實到分管專業組、責任科室、責任人。34.分期分批_對全院科主任、護士長、醫、護、技及行政、后勤等工作人員進行_省三級綜合醫院評審標準實施細則全員培訓，并適時_相關人員赴上級或同級醫院學習取經。5.各專業組、職能部門、臨床、醫技等科室按照醫院創“三甲”實施方案、階段工作

6、安排和要求，結合實際工作情況，制定本科室創“三甲”工作計劃與落實措施，做好宣傳發動，_科內職工進一步學習_省三級綜合醫院評審標準實施細則及我院創“三甲”醫院實施方案，提高認識，深刻領會，增強信心。6醫療資源科要根據醫院階段性工作重點，利用網站、宣傳欄、院報、簡報等各種形式廣泛宣傳，營造創建氛圍。7.創“三甲”領導小組、創“三甲”辦公室及各職能部門結合醫院階段性工作及具體情況，適時召開各種會議，研究分析，制定工作策略。(二)自查準備階段(_年_月初_年_月底)該階段是創建工作的重點階段，是全面提高、彌補差距的重要階段。1.再次召開全院動員大會，提高認識，領會創“三甲”的重要性，增強信心。院領導與

7、各科室簽訂“創三甲目標管理責任書”，布臵本階段的工作安排和工作要求，調動全院每一個職工的積極性，步調一致，齊心合力，扎實做好創建工作。42.創“三甲”辦和各專業組及職能科室工作人員，要嚴格按照_省三級綜合醫院評審標準實施細則各項要求，加大督導檢查的管理力度，做到每周有工作重點，每月有督導檢查、評價分析。3.各科室要認真實施創建工作計劃，對照_省三級綜合醫院評審標準實施細則，逐條落實，逐項分析，查找存在問題，對差距較大的項目，要有相應的達標措施。需要醫院統一解決的問題或項目，要列出問題或項目名稱及解決的意見建議(書面形式)，由分管職能部門(專業組)匯總報“三甲”辦經創“三甲”領導小組研究解決。4

8、.“三甲”辦及各職能部門、各科室應按評審細則要求，進一步規范建立和完善各類迎檢資料，并有詳實的原始材料作支撐，做好創建匯報材料的準備。(四)自評整改階段(_年_月初_月底)l.各部門、各科室按照創建工作的實施情況，有計劃的_自查自評，不斷地查漏補缺，提升達標等級。2.醫院統一_，模擬省評委評審方式，分專業組進行全院性自查自評，對醫院創建工作進行全面考評驗收。3.針對自查自評驗收的得分情況，進行總結分析補漏補缺。4.聘請省內評審專家前來我院模擬評審(約在_年_月份)，發現問題，查找差距，進行針對性整改。5.創“三甲”辦公室收集、整理全套達標自查資料，5報醫院創建領導小組審閱，并向省醫院評審委員會

9、遞交_醫院評審申請書、自評報告及相關材料，完成評審申報工作(此項工作應于_年_月底前完成)。(五)迎檢評審階段(_年_月初)1.根據自查評分情況，填寫好相關材料報省醫院評審委員會。2.召開迎檢動員大會，部署迎檢事項，做好創“三甲”最后沖刺。全院職工以良好的精神面貌、優質的服務、過硬的基本功和精湛的技術，迎接省衛生廳評審委員會領導和專家的考核評審。3.安排好聯絡人員和接待人員。六、工作要求1.要建立齊抓共管機制，醫院_領導負總責，分管領導按分工各負其責，各職能科室切實履行職責，全院職工積極參與。同時，各級黨_、工會、共青團要充分發揮宣傳、發動和模范帶頭作用。2.“三甲”辦要全面細化評審指標，明確

10、每一項評審的責任科室和具體責任人、確定完成時間和工作進度。3.認真抓好落實和督導，加大執行力度，促進上下聯動，防止上熱下冷。要按照目標管理方法，明確工作任務，完成時間、責任部門和責任人。4.科主任是科室創建工作的第一責任人，各科室要每月6匯報創建工作開展情況和進度，做到事事有落實，件件有回音。“三甲”辦及各專業組要定期督導各科室創建工作，定期召開創建工作分析會，向創“三甲”醫院領導小組匯報工作進程。5.根據醫院評審以評促建，評建并舉的要求，各科室在評審周期內，必須保證各項日常工作的正常進行，確保醫療工作各項任務和指標的按時完成。6.要建立責任追究制度。(1)醫院將創建“三甲”醫院工作納入醫院綜

11、合目標管理，加大考核獎懲力度，為保證創建工作目標的順利實施，要制定嚴格的創建工作獎懲考核辦法，把創建工作的各階段工作做為一項重要內容考核，與當月科室效益掛鉤。(2)在醫院_的專業組預評審和聘請省醫院評審專家的預評審中，各職能、臨床、醫技等科室的工作由于管理失職，監督不力或_，兩次被評為不合格者，給予全院通報批評，并根據對創建工作影響大小，依據醫院有關規定給予處理。(3)在正式接受省醫院等級評審組評審的工作中，職能科科長、臨床科室主任、護士長及一般工作人員因醫療、護理、感控、管理等內涵質量評審考核，以及“應知應會”“訪談調查”評審考核過程中，出現嚴重影響我院等級醫院評審達標丟分者，給予科主任(科

12、長)、護士長免職處分；7給予一般工作人員待崗培訓學習三至六個月，當年不能參與評先與職稱晉升，取消年終獎。7.在創建工作期間，對能積極主動配合醫院評審領導小組各項工作，有助我院等級醫院評審順利達標的科室及科室責任人予以獎勵。2022醫院創建三級甲等醫院實施方案（二）創建三級甲等醫院提高醫院綜合競爭力醫院競爭力指能夠使醫院在某一領域實現持續競爭優勢的一系列互補的技能和知識，是面對激烈的醫療市場競爭，通過先進文化與醫療實踐的融合而形成的獨特的能力。隨著_市場經濟體制的不斷完善，人民群眾生活水平的不斷提高，醫療保障制度的建立，患者有了更充分的空間選擇醫院、醫生和藥店，醫療機構之間的競爭日趨激烈。醫院要

13、使自己立于不敗之地并保持可持續發展，必須創造出自己醫院特有的服務模式，既符合市場，又適合患者。分析了解醫院綜合競爭力及其影響因素，對構筑醫院的綜合競爭力具重要意義。我院自_年以來，通過創建三級甲等醫院，推動了醫院的迅速發展，切實提高了我院綜合競爭力。淮南市第一人民醫院具有_年的建院歷史、優良創業傳統和深厚的文化積淀，作為淮南市地區規模最大，實力最強的醫院，維護周邊地區民眾的身心健康是自己義不容辭的使命。幾代市一醫人發揚“誠信、求實、創新、奉獻”的醫院精神，勵精圖治，開拓創新，不斷提升醫院的社會聲譽和競爭力，著力把醫院打造成醫療技術精湛、專科特色鮮明、醫療環境優美、管理人性化的現代化三級甲等醫院

14、，醫院要力爭以一流的醫療技術、一流的人文服務，一流的醫院管理，更好地為淮南崛起，為淮南民眾的衛生事業做出貢獻。同時，我們也要認識到，醫院使命乃醫院生存發展的根本意義和崇高責任。維護民眾健康是維護社會穩定，推動經濟發展，提升社會文明程度，促進社會和諧的重要保證，是落實以人為本的_的重要體現。從這個意義上，我們更加意識到醫院所承擔社會責任之重大。自建院以來，醫院每位醫務人員始終全身心的撲在崗位上，辛勤工作，并通過自己的勞動，開創了良好局面，取得了喜人的業績，堅持以_為指導，統領醫院發展全局，緊密結合公立醫院改革，繼續深化醫院管理創新，加強學科建設，創新人才管理機制，此時，淮南市第一人民醫院以創建三

15、級甲等醫院為契機，強化服務內涵、提高服務質量，增加我院的核心競爭力，更加穩固了淮南市第一人民醫院在全市及周邊地區人民群眾心中的形象。針對我院制定的“創建三甲”的總體目標，三甲辦圍繞“創建三甲，提高質量，強化素質”的總體思路，認真宣傳創建三甲的重要意義，提高各級醫務人員對創建的正確認識，把創建工作與強化服務內涵、提高服務質量，增加我院的核心競爭力有機結合起來，通過層層發動、層層動員，苦抓真練、嚴查嚴管等措施。廣大醫務同事的整體素質有了較大幅度提高，在三甲預評審中得到了各位評審專家的肯定。醫院已經啟動了創三甲工作，正在有序推進，這是好的開始。但是。創建三級甲等醫院，是一項系統工程，不是哪一個部門、

16、哪幾個人的事，全院上下要牢固樹立“一盤棋”的思想，在院領導及創三甲領導小組的統一領導下，各司其職，各盡其責，群策群力。各個科室要深刻領會安徽省三級綜合醫院評審標準(2010、_版)，吃透文件精神，從醫院管理、醫療管理、護理管理、醫技管理及感染管理等五個方面，細化分解各項任務。在市各級領導的關懷下，調整了以分管市長為組長的創建三級甲等醫院領導小組和辦公室，加強了對創建工作的領導。一、以創建推進醫院管理更加規范“茍利天下生死以，豈因禍福避趨之”，常作為獻身民族和國家有志之士的誓言。作為醫院管理者，我們一定要：為民任職，造福四方，應以實現周邊百姓健康福祉為責任，為醫院的長遠發展為目標。病人滿意：醫學

17、的本源是為人類解除病痛，病人的需求是醫院的服務主題。管理者要時刻牢記：醫院的服務對象是病人，醫院的一切工作應以病人是否滿意作為衡量的最終標準。職工滿意。醫院職工擁有一種職業幸福感是病人滿意的內在基礎，也是人文管理的追求。醫院管理者應把為職工提供良好的學習、工作環境，搭建事業發展的平臺，關心他們的健康和生活作為自己的基本職責。社會滿意。通過病人滿意、職工滿意，實現和諧醫院的目標，為構建一個健康、文明、和諧的社會做出我們的努力，這是醫院管理工作的出發點和落腳點，也是我們醫院管理者的崇高職責和至上追求。醫院發展。淮南市第一人民醫院是淮南人民心目中的健康守護神，也是淮南市第一人民醫院人實現人生價值的平

18、臺，是心系千百名職工家庭的生命之舟。作為肩負黨和人民以及全體職工重托的醫院管理者，須時刻如履薄冰、恪盡職守，把建設好發展好淮南市第一人民醫院銘記心間。建立健全科主任綜合目標責任制和護士長工作目標責任制管理體系；扎實開展臨床路徑工作，經衛生廳批準我院有六個科室為臨床路徑試點科室，開展了_個病種臨床路徑；狠抓醫療核心制度的落實，定期開展醫護質量督查，切實提高醫療質量；將創建工作與“醫院管理年”、“醫療質量萬里行”等活動相結合，嚴格執行醫療服務要素準入制度，依法執業。結合創建工作，進一步完善醫療技術質量、服務質量的系統化質量管理模式，強化了各級各類人員的崗位職責。二、以創建提升醫院人才質量用人當以德

19、才兼備為要。這不僅是一座醫院的用人之道，關系到醫院長遠發展的大計；而且也是一座醫院倡導什么，樹立什么的重要標志，對能否形成醫院良好的文化和風氣起著至關重要的作用。人無完人，金無足赤。在人力資源的管理工作中，要從醫院事業發展出發，兼容并包，不拘一格選拔人才。既要立足自身培養，又要吸納外界人才；不求為我所有，但求為我所用。要愛護人才，為他們搭建成長進步、發揮潛能、施展才華的平臺。要用事業吸引人，用待遇留住人，用情感凝聚人。充分看到醫院每個職工的長處，“丟棄保守和偏見，人才就站在你的面前”，在使用上一定要避其所短，揚其所長，唯才是用，人盡其才。醫院從戰略高度重視人才梯隊建設，“_五”期間先后引進實用

20、專業人才_人，引進碩士研究生_人，晉升副高以上職稱_人(正高_人)。通過大力引進和培養學科帶頭人，加強重點學科建設，輻射帶動薄弱學科，使“三甲”必備學科快速發展。發揚淮南市第一人民醫院重視人才的優良傳統，充分發揮學科帶頭人的作用，推進專科建設、重視人才的培養和引進，形成醫療、科研、行政和管理的人才梯隊，這是做好醫院各項工作，使醫院得以持續發展的基礎。倡導嚴謹作風，講究精細管理，完善業務制度，強化質量安全意識，不斷提高職工隊伍的素質，使醫院各項工作的質量得到切實保證。這是醫院永恒的主題，也是醫院的生存之本。堅持以人為本，貫徹全面、協調、可持續的_，以更好的社會效益和經濟效益，贏得社會的贊譽和患者

21、的忠誠度，滿足職工個人價值實現和生活不斷改善的合理要求，增加職業幸福感，使醫院贏得健康可持續的發展。三、以創建促進醫院建設發展醫院擁有gelightspeed_排螺旋ct、siemensartisfa數字減影血管造影系統、openmark-核磁共振儀、agfacr系統、philipsie33彩超、gevv7pro彩超、德靈re_-ma_型全自動生化分析儀、骨密度儀、sysme_i五分類血球分析儀等先進大中型醫療設備，為臨床檢查診斷準確、快速、高效提供了有力保障。積極推進住院醫規范化培訓和抗菌藥物專項整治工作。院感染管理委員會建立健全各項規章制度，強化重點科室管理。淮南市第一人民醫院新病房大樓是

22、淮南市重點建設的一項民生工程，建筑面積_萬平方米，樓高_層，設置床位_張，配有_個潔凈層流手術間和設施先進的消毒供應中心、輸液配置中心等，中心吸引、中心供氧、中央空調、床頭傳呼系統以及數字智能化系統一應俱全。醫院還特別免費為每個床位配備了多功能陪護椅，極大方便了患者家屬陪護。新病房大樓的啟用將顯著提升醫院的總體實力、醫療服務水平和科教研能力，掀開了醫院規模發展、內涵發展和可持續發展的嶄新一頁。四、以創建構建和諧醫患關系門診部設立咨詢服務臺，提供咨詢、導診、飲水、推車、輪椅等便民服務，采取電話、網絡等多種形式預約掛號。開展入院病人全程陪護、住院病人陪檢、手術病人術前訪視及腕帶身份確認、手術室準入

23、管理、產后康復、出院病人電話回訪等多項護理服務。為更好的幫助患者進行自我疾病管理，定期_病友會進行健康保健教育學習，通過醫院門診及媒體各種方式進行召集在我院住院的患者，并對患者進行義診，這種病友會的形式生動活潑，一次又一次的病友會，幫助了更多的患者進一步了診治知識和健康保健知識，通過病友會的醫患互動，使更多的病友獲得疾病的預防知識，同時促進醫護人員和患者之間及患者與患者之間的相互聯系與交流，進一步加強溝通，增進友誼，深受參會的病友歡迎和稱贊。積極開展優質護理服務示范病區活動，服務大眾升入人心，醫院多次到患者和家屬的感謝信、表揚信、錦旗、牌匾等認可，打造專業、優質、溫馨的服務品牌形象。五、豐富服

24、務理念，促進了醫院文化氛圍建設將新的文化理念融入醫療服務之中，積極營造“以人為本”的醫院文化氛圍。服務理念是一座醫院的品牌，是醫院在患者心目中的形象。“視患如親追求卓越”是淮南市第一人民醫院核心價值觀和醫院精神在醫療服務中的_體現。視患如親，是一種醫患之間的“至善”境界。視患如親，就是要銘記“醫乃仁術”、“仁者愛人”的古訓，把善良作為行醫的首則：視患如親，就是要在與病痛的抗爭中建立起攜手同行、友愛尊重的醫患關系，把設身處地與無微不至的關懷帶給患者。追求卓越，反映出淮南市第一人民醫院人在為患者服務中的一種美好的向往、一種崇高的努力。“誠信、求實、創新、奉獻”的醫院精神我們銘刻心中，時刻_醫學的進展，_患者的健康需求，在專業技術上不斷創新，在醫療服務上不斷改進，精誠再精誠、精湛再精湛。讓淮南市及周邊的人民群眾，在我們醫院享受到擁有更高技術含量、更富有人性化色彩的醫療服務。實施文化管理戰略，通過理念系統、行為系統和視覺系統的建設樹立起淮南市第一人民醫院鮮明的良好形象。在醫院培育高尚的文化環境和氛圍，讓患者和社會通過醫療服務，通過醫務人員的一言一行感受到醫院優秀的文化，在百姓中樹立起良好的口碑，形成無形的淮南市第一人民醫院品牌。六、以作為贏得社會的認可作為政府舉辦的公立非營業性醫院，成功應對了_年“非典”疫情、_年特大洪澇災害、_年手足口病、