1、潰瘍性結腸炎診治進展潰瘍性結腸炎診治進展UC 發病狀況西方國家常見我國相對少見，2004年亞太消化系疾病周大會上公布的數據，中國推測UC 的患病率為萬，患病有增加趨勢性別：男女之比為：1以中青年居多UC 發病狀況西方國家常見1978年杭州會議1986年成都會議1993年太原會議2000年 成都會議CDUC1000200030004000500060007000例337 212 518112103625306571731978年1986年1993年2000年CDUC 患者年齡分布51015202530百分數1020304050607080歲0N = 3100潰瘍性結腸炎中國IBD協作組，2005

2、UC 患者年齡分布51015202530 UC 的影響因素 危險因素IBD家族史感染性腸病早期斷奶保護因素飲茶吸煙母乳喂養 UC 的影響因素 危險因素保護因素 UC 發病機制腸道菌群宿主免疫應答腸道炎癥遺傳易感性 UC 發病機制腸道菌群宿主免疫應答腸道炎癥遺傳易感 關于UC發病機制UC具有一定的遺傳傾向，存在UC 易感基因，特定的染色體與疾病的發生有關對環境中感染病因的研究倍受重視，細菌及其產物起抗原扳機的作用，作為一種啟動因子導致腸道發生慢性炎癥目前已十分重視腸道菌群改變的發病學意義，補充腸道細菌可收到治療和預防疾病復發的效果強調粘膜通透性增加，屏障機能下降等在發病學上的意義,指出UC中發生

3、炎癥的主要原因是加劇的T細胞反應導致的腸粘膜對腸道菌群的高反應性對T細胞中細胞因子的作用、促炎與抗炎細胞因子的進一步界定，推動了對免疫發病機制的理解和相應治療的進展 關于UC發病機制UC具有一定的環境因素對UC發病的影響 近50年IBD發病率持續增高，但非診斷方法改善所致 特殊的地理分布北 美北 歐南 歐西 歐日 本南 美其 他地 區飲食結構：肉食、奶制品吸煙：吸煙可減少UC發病、加重CD其他尚不明確的因素環境越來越清潔Ekbom A，Basel：Karger，1999Folkerts G，et al，Immunol，2000環境因素對UC發病的影響 近50年IBD發病率持續增高，但免疫調節功

4、能紊亂細胞因子 UC 更象是TH2型反應，House等研究表明：UC患者表達IL-4 、IL-10的幾率要比沒有炎癥的正常人高，活動性UC患者比非活動性UC患者高表達IL-4 黏附分子 有人發現活動期UC患者外周學黏附分子P選擇素和ICAM-1均顯著增高，在腸組織中的表達也增高，且與病情輕重呈正相關免疫調節功能紊亂細胞因子抗中性粒細胞胞漿抗體（ ANCA） 已證實大部分UC 患者血清中含有ANCA，有人視ANCA為UC活動的血清學指標，且認為在UC的發病機理上起重要作用過氧化物酶增殖物激活受體（PPARs) 大量實驗證明其參與UC的發生發展，激活劑可緩解實驗動物UC的癥狀，顯著改善組織學病變抗

5、中性粒細胞胞漿抗體（ ANCA）診斷標準 1. 臨床表現：有持續或反復發作的腹瀉、粘液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀。可有關節、皮膚、眼、口及肝、膽等腸外表現。2. 結腸鏡檢查：病變多從直腸開始，呈連續性、彌漫性分布，表現為：粘膜血管紋理模糊、紊亂，充血、水腫、易脆、出血及膿性分泌物附著，亦常見粘膜粗糙，呈細顆粒狀；病變明顯處可見彌漫性多發糜爛或潰瘍；慢性病變者可見結腸袋囊變淺、變鈍或消失、假息肉及橋形粘膜等。 3. 鋇劑灌腸檢查：主要改變為：粘膜粗亂和(或)顆粒樣改變； 腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣，腸壁有多發性小充盈缺損；腸管短縮，袋囊消失呈鉛管樣。 診斷標準 1. 臨床表現：有持

6、續或反復發作的腹瀉、粘液膿血便4. 粘膜病理學檢查：有活動期和緩解期的不同表現。活動期： 固有膜內有彌漫性、慢性炎癥細胞及中性粒細胞、嗜酸性粒細胞浸潤； 隱窩有急性炎癥細胞浸潤，尤其是上皮細胞間有中性粒細胞浸潤及隱窩炎，甚至形成隱窩膿腫，可有膿腫潰入固有膜； 隱窩上皮增生，杯狀細胞減少； 可見粘膜表層糜爛、潰瘍形成和肉芽組織增生。4. 粘膜病理學檢查：有活動期和緩解期的不同表現。活動期： 緩解期： 中性粒細胞消失，慢性炎癥細胞減少； 隱窩大小、形態不規則，排列紊亂； 腺上皮與粘膜肌層間隙增大； 潘氏細胞化生。 5. 手術切除標本病理檢查：可發現肉眼及組織學上UC的上述特點。 緩解期：潰瘍性結腸

7、炎診治進展 在排除細菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結核等感染性結腸炎及人類免疫缺陷病毒相關性腸炎、假膜性結腸炎、缺血性腸炎、克羅恩病、放射性結腸炎等疾病的基礎上，可按下列標準診斷UC。1根據臨床表現、結腸鏡檢查3項中之任何一項和（或）粘膜活檢支持，可診斷本病。2根據臨床表現和鋇劑灌腸檢查3項中之任何一項，可診斷本病。 在排除細菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結核3臨床表現不典型而有典型結腸鏡或鋇劑灌腸改變者，也可臨床擬診本病，并觀察發作情況。4臨床上有典型癥狀或既往史而目前結腸鏡或鋇劑灌腸檢查并無典型改變者，應列為“疑診”隨訪5初發病例、臨床表現和結腸鏡改變均不典型者，暫不診斷U

8、C，可隨訪36個月，觀察發作情況。潰瘍性結腸炎診治進展一個完整的診斷應包括： 疾病的臨床類型、嚴重程度、病變范圍、病情分期及并發癥一個完整的診斷應包括：1. 臨床類型：可分為慢性復發型、慢性持續型、暴發型和初發型。初發型指無既往史而首次發作；暴發型指癥狀嚴重伴全身中毒性癥狀，可伴中毒性巨結腸、腸穿孔、膿毒血癥等并發癥。除暴發型外，各型可相互轉化 1. 臨床類型：可分為慢性復發型、慢性持續型、暴發型和初發型UC患者臨床類型n=3100中國IBD協作組，2005UC患者臨床類型n=3100中國IBD協作組，2005 2. 臨床嚴重程度：可分為輕度、中度和重度。輕度：患者腹瀉每日4次以下，便血輕或無

9、，無發熱、脈搏加快或貧血，血沉正常；中度：介于輕度和重度之間；重度：腹瀉每日6次以上，明顯粘液血便；體溫37.5；脈搏90次/分；血紅蛋白(Hb)30mm/h。 2. 臨床嚴重程度：可分為輕度、中度和重度。UC 的癥狀程度分級 江紹基胃腸病學癥狀輕度重度 腹瀉=6次/d便血少或無多結腸炎范圍直腸或直乙腸廣泛或全結腸發熱無=38度血沉30mm/h血清白蛋白正常減低癥狀輕度重度 腹瀉=6次/d便血少或無多結腸輕癥35.4%重癥21.7%中度42.9%IBD 嚴重程度潰瘍性結腸炎中國IBD協作組，2005輕癥重癥中度IBD 嚴重程度潰瘍性結腸炎中國IBD協作組，23. 病變范圍：可累及直腸、直乙狀結

10、腸、左半結腸、全結腸或區域性結腸。4. 病情分期：可分為活動期和緩解期。5. 腸外表現及并發癥：腸外可有關節、皮膚、眼部、肝膽等系統受累；并發癥可有大出血、穿孔、中毒性巨結腸及癌變等。 3. 病變范圍：可累及直腸、直乙狀結腸、左半結腸、全結腸或區 炎癥的活動性分級臨床分級：0級：糞便次數及性狀正常(等于或少于2次/日，成形軟便)，無腹部及全身癥狀，血紅蛋白、ESR及白蛋白正常；1級：活動指數(AI）小于150；2級：活動指數150220；3級：活動指數超過220活動指數的計算公式為:AI=60X1+13X2345+200，其中X1=0，指糞便無血或少量血便；X1=1，指明顯血便；X2=1，糞便

11、等于或少于4次/日；X2=2，指糞便57次/日；X2=3，指糞便等于或超過8次/日；X3=血沉(mm/h)異常；X4=血紅蛋白(g/L)異常；X5=血清白蛋白(g/L)異常 炎癥的活動性診斷舉例UC初發型、中度、直乙狀結腸受累、活動期。 診斷舉例UC初發型、中度、直乙狀結腸受累、活動期。 療效標準1. 完全緩解：臨床癥狀消失，結腸鏡檢查發現粘膜大致正常。2. 有效：臨床癥狀基本消失，結腸鏡檢查發現粘膜輕度炎癥或假息肉形成。3. 無效：經治療后臨床癥狀、內鏡及病理檢查結果均無改善。療效標準1. 完全緩解：臨床癥狀消失，結腸鏡檢查發現粘膜大致UC處理的原則性意見 1確定UC的診斷：從國情出發，應認

12、真排除各種“有因可查”的結腸炎；對疑診病例可按本病治療，進一步隨診，但建議先不用類固醇激素。2掌握好分級、分期、分段治療的原則：如診斷標準所示，分級指疾病的嚴重度，分為輕、中、重度，采用不同藥物和不同治療方法；分期指疾病的活動期和緩解期，活動期以控制炎癥及緩解癥狀為主要目標，而緩解期應繼續控制發作，預防復發；分段治療指確定病變范圍以選擇不同給藥方法，遠段結腸炎可采用局部治療，廣泛性及全結腸炎或有腸外癥狀者則以系統性治療為主。 UC處理的原則性意見 1確定UC的診斷：從國情出發，應認真3參考病程和過去治療情況確定治療藥物、方法及療程，盡早控制病情，防止復發。4注意疾病并發癥，以便估計預后、確定治

13、療終點及選擇內、外科治療方法。注意藥物治療過程中的毒副作用，隨時調整治療。5判斷全身情況，以便評估預后及生活質量。6綜合性、個體化處理原則：包括營養、支持、心理及對癥處理；內、外科醫師共同會診以確定內科治療的限度與進一步處理的方法。 3參考病程和過去治療情況確定治療藥物、方法及療程，盡早控制活動期UC的治療目標是盡快控制炎癥，緩解癥狀； 輕癥：SASP或相當劑量的5-ASA制劑，病變分布遠端結腸者可以酌用SASP栓劑或5-ASA灌腸 中度：水楊酸類制劑，反應不佳可加用或改用皮質類固醇激素，常用潑尼松30-40mg/d 重度UC的處理：重度 UC一般病變范圍較廣，病情發展變化較快，作出診斷后應及

14、時處理，給藥劑量要足 激素+抗生素 慎用解痙劑及止瀉藥 緩解期應繼續維持治療。活動期UC的治療目標是盡快控制炎癥，緩解癥狀；UC的藥物治療進展 常規藥物1. 氨基水楊酸類柳氮磺吡啶（SASP) 口服后在腸內分解成磺胺吡啶和5氨基水楊酸 多用于輕型及中型UC患者，病情較重者及用皮質類固醇治療取得緩解的患者，也可用于維持治療，但暴發性重癥患者不適用UC的藥物治療進展 常規藥物5氨基水楊酸（5ASA)及類似藥物 不良反應少，包括有：美沙拉嗪 、奧沙拉嗪 、巴柳氮、 4氨基水楊酸2. 糖皮質激素 主要用于中，重度UC急性發作期或暴發型患者和SASP、5-ASA療效不佳的患者 傳統藥物包括潑尼松，地塞米

15、松和氫化可的松等5氨基水楊酸（5ASA)及類似藥物新型糖皮質藥物 優點在于不會引起下丘腦-垂體-腎上腺的抑制,無全身不良反應 布地奈得 主要在腸道局部起作用，布地奈得9mg/d口服對糖皮質激素依賴UC患者能顯著降低依賴指數，對停用傳統類固醇，達到藥物轉換有幫助 倍氯美松雙丙酸 與5-ASA聯合灌腸優于單用新型糖皮質藥物 傳統制劑：較早用于治療UC的免疫抑制劑有嘌呤類藥物，包括硫唑嘌呤（AZA）、 6硫基嘌呤（6MP)和氨甲蝶啶（MTX)，主要應用與SASP和糖皮質激素治療無效的UC患者和糖皮質激素毒性反應或長期持續依賴使用糖皮質激素的UC患者，但藥物的起效緩慢，毒性較大 新型免疫抑制劑 環孢素

16、 起效快，能迅速緩解癥狀，幫助患者度過危險期以避免手術 4. 抗生素藥物 UC患者腸道菌群發生明顯改變，尤其以致病性腸球菌的增加和益生菌、雙歧桿菌的減少為特征，這說明菌群失調是病因之一，輕、中度UC患者不可用抗菌藥物，急性暴發性及中毒性結腸擴張者及已有化膿性并發癥出現時應用廣譜抗菌藥物，用前做細菌培養，實踐證明，喹諾酮類、咪唑類藥結合氨基水楊酸類藥的復合療法療效最佳，同時可以輔助使用微生態制劑 4. 抗生素藥物 5. 炎性遞質生成抑制藥的研究和應用為UC 未來的治療提供了新途徑，其可能對其他療法無效的病例有效，且可能具有更高的特異性及毒副反應較小等優點 新型免疫調節劑 細胞因子中和治療：抗TN

17、F-的單克隆抗體（Infliximab)是美國FDA批準的第一個用于治療IBD的生物制劑，目前正在進行大規模安慰劑對照試驗以便了解其在UC治療中的確切地位5. 炎性遞質生成抑制藥的研究和應用為UC 未來的治療提供了細胞因子受體阻斷治療：重組IL-1受體拮抗劑和抗IL-6受體的單克隆抗體在治療UC動物模型的試驗中均取得了良好效果，但尚未用于臨床細胞因子補充治療：IFN-2A 臨床試驗表明用其治療UC患者612個月，93%患者取得了明顯緩解，緩解時間可達2年細胞因子受體阻斷治療：重組IL-1受體拮抗劑和抗IL-6受體6. 生長抑素 生長抑素可明顯減輕黏膜炎癥,顯著降低血小板激活因子活性、白三烯4和

18、腸血管活性肽濃度，我科曾應用生長抑素14肽治療1例并發下消化道大出血者,療效顯著，生長抑素的不良反應少見 羅格列酮是PPAR的合成配體，可抑制腸道多種促炎因子生成，減輕結腸炎癥的作用，臨床試驗證明其與5-ASA聯合應用較單用5-AS能明顯緩解UC的結腸炎癥，與組織學改變一致6. 生長抑素 炎性遞質生成抑制藥的研究和應用為UC 未來的治療提供了新途徑，其可能對其他療法無效的病例有效，且可能具有更高的特異性及毒副反應較小等優點近50年IBD發病率持續增高，但非診斷方法改善所致隱窩上皮增生，杯狀細胞減少；2掌握好分級、分期、分段治療的原則：如診斷標準所示，分級指疾病的嚴重度，分為輕、中、重度，采用不同藥物和不同治療方法；強調粘膜通透性增加，屏障機能下降等在發病學上的意義,指出UC中發生炎癥的主要原因是加劇的T細胞反應導致的腸粘膜對腸道菌群的高反應性臨床類型：可分為慢性復發型、慢性持續型、暴發型和初發型。 腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣，腸壁有多發性小充盈缺損；X1=1，指明顯血便；1絕對指征：大出血、穿孔、明確或高度懷疑癌腫及組織學檢查發現重度異型增生或腫塊性損害輕中度異型增生。對疑診病例可按本病治療，進一步隨診，但建議先不用類固醇激素。重度