1、常見先天性心臟病術(shù)后護(hù)理常見先天性心臟病術(shù)后護(hù)理第1頁單純左向右分流、非紫紺型 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 房間隔缺損 室間隔缺損 心內(nèi)膜墊缺損單純右向左分流、紫紺型 法洛氏四聯(lián)癥 各種畸形混合型 肺靜脈畸形引流常見先天性心臟病術(shù)后護(hù)理第2頁P(yáng)DA 手術(shù)方法（全麻） 結(jié)扎術(shù) 切斷縫合術(shù)常見先天性心臟病術(shù)后護(hù)理第3頁P(yáng)DA術(shù)后普通不輸血或血漿等膠體制品。血壓觀察 1. 動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉后，體循環(huán)血量增加，術(shù)后常出現(xiàn)高血壓。假如高血壓得不到有效控制，將可能出現(xiàn)高血壓腦病（煩躁不安、頭痛、嘔吐、有時(shí)伴腹痛）、視力損害、左心衰竭及腎臟損害等，甚至?xí)_開結(jié)扎動(dòng)脈導(dǎo)管或者造成斷端出血。所以，術(shù)后血壓應(yīng)維持在正常或偏低水平。

2、 2. 血壓增高者，可泵入硝普鈉、硝酸甘油等擴(kuò)張血管藥。普通開始15g/min，劑量應(yīng)逐步增加，保持血壓穩(wěn)定，以免血壓波動(dòng)可能引發(fā)吻合口出血，或?qū)Ч軘喽似屏殉鲅Ｑ獕悍€(wěn)定后逐步降低。 3. 術(shù)后血壓輕度偏高，可不做處理，或給鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛藥、利尿藥。 4. 拔管后病人能夠口服降壓藥，注意血壓穩(wěn)定，逐步減停靜脈降壓藥品，防止藥品協(xié)同作用使血壓驟然下降或靜脈降壓藥停頓過快，血壓下降不滿意。常見先天性心臟病術(shù)后護(hù)理第4頁P(yáng)DA喉返神經(jīng)損傷觀察 拔除氣管后囑病人發(fā)聲，若有聲音嘶啞、飲水嗆咳等喉返神經(jīng)損傷癥狀時(shí)，可給激素（地塞米松）治療3天。同時(shí)應(yīng)VitB1,VitB12, 谷維素等營養(yǎng)神經(jīng)藥品。飲食上應(yīng)

3、尤其注意，預(yù)防病人飲水時(shí)誤吸，繼發(fā)肺部感染。應(yīng)吃普食或米糊、藕粉等粘稠食品。乳糜胸觀察 若術(shù)中損傷胸導(dǎo)管，術(shù)后23天可出現(xiàn)乳糜胸。應(yīng)安置胸腔引流管，禁食，補(bǔ)充葡萄糖液或靜脈高營養(yǎng)。引流液降低可逐步給予低脂肪、高蛋白飲食。 胸腔引流液觀察 間斷擠壓引流管，當(dāng)出現(xiàn)血性引流量連續(xù)2小時(shí)大于4ml/kg/h，應(yīng)考慮是否有活動(dòng)性出血，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)并作好二次開胸等急癥手術(shù)準(zhǔn)備。 呼吸道護(hù)理 有效胸部體療，勉勵(lì)病人深呼吸、咳痰，預(yù)防出現(xiàn)肺不張。常見先天性心臟病術(shù)后護(hù)理第5頁ASD 手術(shù)方法 右房切口 縫合/補(bǔ)片常見先天性心臟病術(shù)后護(hù)理第6頁ASD心律失常 術(shù)后可能出現(xiàn)各種心律失常（房性或室性期前收縮、結(jié)性

4、心律、房室脫節(jié)、房顫和房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過緩等）。少數(shù)上腔型房缺，右房切口太靠近竇房結(jié)，術(shù)中易損傷竇房結(jié)，產(chǎn)生竇性或交界性心動(dòng)過緩，需安裝起搏器。應(yīng)激、牽拉、水腫等可引發(fā)短暫性心律失常，應(yīng)親密觀察病人心率、律改變，配合醫(yī)生做對(duì)應(yīng)處理。維護(hù)左心功效，預(yù)防發(fā)生肺水腫。 1. 切忌輸液過多，并掌握補(bǔ)充速度。速度過快很輕易造成左心容量負(fù)荷過重而發(fā)生急性肺水腫。術(shù)后當(dāng)日可按23ml/kg/h速度補(bǔ)液，術(shù)后第二日總液體入量可按60ml/kg/日計(jì)算，屢次少許給患兒口服或靜脈補(bǔ)充。若心功效滿意，可逐步增多。 2. 大房缺者，常見血管擴(kuò)張劑（SNP12g/kg/min），降低心臟后負(fù)荷，改進(jìn)心功效。 3. 觀

5、察尿量，術(shù)后早期加強(qiáng)利尿。房缺伴肺動(dòng)脈高壓者，參見肺動(dòng)脈高壓術(shù)后護(hù)理。常見先天性心臟病術(shù)后護(hù)理第7頁VSD 手術(shù)方法右房切口：能夠防止損傷傳導(dǎo)系統(tǒng)；有利于維護(hù)右室功效右室切口：有損傷傳導(dǎo)系統(tǒng)造成傳導(dǎo)阻滯危險(xiǎn)；右室受損，術(shù)后心功效可能會(huì)受影響常見先天性心臟病術(shù)后護(hù)理第8頁VSD心律失常： 1術(shù)中低溫、缺氧、酸中毒，心傳導(dǎo)系統(tǒng)局部組織水腫，心內(nèi)膜下出血以及機(jī)械性損傷等，術(shù)后均可出現(xiàn)心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯。術(shù)后應(yīng)注意：出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯或心率減慢時(shí)，常靜脈輸入異丙腎上腺素（0.010.2g/kg/min），同時(shí)給激素或極化液等心肌營養(yǎng)藥品。如術(shù)中已安好暫時(shí)起搏導(dǎo)線，應(yīng)開啟起搏器，并進(jìn)行監(jiān)護(hù)。 2術(shù)后出

6、現(xiàn)室性早搏6次/分，應(yīng)靜脈給利多卡因（1/次），必要時(shí)可重復(fù)3次。然后用2：1或3：1利多卡因維持靜脈點(diǎn)滴。維護(hù)左心功效: 術(shù)后左向右分流消除，左心血容量增大，所以，左心功效維護(hù)尤為主要。術(shù)后早期應(yīng)控制靜脈輸入晶體液量，以12ml/kg/hr為宜。早期加強(qiáng)利尿。左房壓不高于中心靜脈壓。呼吸系統(tǒng)管理： 加強(qiáng)體療，幫助排痰，應(yīng)用化痰、利痰藥品。確保充分供氧。常見先天性心臟病術(shù)后護(hù)理第9頁VSD室缺合并二尖瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者： 1. 術(shù)后左心功效維護(hù)更為突出。嚴(yán)格控制入量，加強(qiáng)利尿。準(zhǔn)確地應(yīng)用正性肌力藥品。 2. 注意觀察主動(dòng)脈瓣功效情況，控制血壓平穩(wěn)，預(yù)防修補(bǔ)處瓣撕裂。常見先天性心臟病術(shù)后護(hù)理

7、第10頁ECD手術(shù)方法雙片法（常見）單片法目標(biāo)：修補(bǔ)房間隔及室間隔缺損，成形房室瓣，減輕二尖瓣返流。常見先天性心臟病術(shù)后護(hù)理第11頁ECD術(shù)后早期房室瓣并不一定能夠完全恢復(fù)正常，尤其是術(shù)后第一個(gè)24小時(shí)以內(nèi)，心輸出量主要是靠正性肌力藥品支持。假如容量過多，可能會(huì)使殘留關(guān)閉不全加重。 1，術(shù)后早期，注意控制靜脈入量，小兒應(yīng) 2ml/kg/h，預(yù)防單位時(shí)間內(nèi)輸入過多液體。 2，術(shù)后用多巴胺、硝普鈉等調(diào)整心臟功效。 3，術(shù)后早期，如左房壓顯著增高，并出現(xiàn)低心排，可能與二尖瓣功效不全相關(guān)，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。 4，若有輕度二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，可注意強(qiáng)心、利尿治療。注意心律改變 術(shù)后可能出現(xiàn)心律不齊、心率減慢（

8、兒童 80次/分鐘），或出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯。預(yù)防肺高壓危象發(fā)生常見先天性心臟病術(shù)后護(hù)理第12頁TOF手術(shù)方法（根治術(shù)）：右室流出道疏通 1.切開肺動(dòng)脈瓣交界 2.切除右室流出道肥厚肌束 3.跨瓣環(huán)補(bǔ)片 4.同種肺動(dòng)脈重建右室流出道修補(bǔ)室間隔缺損常見先天性心臟病術(shù)后護(hù)理第13頁TOF灌注肺 灌注肺是根治術(shù)后一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥，可能與肺動(dòng)脈發(fā)育差，體-肺側(cè)枝多或術(shù)后液體輸入過多相關(guān)。出現(xiàn)最早為術(shù)終即刻，最遲為術(shù)后2天，術(shù)后1日是最關(guān)鍵時(shí)期。臨床表現(xiàn)主要為急性進(jìn)行性呼吸困難，未脫機(jī)者表現(xiàn)為自主呼吸增強(qiáng)、增快、鼻扇，發(fā)紺，血痰（噴射性血痰或血水樣痰）和難以糾正低氧血癥。血氧飽和度一直在5060，氧分壓降低，

9、X胸片顯示兩肺有滲出性改變，呈毛玻璃狀，透明度顯著減低，肺野呈均勻一致白色。處理關(guān)鍵點(diǎn)為： 1. 保持呼吸道通暢，及時(shí)吸出呼吸道分泌物。觀察血痰性質(zhì)及量改變。 2. 嚴(yán)格限制入量，治療肺水腫。按醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充血漿及白蛋白，加強(qiáng)利尿。常見先天性心臟病術(shù)后護(hù)理第14頁TOF循環(huán)功效維護(hù)1. 術(shù)后常應(yīng)用多巴胺及多巴酚丁胺，以增強(qiáng)心肌收縮力，增加心臟興奮性。2. 在維護(hù)心功效同時(shí)，還要調(diào)整血容量，注意邊調(diào)整藥液輸入速度，邊補(bǔ)充容量，使病人動(dòng)脈壓、中心靜脈壓維持在一個(gè)最正確狀態(tài)。3. 適當(dāng)利尿，用呋塞米（速尿）效果很好，尿量應(yīng)略多于入量，利尿不充分時(shí)，肝臟可腫大，應(yīng)每日觸診肝臟，并統(tǒng)計(jì)出入量。4. 術(shù)中使

10、用超濾病人，術(shù)后應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充晶體液，以降低血液粘稠度。常見先天性心臟病術(shù)后護(hù)理第15頁TOF觀察引流液量及性質(zhì) 病人術(shù)前低氧血癥，側(cè)支循環(huán)豐富，以及術(shù)中抗凝及血液稀釋等，均可造成術(shù)后出血。術(shù)后應(yīng)每小時(shí)統(tǒng)計(jì)引流液量及性質(zhì)，當(dāng)出現(xiàn)血性引流量大于4ml/kg/h，或胸腔引流突然中止等情況時(shí)，應(yīng)引發(fā)高度重視，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)并作好二次開胸等急癥手術(shù)準(zhǔn)備。心包壓塞 術(shù)后出血多者，心包腔引流不暢者，血液及血塊在心包腔內(nèi)積聚較多時(shí)，即可引發(fā)急性心包壓塞，多出現(xiàn)在術(shù)后36小時(shí)內(nèi)。表現(xiàn)為心率增快、血壓下降、精神差、反應(yīng)冷淡、尿量降低、面色蒼白、周圍末梢涼或有花斑，血壓音質(zhì)不清、脈壓縮小、心音遙遠(yuǎn)等。應(yīng)嚴(yán)密觀察，及時(shí)

11、匯報(bào)，早期診療。親密監(jiān)測心率（律）改變貧血觀察 術(shù)前即是高血紅素狀態(tài)，對(duì)于普通患者是正常血紅素水平，對(duì)于TOF患兒就是貧血。常見先天性心臟病術(shù)后護(hù)理第16頁TAPVC手術(shù)目標(biāo)將肺靜脈血完全引流至左心房 手術(shù)方法心上型、心下型：左房后壁與共同靜脈前壁行側(cè)-側(cè)吻合心內(nèi)型：用補(bǔ)片將肺靜脈開口和房缺隔到左房常見先天性心臟病術(shù)后護(hù)理第17頁TAPVC維護(hù)左心功效，預(yù)防發(fā)生肺水腫。 TAPVC患者多數(shù)左心發(fā)育較差，容積小，盡管術(shù)中注意適當(dāng)擴(kuò)充了左房室容積，但因?yàn)椴∽兯蓿C治后左房容積仍不能適應(yīng)左房血容量顯著增加需要，或因?yàn)槲呛峡谂で鞑粫常斞⑤斠旱仍蜉p易發(fā)生肺水腫。 1.適當(dāng)應(yīng)用多巴胺及多巴

12、酚酊胺，腎上腺素，米力農(nóng)等藥品，加強(qiáng)心肌收縮力，適當(dāng)減低后負(fù)荷。 2.合理補(bǔ)充血容量，并加強(qiáng)利尿。術(shù)后早期，應(yīng)保持HCT不超出40%，HCT40%時(shí)，能夠輸血；假如HCT40%時(shí)，則要輸漿。在調(diào)整容量過程中，隨時(shí)監(jiān)測，在確保有充分心排出量基礎(chǔ)上，將LAP控制到最低810mmHg。 3.重視肺部聽診，注意肺底部有沒有羅音及觀察痰性質(zhì)或有沒有泡沫血痰。預(yù)防發(fā)生肺動(dòng)脈高壓危象。尤其是術(shù)前即有嚴(yán)重肺高壓者。常見先天性心臟病術(shù)后護(hù)理第18頁P(yáng)H護(hù)理維持肺動(dòng)脈平均壓在20-30mmHg。恢復(fù)和維護(hù)肺功效，預(yù)防肺部并發(fā)癥是肺高壓術(shù)后病人恢復(fù)關(guān)鍵。1、肺泡缺氧是引發(fā)肺血管床收縮最主要原因，術(shù)后必須充分供氧，呼

13、吸機(jī)輔助時(shí)間應(yīng)延長，重度肺動(dòng)脈高壓病人返室后吸入氧濃度應(yīng)先設(shè)為100%，術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間72小時(shí)。2、保持呼氣末正壓（PEEP）可增加功效殘氣量，預(yù)防肺泡萎陷，臨床上設(shè)定PEEP壓力為4cmH2O。3、注意氣道濕化，預(yù)防氣道內(nèi)分泌物沉淀，痰痂形成，影響供氧通氣。4、保持呼吸道通暢：肺高壓病人吸痰時(shí)間間隔應(yīng)相對(duì)延長。重度肺高壓患兒如吸痰反應(yīng)強(qiáng)烈，吸痰前應(yīng)給予鎮(zhèn)靜劑，待平靜后再吸，預(yù)防燥動(dòng)加重缺氧，使肺動(dòng)脈壓力深入升高，引發(fā)肺高壓危象。吸痰前要嚴(yán)密觀察有沒有缺氧及肺動(dòng)脈壓力改變。吸痰時(shí)因缺氧致肺動(dòng)脈痙攣，回心血量降低，嚴(yán)重時(shí)能夠出現(xiàn)肺高壓危象，甚至心跳驟停。吸痰后短時(shí)間內(nèi)肺動(dòng)脈壓力升高，所以要吸純氧，增加通氣量以及時(shí)緩解缺氧情況。5、過分通氣：術(shù)后適度過分通氣能提升PaO2，也能夠降低PCO2。維持一定堿血癥狀態(tài)以降低肺循環(huán)阻力。保持PH在7.507.55，PCO2在2535 mmHg，PO2100 mmHg。假如沒有顯著肺動(dòng)脈壓力增高，吸入氧濃度應(yīng)逐步降到50%，使PO2保持在95 mmHg左右，PCO2能夠逐步上升到正常水平。6、拔管后呼吸道護(hù)理：要確保充分給氧，可采取口罩霧化吸氧或鼻塞給氧，親密觀察病人呼吸情況，可監(jiān)測血氧飽和度。胸部體療12小時(shí)一次，勉勵(lì)咳痰，防止強(qiáng)行