1、電解質、酸堿平衡、營養支持的臨床應用重點內容1、電解質紊亂的治療2、酸堿平衡紊亂 常用指標及其意義 酸堿平衡紊亂的類型3、危重病人的營養支持 體液代謝紊亂的關系示意圖總體液(60%體重)ICF(40%)ECF(20%)組織間液(15%)血 液(5%)機體內環境體液量體液質酸堿度水代謝紊亂電解質紊亂酸堿平衡紊亂病例摘要患者 女 48歲 住院號 ：51749主因：間斷發熱20余天于2009-11-4 收入我院。入院診斷 ： 未分化結締組織病？ 并發肺間質纖維化 腎臟病變（腎小管損害）。入院后給予激素、免疫抑制劑及對癥治療后，病情好轉，體溫正常，準備出院。 于12月7日，18時40分述輕微惡心，欲吐

2、，胸悶、氣短，雙下肢麻木。查心電圖示竇性心律，大致正常心電圖。測BP130/70mmHg。21：30出現全身震顫，給予異丙嗪50mg，阿米替林50mg口服。22：10訴胃部脹滿不適，嘔吐一次，為胃內容物，量約300ml，給予甲氧氯普胺20mg，肌注，患者全身震顫仍呈陳發性發作。于23：40予安定5mg,iv，患者又雙目向左上方斜視，牙關緊閉，雙手抽搐，意識喪失，視胸廓無起伏，摸橈動脈無搏動，立即給予心臟按壓，腎上腺素1mg,iv,5分鐘后出現自主心跳及呼吸，停止心臟按壓，心電監護示竇律，律齊，110次/分，R 23次/分 BP160/110mmHg。患者出現煩躁不安，胡言亂語，雙目仍左上方斜視

3、，頸部向左側傾斜，稍有抵抗，雙膝腱反射減弱，雙瞳孔正大等圓，光反遲鈍。 。于12月8日上午做腦電圖示輕度異常，腦地形圖示輕度異常。10：30查電解質示：K 3.2mmol/L、 Na 107.5mmol/L 、Cl 77.6 mmol/L 、 iCa 1.01 mmol/L 、TCa 1.97 mmol/L，病情危重而轉入ICU。 轉入ICU時病情 血壓122/78mmhg，心率102次/分，血氧飽和度100%。患者呈淺昏迷狀態，對疼痛刺激有反應，雙側瞳孔3mm，對光反應遲鈍。心肺查體未見異常。血氣分析：PH7.517 PCO221.6mmhg PO273 mmhg HCO3-17.5mmol

4、 BE-5mmol電解質K 3.44mmol/L、 Na 113.6mmol/L 、Cl 83.1 mmol/L 、 iCa 1.09 mmol/L 、TCa 2.13 mmol/LICU診斷：1低滲性腦病2 電解質紊亂（低鉀、低鈉、低氯、低鈣血癥） 3腎性尿崩癥 4未分化結締組織病 并發肺間質纖維化？ 電解質變化時間KNaCliCaTCa12-8 11:303.44113.683.11.092.1812-9 6:003.23133.9104.51.022.012-9 16:003.91106.677.81.052.0512-10 7：003.51131.0103.41.182.3112-10

5、 17：004.55134.8106.11.182.2112-11 10：004.18131.3101.51.122.1912-12 7：003.5131.6102.51.112.14低鈉血癥分類 急性失鈉性低鈉血癥慢性失鈉性低鈉血癥急性稀釋性低鈉血癥慢性稀釋性低鈉血癥轉移性低鈉血癥無癥狀性低鈉血癥假性低鈉血癥 低鈉血癥治療補充速度不可太快血清鈉濃度的升高速度以每小時12mmol/L為宜，否則容易導致腦細胞的損傷和功能障礙，因此需經常復查血電解質濃度。女性可選用下列公式應補鈉總量(mmol) =142-病人血Na+（mmol/L） 體重(kg)0.5應補氯化鈉總量（g）=142-病人血Na+（

6、mmol/L） 體重(kg)0.03應補生理鹽水(ml) =142-病人血Na+（mmol/L） 體重(kg)3.311應補3%氯化鈉（ml）=142-病人血Na+（mmol/L） 體重(kg)3.311應補5氯化鈉（ml）=142-病人血Na+（mmol/L） 體重(kg)0.596注：上述式中142為正常血Na+值，以mmol/L計。按公式求得的結果，一般可先總量的1/21/3，然后再根據臨床情況及檢驗結果調整下一步治療方案。單位換算：鈉：mEq/L2.299=mg/dlmg/dl0.435=mEq/LmEq/L1/化合價=mmol/L氯化鈉：g17=mmol或mEq,（mmol）0.05

7、85=g/L常用輸液制劑的Na濃度及細胞補液分布輸液種類 Na(mmol/l) 細胞外液分布（%）5%葡萄糖 0 400.2氯化鈉 34 550.45%氯化鈉 77 73乳酸林格氏液 130 970.9%氯化鈉 154 1003%氯化鈉 513 1005%氯化鈉 855 100高鈉血癥治療高鈉血癥的治療包括兩方面：一是治療導致水分丟失的原發病，二是糾正高滲狀態。需要注意的是當患者血容量下降時首先應補充等張的晶體液以糾正循環功能障礙。高鈉血癥治療急性高鈉性高鈉血癥主要是細胞外液鈉離子的紊亂，常伴血容量的增多，以利尿為主，并適當補充水分。濃縮性高鈉血癥實際是脫水，主要是補充水分。轉移性高鈉血癥則需

8、要糾正導致高鈉血癥的原發因素，而不是利尿。慢性高鈉血癥患者，因機體有一定程度的適應和代償，糾正速度不宜過快，否則容易發生腦功能障礙，甚至器質性損傷 高鈉血癥治療嚴格限制一切鈉的攝入(特別是攝食)應大量補充水分，以胃腸道補充為主。血容量改善后，一方面補液，一方面利尿。CRRT糾正髙鈉血癥體鉀多攝多排少攝少排不攝也排腎消化道5-10mmol90%汗0-10mmol食物50-200mmolECF血鉀3.5-5.5mmol/L鉀140- 160mmol/LK+90%ICF1.4%骨鉀7.6跨細胞液鉀1鉀的正常代謝體鉀腎消化道汗ECF血鉀3.5-5.5mmol/L鉀140- 160mmol/LK+90%

9、ICF1.4%骨鉀7.6跨細胞液鉀1食物一、低鉀血癥定義：血漿鉀濃度低于3.5 mmol/L。氯化鉀的最大輸注速率最大輸注速率 配制要求 20mEq+50ml NS 1.5g+50ml NS中心靜脈 20mEq/hr 1.5g/hr 30mEq+50ml NS 2.2g+50ml NS 40mEq+100ml NS 3g+100ml NS外周靜脈 10mEq/hr 0.75g/hr 10-40mEq+250ml NS 1.5-3g+250ml NS腎功能正常的補鉀標準 血鉀 補鉀 其他4.1mEq/L 不補鉀3.9-4.1mEq/L 10 mEq KCL IV/1h 0.75g KCL IV/

10、1h3.6-3.9mEq/L 20mEq KCL IV/1h 1.5g KCL IV/1h3.1-3.5mEq/L 30 mEq KCL IV/1.5h 2.2g KCL IV/1.5h2.5-3.0mEq/L 40mEq KCL IV/2h 3g KCL IV/2h5.0mEq/L 停止所有補鉀腎功能正常：尿量25ML/小時，肌酐正常。ECFICF血鉀消化道 消化道食物腎K+高鉀血癥血漿鉀濃度高于5.5mmol/L高鉀血癥的處理立即停止補鉀靜注鈣劑：選用5%的CaCL2 5-10ml 靜注2-5分鐘，立即起效。5%碳酸氫鈉：5-10分鐘起效，持續約2小時。50%葡萄糖100-200ml加胰島

11、素（4g糖加IU正規胰島素）靜脈滴注15-30分鐘以上，30分鐘起效，持續約4-6小時。利尿劑：速尿40-80mg/kg,緩慢靜注透析或血液濾過。鎂離子的補充方法血鎂離子濃度 補充方法 1.2mEq/l 不補充 1.8-2.0 mEq/l 2gMgSO4 IV1hr 1.5-1.7mEq/l 4gMgSO4 IV2hr2hr,同時通知上級醫師低鈣血癥血清鈣低于2mmol/L 鈣離子補充方法血鈣離子濃度 補充方法6.0-7.5g/dl 檢查游離鈣游離鈣6.0 g/dl 不補充游離鈣30分鐘4.1-5.9 g/dl 葡萄糖酸鈣2g IV30分鐘4 g/dl 葡萄糖酸鈣2g IV30分鐘 通知上級醫

12、師酸堿平衡紊亂機體依靠體內各種緩沖系統和肺腎的調節功能，處理酸堿物質的含量和比例，以維持 pH 在恒定范圍內的過程稱為酸堿平衡。酸堿平衡紊亂： 許多因素可以引起機體酸堿超負荷或調節機制障礙，導致體液酸堿穩態破壞，稱為酸堿平衡紊亂。酸堿平衡酸堿平衡的調節機體對酸堿平衡的調節包括：血液的緩沖系統對H+的緩沖作用；肺通過改變通氣量控制CO2的排出量，調節血液中H2CO3的含量；腎臟通過排酸(H+、NH4+)和保堿(重吸收HCO3-)功能來調節血液HCO3-的濃度；通過細胞內外離子交換對酸堿平衡調節。一、pH和H+濃度 由于血液中H+很低，常用pH 表示。1. pH的定義：H+的負對數 2. 正常值

13、： 7.35 7.45 （平均：7.40） 酸堿平衡紊亂的常用指標及其意義 酸中毒 正 常 堿中毒 極限6.8 7.357.45 7.8極限 pH主要取決于HCO3-與H2CO3 比值(7.4時為 20/1)。 它只是反映酸堿 度的指標，不能完全判斷是否有 酸堿平衡紊亂的存在及其類型. （呼吸性酸堿失衡/代謝性酸堿失衡）。 3. 意 義 二、呼吸指標：動脈血CO2分壓（PaCO2） 1. 定義：血漿中物理溶解狀態的CO2分子產生的張力。 2. 正常值：33 46 mmHg (平均：40mmHg)（4.396.25kPa） (平均5.32kPa) 3. 意義：唯一的呼吸性指標。PaCO2原發性變

14、化引起的酸堿平衡紊亂稱呼吸性酸堿紊亂。PaCO2 = PACO2 可了解肺泡通氣情況。PaCO2 ： H2CO3 (4.396.25kPa) CO2呼出過多 正常 CO2潴留呼堿或代償后的代酸 呼酸或代償后的代堿 |3346mmHg| 三、代謝指標1. 定義（一） HCO3- 實際碳酸氫鹽(AB) 標準碳酸氫鹽(SB) AB：指隔絕空氣的血液標本，在實際PaCO2， 實際體溫和血氧飽和度條件下所測得的 血漿HCO3-濃度。 （反映呼吸，代謝兩因素） 2. 正常值 SB：22 27 mmol/L（平均: 24mmol/L） AB=SBSB：全血在標準條件下（溫度38，血紅蛋白氧飽和度為100%，

15、PaCO2 40mmHg的氣體平衡）所測得的血漿HCO3-濃度。(排除了呼吸因素，僅反映代謝因素）3. 意義 2227mmol/L 代酸 正 常 代堿Metabolic acidosis Metabolic alkalosis AB和SB的差值反映了呼吸因素。AB SB時， PaCO2 ，見于呼酸或代償后代堿。AB SB: 呼吸性酸中毒AB16, 代酸)腎功能減退 酸性產物乳酸血癥酮血癥外源性陰離子存積： 甲醇中毒、水楊酸中毒AG 見于1.單純型H2CO3 (1)HCO3 - (20)pH 代謝性(堿)呼吸性(酸) 病因原發改變 代謝性堿中毒代謝性酸中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性堿中毒 酸堿失衡類

16、型酸堿平衡紊亂血氣指標的變化原發改變繼發改變pH代酸HCO3- PaCO2 代堿HCO3- PaCO2 呼酸PaCO2 HCO3- 呼堿PaCO2 HCO3- 常用單純性酸堿失衡的預計代償公式原發失衡 代償反應 預計代償公式 代償時限 代償極限 HCO3- PaCO2 代謝性酸中毒PaCO2=1.5HCO3-+82PaCO2=1.2HCO3-212-24h 10mmHg代謝性堿中毒HCO3- PaCO2 PaCO2=0.7HCO3-5 12-24h 55mmHg呼吸性酸中毒PaCO2 HCO3- 急性：代償引起增高3-4mmol/L HCO3- =0.1 PaCO2 1.5 幾分鐘 30mmo

17、l/L慢性： HCO3- =0.4 PaCO2 3 3-5天 42-45mmol/L呼吸性堿中毒PaCO2 HCO3- 急性： HCO3- =0.2 PaCO2 2.5 幾分鐘 18mmol/L慢性： HCO3- =0.5 PaCO2 2.5 3-5天 12-15mmol/L注：“”者為變化值，無“”表示絕對值原發化學變化混合性酸堿失衡是指病人同時有兩種或兩種以上的酸堿失衡混合性酸堿平衡紊亂的判斷酸堿平衡紊亂，機體的代償調節有一定的規律性，即有一定的方向性、有一定的代償范圍（代償預計值）和代償的最大限度。符合規律者為單純型，不符合規律者為混合型.（一）呼吸性酸中毒代謝性酸中毒. 常見原因心跳、

18、呼吸驟停急性肺水腫（右心衰）COPD嚴重缺氧低鉀血癥累及心肌、呼吸肌藥物及CO中毒. 血氣特點：相加性，pH同向HCO3-pH PaCO2pH過低，遠離正常值；HCO3-與PaCO2呈反向偏移， SB 、AB 、 BB 、AB SB、K+ 、 AG （二）呼吸性堿中毒代謝性堿中毒. 常見病因：各種危重病人（）呼堿：通氣過度PaCO2、 肝衰 NH3 （）代堿：肝衰、嘔吐、胃腸引流、輸入大量庫存血、利尿、使用過量堿性藥物. 血氣特點pH PaCO2 HCO3- pH過高，遠離正常值；HCO3-與PaCO2呈反向偏移，嚴重失代償，預后差；SB、AB、 BB 、ABSB 、低血鉀（三）呼吸性酸中毒代

19、謝性堿中毒 .常見原因COPD在通氣未改善前濫用NaHCO3治療COPD大量利尿. 血氣特點：相消性，pH反向pH（正常）HCO3- PaCO2SB 、AB 、 BB 、BE正值增大（四）呼吸性堿中毒代謝性酸中毒 (respiratory alkalosis+metabolic acidosis). 常見原因：（1）糖尿病、腎衰、休克等合并發熱或人工通氣過度(ARDS) （2）肝衰時血氨增高并發腎衰、肝衰綜合征（3）水楊酸中毒刺激呼吸中樞、 乳酸中毒. 血氣特點pH（正常）HCO3- PaCO2 HCO3-及PaCO2均降低，均低于代償最小值，pH變化不大。 代酸代堿 (metabolic a

20、cidosis +metabolic alkalosis) 高血氯型代酸代堿(RTA+嘔吐) AG代酸代堿(休克嘔吐) AG型代酸高氯血型代酸代堿 (HCO3-=AG+ Cl- ) 二、代謝混合型 （Mixed metabolic disorders）. 主要病因尿毒癥嘔吐心衰利尿休克肝衰糖尿病堿性藥物應用. 血氣特點血氣值可在正常范圍內，AG型代酸代堿時，測AG，AGHCO3- 例題：尿毒癥并劇烈嘔吐患者：pH 7.40，PaCO240mmHg，HCO3- 25mmol/ L。 故該病例為AG型代酸代堿 AG=20-12=8mmol/L AGHCO3-實際HCO3-(緩沖前) = 25 +

21、8 = 33mmol/L 27 代堿 AG=140-(25+95)=20mmol/L 代酸Na+ 140mmol/L，K+3.5mmol/L，Cl-95mmol/L。呼酸代酸代堿呼堿代酸代堿此類失衡較復雜，而且一定有AG 增高,pH不定, PaCO2， HCO3-變化與AG升高不成比例分類三、三 重 混 合 型 酸 堿 失 衡（Triple acid-base disorders） 例 題 肺心病患者： pH 7.35， HCO3- 36mmol/L， PaCO2 66mmHg， Na+ 140mmol/L， K+ 4.5mmol/L， Cl- 75mmol/L。肺心病患者： pH 7.35，

22、 HCO3- 36mmol/L, PaCO2 66mmHg， 1. PaCO2 原發呼酸 2. AG=140-(75+36)=29 代酸 3. 代堿？ AGHCO3- AG=29-12=17 則 緩沖前HCO3- = 36+17 = 53 呼酸公式 預測HCO3- =24+0.4(6640)3= 34.4 3 緩沖前HCO3- =53 37.4 代堿結論： 呼酸+代酸+代堿Na+ 140mmol/L， K+ 4.5mmol/L， Cl- 75mmol/L。臨床應用 判斷酸堿平衡紊亂的簡易方法： 五看法 如何分析酸堿紊亂病例（一）一看pH定酸堿 pH 堿中毒； pH 酸中毒； pH正常：三種（二

23、）二看原發因素定代、呼 根據病史、或找出直接引起pH變化因素， 確定原發性因素 原發性HCO3-或為代謝性； 原發性PaCO2或為呼吸性 若確定有困難，可看HCO3-、 PaCO2 變化率： 變化大的為原發因素（三）三看繼發性變化定單、混 注意方向、幅度 相反：混合性方向 幅度在一定范圍（代償公式算）：單純性 相同: 幅度不在一定范圍 超過：混合性 不足* *不足 急性：單純性（代償時間不足） 慢性：混合性（有充分時間代償） 注意：AG代酸+代堿 AGHCO3-(四)四看AG,潛在HCO3-定二、三重 定二重：AG16,代酸； 如肺心病+腹瀉：pH7.12 , PaCO284.6 HCO3-2

24、6.6 Na+137 Cl-85 AG=25.4 呼酸合并代酸 定三重： 原發性變化，定呼酸或呼堿 AG，定AG型代酸， 潛在HCO3-預測HCO3-定代堿（五）五看癥狀、體征和實驗室檢 查,驗證診斷準確性 酸中毒：淡漠、嗜睡、肌張力、腱反射、偏低，血清k+ 堿中毒：躁動、抽搐、腦功能障礙、血清 k+、血清 Cl-酸堿平衡紊亂治療原則（1）代謝性酸中毒 糾正原發病小蘇打應用PH7.2足夠的通氣量能夠耐受鈉負荷 HCO3（mmol）=HCO3正常值(mmol/L)實測值(mmol/L)體重（kg）0.4所需補堿量(mmol/L)欲達目標的CO2結合力實測CO2結合力(mmol/L)體重0.3每次

25、給予1/2量。血液濾過代謝性堿中毒1）氯反應性代謝性堿中毒 尿氯低于10mmol/l.合并ECF減少及血清CL-下降，該類型補充CL-可糾正，常見于胃液丟失。氯離子補充氯化鈉：適用于血容量下降補充量（g）=0.3*體重（kg）*（100-當前CL-）*58.5/1000氯化鉀補鉀前應同時考慮補充鎂離子；氯化鉀不足以糾正氯離子缺失，但維持正常血鉀有助于預防堿中毒。藥物乙酰唑胺H2受體拮抗劑如雷尼替丁，西米替丁，法莫替丁血液濾過代謝性堿中毒氯抵抗性代謝性堿中毒尿氯大于20mmol/l,ECF增加。這一類型補充CL-無效，如原發性醛固酮增多癥通常胞外液增多，因而不宜應用氯化鈉；補充鉀離子，給予醛固酮

26、拮抗劑如螺內酯或其他保鉀利尿劑。危重病人的營養支持 轉入ICU24小時，血流動力學穩定時應考慮營養支持；除非疾病限制或治療需要，原則上應以腸內營養為主；對不能耐受腸內營養者可采取腸內外結合的途徑；腸內營養的絕對禁忌癥：機械性，麻痹性腸梗阻，腸瘺；相對禁忌癥：短腸綜合癥，炎性腸病，胰腺炎，膽囊炎；腸內營養需要超過2個月的采用經皮造瘺；腸外營養需要超過1個月的采用PICC。基本原則方式的選擇經口營養：無氣管插管，清醒，服從指令，合作，吞咽功能，消化功能正常。腸內營養：有氣管插管，吞咽功能異常，腸道功能正常。 經中心靜脈腸外營養：腸道功能異常，或無法胃腸留置導管或造瘺； 經外周靜脈腸外營養：腸道功能

27、異常，或無法胃腸留置導管或造瘺，中心靜脈置管禁忌。監測（1）體重計算理想體重男性=50+0.91*（身高cm-152.4）女性=45.5+0.91*（身高cm-152.4）監測(2)營養監測 營養監測項目及監測頻率項目 初始 穩定血常規 隔天1次 每周一次血糖 TID TID（10mmol/l可減少）電解質 Qd*3 每周2次肝功能 每周2次 每周1次甘油三酯 每周1次 每周1次24小時尿氮 每周1次 每周1次前百蛋白 每周2次 每周1次轉鐵蛋白 每周2次 每周1次CRP 每周2次 每周1次白蛋白 每周2次 每周1次監測（3）營養狀態評價1）體重126% IBW:肥胖111%-125% IBW

28、：超重90%-110% IBW：正常。恰當能量儲備80%-89% IBW：輕度能量儲備不足70%-79% IBW：中度能量儲備不足69% IBW:重度能量儲備不足。監測（3）營養狀態評價2）蛋白儲備嚴重肝，腎功能衰竭，肌酐清楚率50ml/min時以下指標不準確蛋白儲備評價(mg/dl） 儲備恰當 輕度下降 中度下降 重度下降白蛋白 3.5-5.0 2.8-3.4 2.1-2.7 2.1轉鐵蛋白 212-360 150-211 100-149 100前白蛋白 18-45 15-17 11-14 10 大量液體復蘇后的白蛋白水平不準確監測（3）營養狀態評價3）氮平衡總氮攝入=攝入總蛋白（g）/轉化

29、系數腸內營養：轉化系數=6.25腸外營養：轉化系數=6.06總氮排除=24小時總尿氮（g）+不顯丟失 或總氮排除=24小時尿素氮（g）+4g(不顯丟失+非尿素氮)氮平衡（0-3）=Nin-Nout肌酐清楚率20%：1.5Sepsis ,MODS,ARDS:1.6-1.84）總能量消耗總熱卡=BEE*AF*SF多數病人在25-30cal/kg/天，高代謝狀態30-35cal/kg/天，鎮靜病人減少20%。營養支持計算5）營養素要量 蛋白，脂肪，糖要量蛋白（4cal/kg） 危重病人：1.2-2.5g/kg 占總熱卡百分比：15-25% 非蛋白熱卡：氮 ： 100-150：1腎衰 無應激，無透析 0.6-0.8g/kg/d 應激，無透析 0.8-1.0 g/kg/d 血液透析 1.2-1.