骨轉移瘤山東省立醫院放療科骨轉移瘤山東省立醫院放療科1惡性腫瘤骨轉移的機制正常生理狀態，骨骼的完整借助破骨細胞進行骨溶解，成骨細胞誘導新骨形成。腫瘤轉移至骨引起骨破壞，有二個方式；癌細胞直接破壞骨的礦物質性基質間接刺激破骨細胞增強骨溶解惡性腫瘤骨轉移的機制正常生理狀態，骨骼的完整借助破骨細胞進行2惡性腫瘤骨轉移的機制骨無淋巴組織，主要轉移途徑為血行，部分為直接侵犯。Batson發現硬脊膜和脊柱周圍有一些沒有瓣膜的靜脈叢，與腦、四肢、上下腔靜脈相通，癌細胞不通過肺和肝直接轉移到骨。惡性腫瘤骨轉移的機制骨無淋巴組織，主要轉移途徑為血行，部分為3惡性腫瘤骨轉移發病率尸檢骨轉移的發生率：30~70%好發部位依次為：脊柱（69%），骨盆（41%），下肢（25%），顱骨（14%），上肢（10~15%）。惡性腫瘤骨轉移發病率尸檢骨轉移的發生率：30~70%4乳腺癌前列腺癌甲狀腺癌骨肉瘤膀胱癌肺癌宮頸癌肝癌49~85%33~85%28~60%33~40%42%32~55%50%16%不同原發腫瘤骨轉移的發生率乳腺癌前列腺癌甲狀腺癌骨肉瘤膀胱癌肺癌宮5乳腺癌前列腺癌腎癌黑色素瘤結\直腸癌肺癌宮頸癌肝癌2229.311.83~5133.6185腫瘤出現骨轉移的生存期(月)乳腺癌前列腺癌腎癌黑色素瘤結\直腸癌肺癌6骨轉移類型溶骨性骨轉移：破骨細胞的骨吸收，表現為溶骨性病變，除原發的MM外，多為實體瘤的腺癌轉移而來成骨性骨轉移：破骨細胞通過破壞骨表面準備位點為成骨細胞提供構建腫瘤的基礎混合性骨轉移骨轉移類型溶骨性骨轉移：破骨細胞的骨吸收，表現為溶骨性病變，7骨轉移的癥狀及并發癥(SRE)頑固性疼痛功能障礙病理性骨折脊髓壓迫高血鈣骨轉移的癥狀及并發癥(SRE)頑固性疼痛8骨轉移瘤的診斷臨床癥狀疼痛,以夜間痛、安靜、休息時加重疼痛早于X線改變突發骨折為部分患者首發癥狀生化改變堿性磷酸酶升高：80%前列腺癌，32~53%乳腺癌酸性磷酸酶升高：60~70%前列腺癌骨轉移瘤的診斷臨床癥狀9骨轉移疼痛腫瘤相關因子釋放破骨細胞活性溶骨性骨質破壞疼痛介質：前列腺素、乳酸、白介素II

TNF腫瘤侵犯骨膜、周圍神經、軟組織骨轉移疼痛腫瘤相關因子釋放破骨細胞活性10骨轉移瘤的診斷X線平片常用和經濟方法,敏感性低,特異性高三種典型表現:溶骨性,成骨性和混合性溶骨性:骨小梁破壞,呈低密度.大多數轉移瘤為這個類型成骨性:成骨細胞增生活躍,鈣過度沉積,表現骨密度增加.多見于前列腺癌,乳腺癌,肺癌,腎癌和甲狀腺癌.混合性:包括上述兩種改變.骨轉移瘤的診斷X線平片11椎體轉移瘤椎體轉移瘤12骨轉移瘤的診斷同位素骨掃描:敏感性高（5%，3~6月）,特異性相對低.有假陽性3%~8%和假陰性約2%表現為放射濃聚或減低區.觀察范圍廣,有下列作用:腫瘤的分期鑒別與疼痛有關的潛在病灶分辨有癥狀病灶的部位骨轉移瘤的診斷同位素骨掃描:13骨轉移瘤的診斷CT檢查能清晰顯示骨骼的結構對骨皮質和骨的礦物質含量改變敏感在評價骨盆,肩胛骨和肋骨的病灶優于MRI但在觀察早期骨髓受侵不如MRI骨轉移瘤的診斷CT檢查14肺癌肩胛骨轉移肺癌肩胛骨轉移15骨轉移瘤的診斷MRI評價骨髓病變的最佳方法能非常早期發現骨髓轉移灶,敏感性與同位素掃描相似,但特異性較高.如白血病,淋巴瘤和骨髓瘤等.對脊柱轉移瘤,不但能觀察脊柱病變,還能清楚顯示脊髓的改變能鑒別良性骨質疏松或腫瘤引起的骨折MRI上溶骨性為T1W低信號,T2W高信號;成骨性為T1W和T2W均低信號骨轉移瘤的診斷MRI16T1WIT2WIT2WI壓脂腰椎轉移瘤（肺癌）：男，54歲。T1WI上病變呈低信號，T2WI和T2WI壓脂呈高信號。（正常骨髓T1WI上呈高信號，T2WI和T2WI壓脂呈低信號）T1WIT2WIT2WI壓脂腰椎轉移瘤（肺癌）：男，54歲。17轉移瘤伴壓縮骨折T1WT2Wtumortumorcordcord轉移瘤伴壓縮骨折T1WT2Wtumortumorcordco18骨轉移瘤的診斷活檢骨的孤立病灶須鑒別原發或轉移成骨性轉移須活檢明確診斷較小病灶可在CT或MRI引導下骨轉移瘤的診斷活檢19治療治療目的姑息性、以減癥和預防病理性骨折為目的。具體治療包括化療或激素治療、外科和放療等。轉移引起脊髓壓迫，采取手術或手術+放療治療治療目的20治療治療原則無癥狀、多發骨轉移或化療敏感的骨轉移應首選化療（負重骨除外）負重骨轉移，病灶>3cm、有病理骨折或骨折傾向、有神經壓迫癥狀、預期存活，應先手術切除固定后再放療多發骨轉移化療后，個別有癥狀病灶行局部放療，如多個部位有癥狀，可行半身照射或同位素內照射單發骨轉移，明確診斷后可行放療或手術治療治療原則21治療激素治療激素依賴腫瘤的骨轉移有效雌激素或睪丸切除：前列腺癌疼痛緩解率70~80%。抗激素藥物如三苯氧胺：乳腺癌疼痛緩解率1/3。皮質類固醇激素治療激素治療22治療放射治療適用任何部位的骨轉移，止痛作用快放射源：深部X線、60Co及高能X線照射野：對預期生存6個月以上，照射野包括轉移灶并適當外放；脊柱照射野包括病變椎體及上下各一個正常椎體治療放射治療23治療放射治療局部劑量：DT40Gy~50Gy/20F~25F/4W~5W（注意脊髓劑量<40Gy，目前常用DT30Gy/10F/2W時間—劑量分割：預后不佳者，短療程少分割；生存時間長，長療程多分割（多數研究顯示單次照射與多次分割照射，止痛效果相仿）止痛療效；數天至2周，4周達高峰，8周平穩治療放射治療24治療放射治療半身照射：適用廣泛骨轉移且骨髓儲備正常的病人劑量：每次6Gy~8Gy，劑量率15cGy/min~45cGy/min70%病人48h內疼痛緩解1個月后可重復照射另一半身照射上半身應注意補液，止吐和使用激素，并應予肺校正治療放射治療25治療放射性同位素一些可以產生高能?線的放射性同位素與骨腫瘤有高親和性和抗腫瘤潛能89鍶、153釤、186錸每月一次，共4~5次，總有效率80.2%應注意骨髓抑制治療放射性同位素26治療化療針對不同原發灶，采用不同的聯合化療治療化療27治療雙磷酸鹽類:能抑制破骨活動,阻斷病理性溶骨骨磷:應用較多,早期病變效果好,長期服用減少病理骨折降鈣素:抑制破骨細胞,抗骨溶解,不具備抗腫瘤作用,只有止痛作用博寧:抑制骨吸收作用為骨磷10倍,更有效緩解疼痛,糾正高鈣血癥,對溶骨有修復作用治療雙磷酸鹽類:28

雙膦酸鹽

雙膦酸鹽（Bisphosphonates,BPs）是近30余年發展起來的一類新藥，用于治療惡性腫瘤骨轉移的SRE、骨質疏松癥、骨更新代謝異常加快如Paget’s病及異位鈣化等。雙膦酸鹽雙膦酸鹽（Bisphospho29不同類型的雙膦酸鹽通用名商品名相對強度目前狀況EtidronateDidronel1FDA-O(PO)ClodronateBonefos10FDA-HC(氯屈膦酸鈉)(骨膦)已完成III期臨床研究TiludronateSkelid10FDA-OPamidronateAredia100FDA-B&MM(IV)(帕米膦酸鈉)(阿可達、博寧)FDA-HC(IV)AlcdronateFosamax1000FDA-O(PO)(阿倫膦酸鈉)(固邦)IbandronateBondronat10000FDA-HC&B.MM(伊班膦酸鈉)(邦助力、艾本)Zoledronate(擇泰)100000FDA-HC&SRE(唑來膦酸鈉)不同類型的雙膦酸鹽通用名商品名30BPs生物學作用

1、抑制破骨細胞活性并誘導破骨細胞凋亡2、對骨質疏松病人或實驗動物模型均能產生骨機械特性增加的正面結果3、治療和預防惡性腫瘤骨轉移所致的高鈣血癥、骨痛和病理性骨折4、直接誘導多種腫瘤細胞凋亡抑制腫瘤5、抑制乳腺癌細胞和前列腺癌細胞對骨質的粘附和侵襲作用BPs生物學作用1、抑制破骨細胞活性并誘導破31

雙膦酸鹽藥理作用雙膦酸鹽與骨有高度親合力

優先轉運骨形成或吸收加速部位

沉積骨表面

破骨細胞攝取抑制破骨細胞對骨小梁的溶解和破壞雙膦酸鹽藥理作用32

雙膦酸鹽藥理作用吸附在骨小梁表面抑制破骨細胞前體轉化為成熟破骨細胞破骨細胞活性雙膦酸鹽藥理作用吸附在骨小梁表面33治療外科治療能達到長期止痛,保持功能,迅速有效脊柱破壞時,手術包括椎體切除、減壓、固定和重建四肢單發轉移，可行局部切除和固定治療外科治療34影響預后因素原發腫瘤活動性增強分化較差的腫瘤從首次治療到出現轉移的間隔時間短腫瘤轉移廣泛，瘤體較大，多個重要器官轉移脊髓壓迫時間長影響預后因素原發腫瘤活動性增強35療效評定同位素掃描：放射性濃聚或濃聚區增大

——治療無效或進展放射性濃聚區縮小或消失——治療有效或好轉療效評定同位素掃描：36療效評定X線平片：有效者骨轉移灶停止發展、有修復改變、溶骨區域有骨化；成骨性轉移好轉時，骨密度下降或恢復療效評定X線平片：37以下內容見：中華腫瘤雜志09年第2期以下內容見：中華腫瘤雜志09年第2期38骨相關事件骨相關事件:skeletalrelatedevent,SRE.定義:是指在臨床試驗中表明雙膦酸鹽類藥物治療失敗的研究觀察終點.一般定義為骨痛加劇或出現新的骨痛、病理性骨折、椎體壓縮或變形、脊髓壓迫、骨放療、骨轉移病灶進展及高鈣血癥等事件，是影響患者自主活動能力和生活質量的主要因素。骨相關事件骨相關事件:skeletalrelatede39骨轉移乳腺癌骨轉移在復發轉移乳腺癌中發生率65%~75%乳腺癌遠處轉移中，首發癥狀為骨轉移者為27%~50%乳腺癌骨轉移常見并發癥：骨痛、骨損傷、骨相關事件骨轉移乳腺癌骨轉移在復發轉移乳腺癌中發生率65%~75%40骨轉移的診斷：1ECT：骨轉移初篩的常用方法。靈敏性高、可發現早期病灶、全身成像不易漏診優點缺點：特異性低、不易區分成骨性或溶骨性病變，亦不能顯示骨破壞程度推薦用于：乳腺癌患者出現骨疼痛、骨折、堿性磷酸酶升高或高鈣血癥的可疑骨轉移的常規初篩診斷檢查；亦可用于乳腺癌常規分期檢查骨轉移的診斷：1ECT：骨轉移初篩的常用方法。靈敏性高、可發41骨轉移的診斷：2骨x線、CT和MRI：是診斷骨轉移的主要影像學方法。X線平片：診斷骨轉移最基本和最主要的方法，特異度高，敏感度低，僅50%左右。CT：敏感度、特異度均高，但不能作為臨床篩查骨轉移的診斷：2骨x線、CT和MRI：是診斷骨轉移的主要影像42骨轉移的診斷：2MRI：診斷骨轉移敏感度高，但特異度低于CT。椎體MRI了解脊柱穩定性十分重要骨轉移影像學確診的主要指標是骨破壞，但MRI此方面存在不足專家組對MRI檢查用于確診骨轉移存在爭議骨轉移的診斷：2MRI：診斷骨轉移敏感度高，但特異度低于CT43骨轉移的診斷：3PET-CT掃描：可發現早期骨轉移，其敏感度和特異度均高與骨掃描相似的敏感度，更高特異度臨床不常規推薦使用，診斷價值有待進一步研究骨轉移的診斷：3PET-CT掃描：可發現早期骨轉移，其敏感度44骨轉移的診斷：4骨活檢：對可疑骨轉移，尤其不含軟組織和內臟轉移的單發骨病灶，應進行穿刺活檢。骨轉移的診斷：4骨活檢：對可疑骨轉移，尤其不含軟組織和內臟轉45骨轉移的診斷：5骨代謝生化指標：顯示應用前景，但尚不能作為骨轉移的診斷的方法骨轉移的診斷：5骨代謝生化指標：顯示應用前景，但尚不能作為骨46骨轉移的診斷：結論ECT作為初篩檢查方法X線、CT和MRI可明確骨質破壞和骨穩定性PET-CT的價值有待進一步研究各種診斷方法合理應用，必要時可通過活檢取得病理診斷骨轉移的診斷：結論ECT作為初篩檢查方法47骨轉移瘤山東省立醫院放療科骨轉移瘤山東省立醫院放療科48惡性腫瘤骨轉移的機制正常生理狀態，骨骼的完整借助破骨細胞進行骨溶解，成骨細胞誘導新骨形成。腫瘤轉移至骨引起骨破壞，有二個方式；癌細胞直接破壞骨的礦物質性基質間接刺激破骨細胞增強骨溶解惡性腫瘤骨轉移的機制正常生理狀態，骨骼的完整借助破骨細胞進行49惡性腫瘤骨轉移的機制骨無淋巴組織，主要轉移途徑為血行，部分為直接侵犯。Batson發現硬脊膜和脊柱周圍有一些沒有瓣膜的靜脈叢，與腦、四肢、上下腔靜脈相通，癌細胞不通過肺和肝直接轉移到骨。惡性腫瘤骨轉移的機制骨無淋巴組織，主要轉移途徑為血行，部分為50惡性腫瘤骨轉移發病率尸檢骨轉移的發生率：30~70%好發部位依次為：脊柱（69%），骨盆（41%），下肢（25%），顱骨（14%），上肢（10~15%）。惡性腫瘤骨轉移發病率尸檢骨轉移的發生率：30~70%51乳腺癌前列腺癌甲狀腺癌骨肉瘤膀胱癌肺癌宮頸癌肝癌49~85%33~85%28~60%33~40%42%32~55%50%16%不同原發腫瘤骨轉移的發生率乳腺癌前列腺癌甲狀腺癌骨肉瘤膀胱癌肺癌宮52乳腺癌前列腺癌腎癌黑色素瘤結\直腸癌肺癌宮頸癌肝癌2229.311.83~5133.6185腫瘤出現骨轉移的生存期(月)乳腺癌前列腺癌腎癌黑色素瘤結\直腸癌肺癌53骨轉移類型溶骨性骨轉移：破骨細胞的骨吸收，表現為溶骨性病變，除原發的MM外，多為實體瘤的腺癌轉移而來成骨性骨轉移：破骨細胞通過破壞骨表面準備位點為成骨細胞提供構建腫瘤的基礎混合性骨轉移骨轉移類型溶骨性骨轉移：破骨細胞的骨吸收，表現為溶骨性病變，54骨轉移的癥狀及并發癥(SRE)頑固性疼痛功能障礙病理性骨折脊髓壓迫高血鈣骨轉移的癥狀及并發癥(SRE)頑固性疼痛55骨轉移瘤的診斷臨床癥狀疼痛,以夜間痛、安靜、休息時加重疼痛早于X線改變突發骨折為部分患者首發癥狀生化改變堿性磷酸酶升高：80%前列腺癌，32~53%乳腺癌酸性磷酸酶升高：60~70%前列腺癌骨轉移瘤的診斷臨床癥狀56骨轉移疼痛腫瘤相關因子釋放破骨細胞活性溶骨性骨質破壞疼痛介質：前列腺素、乳酸、白介素II

TNF腫瘤侵犯骨膜、周圍神經、軟組織骨轉移疼痛腫瘤相關因子釋放破骨細胞活性57骨轉移瘤的診斷X線平片常用和經濟方法,敏感性低,特異性高三種典型表現:溶骨性,成骨性和混合性溶骨性:骨小梁破壞,呈低密度.大多數轉移瘤為這個類型成骨性:成骨細胞增生活躍,鈣過度沉積,表現骨密度增加.多見于前列腺癌,乳腺癌,肺癌,腎癌和甲狀腺癌.混合性:包括上述兩種改變.骨轉移瘤的診斷X線平片58椎體轉移瘤椎體轉移瘤59骨轉移瘤的診斷同位素骨掃描:敏感性高（5%，3~6月）,特異性相對低.有假陽性3%~8%和假陰性約2%表現為放射濃聚或減低區.觀察范圍廣,有下列作用:腫瘤的分期鑒別與疼痛有關的潛在病灶分辨有癥狀病灶的部位骨轉移瘤的診斷同位素骨掃描:60骨轉移瘤的診斷CT檢查能清晰顯示骨骼的結構對骨皮質和骨的礦物質含量改變敏感在評價骨盆,肩胛骨和肋骨的病灶優于MRI但在觀察早期骨髓受侵不如MRI骨轉移瘤的診斷CT檢查61肺癌肩胛骨轉移肺癌肩胛骨轉移62骨轉移瘤的診斷MRI評價骨髓病變的最佳方法能非常早期發現骨髓轉移灶,敏感性與同位素掃描相似,但特異性較高.如白血病,淋巴瘤和骨髓瘤等.對脊柱轉移瘤,不但能觀察脊柱病變,還能清楚顯示脊髓的改變能鑒別良性骨質疏松或腫瘤引起的骨折MRI上溶骨性為T1W低信號,T2W高信號;成骨性為T1W和T2W均低信號骨轉移瘤的診斷MRI63T1WIT2WIT2WI壓脂腰椎轉移瘤（肺癌）：男，54歲。T1WI上病變呈低信號，T2WI和T2WI壓脂呈高信號。（正常骨髓T1WI上呈高信號，T2WI和T2WI壓脂呈低信號）T1WIT2WIT2WI壓脂腰椎轉移瘤（肺癌）：男，54歲。64轉移瘤伴壓縮骨折T1WT2Wtumortumorcordcord轉移瘤伴壓縮骨折T1WT2Wtumortumorcordco65骨轉移瘤的診斷活檢骨的孤立病灶須鑒別原發或轉移成骨性轉移須活檢明確診斷較小病灶可在CT或MRI引導下骨轉移瘤的診斷活檢66治療治療目的姑息性、以減癥和預防病理性骨折為目的。具體治療包括化療或激素治療、外科和放療等。轉移引起脊髓壓迫，采取手術或手術+放療治療治療目的67治療治療原則無癥狀、多發骨轉移或化療敏感的骨轉移應首選化療（負重骨除外）負重骨轉移，病灶>3cm、有病理骨折或骨折傾向、有神經壓迫癥狀、預期存活，應先手術切除固定后再放療多發骨轉移化療后，個別有癥狀病灶行局部放療，如多個部位有癥狀，可行半身照射或同位素內照射單發骨轉移，明確診斷后可行放療或手術治療治療原則68治療激素治療激素依賴腫瘤的骨轉移有效雌激素或睪丸切除：前列腺癌疼痛緩解率70~80%。抗激素藥物如三苯氧胺：乳腺癌疼痛緩解率1/3。皮質類固醇激素治療激素治療69治療放射治療適用任何部位的骨轉移，止痛作用快放射源：深部X線、60Co及高能X線照射野：對預期生存6個月以上，照射野包括轉移灶并適當外放；脊柱照射野包括病變椎體及上下各一個正常椎體治療放射治療70治療放射治療局部劑量：DT40Gy~50Gy/20F~25F/4W~5W（注意脊髓劑量<40Gy，目前常用DT30Gy/10F/2W時間—劑量分割：預后不佳者，短療程少分割；生存時間長，長療程多分割（多數研究顯示單次照射與多次分割照射，止痛效果相仿）止痛療效；數天至2周，4周達高峰，8周平穩治療放射治療71治療放射治療半身照射：適用廣泛骨轉移且骨髓儲備正常的病人劑量：每次6Gy~8Gy，劑量率15cGy/min~45cGy/min70%病人48h內疼痛緩解1個月后可重復照射另一半身照射上半身應注意補液，止吐和使用激素，并應予肺校正治療放射治療72治療放射性同位素一些可以產生高能?線的放射性同位素與骨腫瘤有高親和性和抗腫瘤潛能89鍶、153釤、186錸每月一次，共4~5次，總有效率80.2%應注意骨髓抑制治療放射性同位素73治療化療針對不同原發灶，采用不同的聯合化療治療化療74治療雙磷酸鹽類:能抑制破骨活動,阻斷病理性溶骨骨磷:應用較多,早期病變效果好,長期服用減少病理骨折降鈣素:抑制破骨細胞,抗骨溶解,不具備抗腫瘤作用,只有止痛作用博寧:抑制骨吸收作用為骨磷10倍,更有效緩解疼痛,糾正高鈣血癥,對溶骨有修復作用治療雙磷酸鹽類:75

雙膦酸鹽

雙膦酸鹽（Bisphosphonates,BPs）是近30余年發展起來的一類新藥，用于治療惡性腫瘤骨轉移的SRE、骨質疏松癥、骨更新代謝異常加快如Paget’s病及異位鈣化等。雙膦酸鹽雙膦酸鹽（Bisphospho76不同類型的雙膦酸鹽通用名商品名相對強度目前狀況EtidronateDidronel1FDA-O(PO)ClodronateBonefos10FDA-HC(氯屈膦酸鈉)(骨膦)已完成III期臨床研究TiludronateSkelid10FDA-OPamidronateAredia100FDA-B&MM(IV)(帕米膦酸鈉)(阿可達、博寧)FDA-HC(IV)AlcdronateFosamax1000FDA-O(PO)(阿倫膦酸鈉)(固邦)IbandronateBondronat10000FDA-HC&B.MM(伊班膦酸鈉)(邦助力、艾本)Zoledronate(擇泰)100000FDA-HC&SRE(唑來膦酸鈉)不同類型的雙膦酸鹽通用名商品名77BPs生物學作用

1、抑制破骨細胞活性并誘導破骨細胞凋亡2、對骨質疏松病人或實驗動物模型均能產生骨機械特性增加的正面結果3、治療和預防惡性腫瘤骨轉移所致的高鈣血癥、骨痛和病理性骨折4、直接誘導多種腫瘤細胞凋亡抑制腫瘤5、抑制乳腺癌細胞和前列腺癌細胞對骨質的粘附和侵襲作用BPs生物學作用1、抑制破骨細胞活性并誘導破78

雙膦酸鹽藥理作用雙膦酸鹽與骨有高度親合力

優先轉運骨形成或吸收加速部位

沉積骨表面

破骨細胞攝取抑制破骨細胞對骨小梁的溶解和破壞雙膦酸鹽藥理作用79

雙膦酸鹽藥理作用吸附在骨小梁表面抑制破骨細胞前體轉化為成熟破骨細胞破骨細胞活性雙膦酸鹽藥理作用吸附在骨小梁表面80治療外科治療能達到長期止痛,保持功能,迅速有效脊柱破壞時,手術包括椎體切除、減壓、固定和重建四肢單發轉移，可行局部切除和固定治療外科治療81影響預后因素原發腫瘤活動性增強分化較差的腫瘤從首次治療到出現轉移的間隔時間短腫瘤轉移廣泛，瘤體較大，多個重要器官轉移脊髓壓迫時間長影響預后因素原發腫瘤活動性增強82療效評定同位素掃描：放射性濃聚或濃聚區增大

——治療無效或進展放射性濃聚區縮小或消失——治療有效或好轉療效評定同位素掃描：83療效評定X線平片：