1、第十五章 各臟器功能不全的護理第一節呼吸系統功能不全的護理第二節循環功能不全的護理第三節肝功能不全病人的護理 第四節血液系統疾病的護理 第五節神經系統功能不全的護理 第六節第一節呼吸系統功能不全的護理第二節循環功能不全的護理第三節肝功能不全病人的護理 第四節血液系統疾病的護理 第五節腎功能不全的護理神經系統功能不全的護理 第六節第一節呼吸系統功能不全的護理第二節循環功能不全的護理第三節肝功能不全病人的護理 第四節血液系統疾病的護理 第五節第十五章 各臟器功能不全的護理第八節第七節第九節休克的護理多臟器功能不全的護理070809腎上腺皮質功能不全的護理第八節第七節第九節休克的護理多臟器功能不全的

2、護理070809第七節休克的護理腎上腺皮質功能不全的護理第八節腎上腺皮質功能不全的護理第十五章 各臟器功能不全的護理第一節 呼吸系統功能不全的護理二、病理生理特點1.對中樞神經的影響 缺氧可引起腦細胞死亡。CO2潴留，影響腦細胞代謝。輕度CO2增加引起CO2麻醉，同時CO2潴留會使腦血管擴張，進一步加重腦水腫。2.對心臟和循環的影響 嚴重缺氧可使心肌收縮力降低。CO2潴留可使腦血管、冠狀血管擴張，皮下淺表毛細血管和靜脈擴張。3.對呼吸的影響 CO2是呼吸中樞興奮劑，但濃度過高則會抑制呼吸中樞。4.對肝、腎和造血系統的影響5.對酸堿平衡和電解質的影響三、護理評估（一）急性呼吸系統功能不全臨床表現

3、和診斷1.臨床表現 主要是低氧血癥所致呼吸困難和多器官功能障礙。（1）呼吸困難:是呼衰最早出現的癥狀。如三凹征。（2）發紺：是缺氧的典型表現。當動脈血氧飽和度低于90%時，可在口唇、指甲出現發紺。（3）精神神經癥狀：急性缺氧可出現精神錯亂、躁狂、抽搐等。如合并CO2潴留，可出現嗜睡、淡漠、撲翼樣震顫，以至呼吸驟停。（4）循環系統表現：心動過速、心肌損害、周圍循環衰竭。（5）消化和泌尿系統表現：對肝、腎都有影響。三、護理評估2.診斷標準 通常考慮以下3方面引起急性呼吸衰竭的病因,當病史中存在明顯誘因時，應考慮低氧血癥的臨床表現，嚴密觀察，早發現，早診斷動脈血氣分析示PaO2小于60mmHg伴或不

4、伴高碳酸血癥其中動脈血氣分析是診斷急性呼衰的主要依據。三、護理評估2.診斷標準 慢性呼衰的血氣分析診斷標準參見急性呼衰，但在臨床上2型呼吸衰竭患者還常見于另一種情況，即吸氧治療后，PaO2大于60mmHg，但PaCO2仍高于正常水平。三、護理評估（四）體格檢查1.一般狀態 生命體征和精神狀態；有無失眠、意識狀態改變，有無痛苦面容。觀察呼吸頻率和脈率。2.皮膚和黏膜 觀察口唇、面部、耳廓皮膚有無發紺；唇舌是否干燥、皮膚彈性是否降低。3.胸部體征 胸部有無過度膨脹，聽診有無啰音，有無胸腔反常運動。四、監測與處理（一）監測1.一般項目監測（1）呼吸頻率：在PaCO2上升、PH下降、低氧血癥初期呼吸頻

5、率和深度可不同程度增加。急性呼衰嚴重缺氧或高碳酸血癥時呼吸頻率可減慢。(2）胸廓運動的變化:三凹征、鼻翼翕動、呼氣時間延長、哮鳴音、胸廓不對稱運動等。（3）皮膚：觀察皮膚顏色、濕度、溫度及有無水腫。（4）血壓、心率和尿量：可了解其循環系統功能。四、監測與處理2.氧合狀態監測 PaO2/FiO2、Qs/QT、PA-aDO2、RI、PvO2的測定3.通氣狀態監測 呼氣末二氧化碳分壓、呼吸頻率、潮氣量、每分通氣量、氣道壓力等。4.酸堿平衡和水、電解質的監測 pH、PCO2、AB、SB、TCO2、BB、BE、PO2等（二）處理急性、慢性呼吸系統功能不全治療基本一致。1.保持呼吸道通暢 最基本、最重要的

6、治療措施。氣道不暢會加重呼吸肌疲勞，氣道阻塞致分泌物排出困難加重感染，發生肺不張，急性阻塞發生窒息。四、監測與處理 若患者有支氣管痙攣，需使用支氣管擴張藥物，可選用2腎上腺素受體激動劑、抗膽堿藥、糖皮質激素或茶堿類藥物等。在急性呼吸系統功能不全時，主要經靜脈給藥。2.氧療 對于急性呼吸系統功能不全，應給予氧療。慢性呼吸系統功能不全伴有二氧化碳潴留，氧療時需注意保持低濃度吸氧。3.增加通氣量、改善CO2潴留（1）呼吸興奮劑：保持氣道通暢；腦缺氧、水腫未糾正而出現頻繁抽搐者慎用；患者的呼吸肌功能基本正常；不可突然停藥。 如多沙普侖。四、監測與處理（2）機械通氣：維持必要肺泡通氣量，降低PaCO2;

7、改善肺的氣體交換效能；有利于恢復呼吸肌功能。氣管插管指征因病而異，急性呼吸系統功能不全患者昏迷逐漸加深，呼吸不規則或出現暫停，呼吸道分泌物增加，咳嗽和吞咽反射明顯減弱或消失時，應行氣管插管，使用機械通氣。機械吸引四、監測與處理4.病因治療 引起急性呼吸系統功能不全的原發疾病多種多樣，針對不同病因采取適當治療措施。慢性呼吸系統功能不全加重的常見誘因是感染，控制感染很重要。5.一般支持治療 及時糾正電解質紊亂和酸堿平衡失調；保證充足的營養及熱量供給。6.其他重要臟器功能的監測與支持 重癥患者轉入ICU，預防和治療肺動脈高壓、肺源性心臟病、肺性腦病、腎功能不全、消化道功能障礙和DIC等。特別要注意防

8、治MODS。五、護理（一）一般護理 1.休息與體位 臥床休息，一般取半臥位或坐位。 2.飲食護理 給予高熱量、高蛋白、富含多種維生素、易消化、少刺激性的流質或半流質飲食。昏迷者應給予鼻飼或腸外營養。（二）病情觀察1.觀察呼吸困難的程度、呼吸頻率、節律和深度。2.觀察有無發紺、球結膜充血、水腫、皮膚溫暖多汗及血壓升高等缺氧和CO2潴留表現。3.監測生命體征和意識狀態。4.監測并記錄出入液量。五、護理 （1）型呼吸衰竭：多為急性呼吸衰竭，應給予較高濃度（35%吸氧濃度50%)氧氣吸入。 （2）型呼吸衰竭：給予低流量（1-2L/min)、低濃度（60mmHg、PaCO250mmHg，考慮終止氧療，停前間斷吸氧幾日。若意識障礙加深或呼吸過度表淺、緩慢，提示CO2潴留加重，遵醫囑及時調整氧流量及氧濃度。五、護理（四）氣道護理 側臥位，頭偏向一側，及時吸痰，必要時行氣管插管或氣管切開術。（五）機械通氣護理（六）并發癥護理 1