1、評價濱我的活動性及其發展與預測疾病的預后是兩個不同的概念。后者是根據一些線索預測結果，而前者是對目前的病情進行準確的概括。 疾病的活動性正 是由每次評估所收集到的資料所決定的， 如晨僵的時間、夜間疼醒的次數、月中脹 和疼痛的關節數等。至于評估的方法，涉及 患者各方面的情況,有關節指數、疼 痛評分、功能指數、生化結果、影像學評估、功能障礙的問卷調查等等。不論采 用何種評價疾病活動的項目，重要的是要在嚴重的功能喪失未發生前進行記錄， 以獲得最原始的數據。目前并沒有統一的評估方案，因此可以說對疾病的活動性也沒有統一的標 準來加以衡量，但是總的原則是一致的，即炎癥程度、骨侵蝕的加劇和功能的快 速減低均

2、提示病情處于活動狀態。RA的活動性是表示某一時間點上疾病發展的 速度。臨床上，RA的活動性既可以反應在關節月中痛、血沉增快、 CR冰平升高等 提示急性炎癥的指標上，又可以通過影像學資料、患者的功能情況的變化進行 估測。下面就列舉一些常用的評估指標：.疼痛評分常用打分的方式完成，是反應疾病活動的主觀指標之一。.實驗室檢查常用于衡量RA的炎癥反應。血沉最為常用；C反應蛋白變化較快，與炎癥 活動相關性更高。RF滴度在每一個病人中變化較小，重復測量的價值不大。.關節指數關節指數是記錄關節疼痛、月中脹的定量或半定量指標。在調整迨X、做關節手術時，應記錄關節指數。以下是幾種用于臨床的關節指數。(1) Ri

3、tchie關節指數：這個指數記錄各關節壓痛級別的總和。關節記分與 關節大小無關，這是由于Ritchie及其同事制定本標準時認為在類風濕關節炎中 小關節受累的幾率和程度遠遠高于大關節，并且本指數旨在評估關節疼痛程度的改變，少數大關節疼痛減輕并不表明比相同數量的小關節疼痛減輕改善更多。為了更客觀地評價疼痛程度，本指數采取了 3級疼痛分級，即壓痛(tender)、壓 痛伴畏縮(tenderand winced) 以及壓痛、畏縮和躲避(tenderwinced and withdrew),分別記1分、2分和3分。積分減少代表癥狀的改善。Ritchie指 數與影像學的結果相關，低指數者侵蝕較輕。(見表4

4、7 4)(2)美國類風濕協會指數(AmericanRheumatism Association Index):其中定為“臨床活動”的應測量關節見表 47-5。共計68單位。如果某些關節出現的癥狀，如：疼痛、壓痛或月中脹只是可疑 而不明確或是由其他原因引起則只能定為“可疑活動”。 通過比較每次的單位數 可以比較癥狀的變化。(3) Lansbury 關節指數：由Lansbury及其同事們在1956年發表，其主要6。依據是根據各關節關節軟骨的面積確定各關節的指數。他們通過稱量覆蓋骨骼上關節軟骨原先占據面積的鋁箔的重量獲得了相對準確的關節指數，見表47計算疾病程度的時候，將受累關節的指數依次相加后除以

5、10再乘以“ ,這樣 就得到了代表關節受損程度的一個百分比。這個百分數對于估計類風濕關節炎病人 的疾病進展情況（spread）有效，在發病初期也可N代表疾病的活動性，但大 于關節畸形的發生率。而隨著疾病的進展，關節畸形及活動受限的發生率會逐漸 超過這個值。如果希望將關節炎癥程度以及畸形程度考慮在內，則評估就變得相 對復雜。依靠影像學方法等可以較準確地確定關節受損程度，但操作上比較麻煩。通過研究，Lansbury及其同事認為可以將癥狀粗略地分為 4級（表47-7）,而具 體到一個病人時分類只能依靠臨床醫生的分析以及經驗。計算疾病程度的時候，同樣將受累關節的指數依次相加后除以10再乘以“% ,得到

6、代表關節受損程度的百分比。4）另外，Thompson其同事經過研究發現以下指數與類風濕關節炎的C反應蛋白（CRP）最為符合。該指數的優點在于：依關節面積考慮權重；分級時 必須同時有疼痛和月中脹；除外難以測量月中脹的關節（頸椎，肩關節和骸關節） Thompsonm數，使用的關節較少，每個關節對應其數量系數以表示關節的面積， 這樣可以更準確地顯示滑膜受累的多少。（見表47-8）. 影像學評價作為一種監測 RA 的有效手段， 影像學所提供給臨床醫生的資料是必需的， 也是比較準確的。RA中的炎癥性病變可以反應在紅、月中、熱、痛及觸痛等表現上。然而，關節侵蝕并不一定伴有明顯的炎癥表現，例如，足部受累發生

7、率很高，但臨床表現通常并不明顯。RA中出現侵蝕一月發生在起病 2年以內。因此，及早獲得影像資料對臨床尤 為重要。進行影像學評估時，人們多以手和腕部作為檢測部位，當然也有方案包括其他關節如膝關節或頸椎關節等。Steinbrocker 將RA中手和腕的X線表現分為4級:I級，僅有骨質疏松，沒有侵蝕； II 級，骨質疏松，輕度軟骨及軟骨下骨侵蝕； III 級，骨質疏松加軟骨及骨侵蝕 ;N 級， VI 級，表現加關節強直。Sharp 方案是分別給侵蝕和關節腔變窄打分，用記分的方法衡量影像學表現。 手部和腕部的 27 個部位被作為評分位點 : 沒有骨侵蝕為 0 分， 廣泛的骨質侵蝕和 丟失為5分，界于兩

8、者之間的情況為24分。對關節腔來說，沒有問隙窄狹為 0 分，局部狹窄為 1 分，彌漫狹窄但面積50%為 4 分，強直為4 分。Larsen 推薦的方法與Sharp 方案類似，不同之處只是減少了手部和腕部的觀察位點，只觀察指間關節和掌指關節，應用更加簡單，但敏感性不理想。Trentham 和 Masi 測量掌骨和腕部的比值: 以第三掌骨底到撓骨頭的長度作為腕長，除以第三掌骨的長度。該指數反映腕部骨骼間隙變窄的程度。Amos 指數記錄在一定時間內新出現的侵蝕部位，將計數以0、 1-3 、4-6 、 6分為四級，用以評價滑膜侵蝕骨骼的進展程度。該指數的重復性好，對骨骼破壞的敏感性也較高。影像學評估給

9、醫生提供了一個指導治療的有力依據。研究顯示， RA的影像學表現與滑膜炎的活動性、早期侵蝕的出現、類風濕結節以及DR4抗原相關。IgM 型、IgG型類風濕因子以及血清免疫復合物可提示較嚴重的侵蝕性關節炎。同時， 影像學表現與患者的功能狀況亦密切相關。目前，影像學的評估內容還沒有成為 美國風濕病學院制定RA活動性標準的一部分。.功能評估功能評估反映了患者的 生活質量受到疾病影響的程度。RA患者完成日常生 活的功能決定于其身體狀況、 心理狀 況和生活環境等多方面的因素。通常， RA 患者的功能狀況隨疾病的進展而下降，病程 15年的患者有60煙殘，病程30年 的致殘率為90。在大多數病人，完成日常活動

10、的難易程度與其受累關節數、影 像學評分、急性反應物、肢帶肌力、行走時間、功能分級等指標都有良好的相關 性。功能評價通常包括日常各項活動，其功能正常與否應以從前的活動水平為參 照。一個良好的功能評估方案應該具備使用方便、 敏感性高、可重復性強等特點。 下面是臨床中常用的評估量表的簡要介紹。簡化的健康評估問卷由從斯坦福健康評估問卷中選出的 8個問題組成，其 優點為使用方便，適用于工作繁忙的患者，其缺點是 ：無法對疾病對日常生活影 響較小的病人進行觀察和評價。具體內容見表 47-9 :關節炎影響指數(AIMS-Arthritis Impactmeasurement Scale) 是一個評價 患者的生理、心理、社會功能的綜合性指數(表47