1、吞咽障礙與實(shí)踐中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 李雪兵CONTANTS1.吞咽障礙的概述2.吞咽障礙的評(píng)估3.吞咽障礙的治療與護(hù)理4.吞咽障礙的實(shí)踐案例PART 1概述吞咽障礙的定義吞咽障礙（dysphagia)：指由于下額、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管功能受損、不能安全有效地把食物由口腔送到胃內(nèi)取得足夠營(yíng)養(yǎng)和水份的進(jìn)食困難狹義的吞咽困難是指從外部攝取的食物和水份通過口腔、咽和食管進(jìn)入到胃的過程中所出現(xiàn)的問題廣義的吞咽困難攝食-吞咽困難可以理解為由于情感、認(rèn)知、感覺或從嘴到胃移送物質(zhì)過程中的運(yùn)動(dòng)行為和解剖等原因出現(xiàn)的異常，導(dǎo)致上述的吞咽過程發(fā)生障礙攝食障礙由于精神心理認(rèn)知等方面的問題引起的行為和行動(dòng)

2、異常導(dǎo)致的吞咽和進(jìn)食困難吞咽障礙解剖和生理異常引起的吞咽困難引起吞咽困難的疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病: 腦卒中、帕金森病、放射性腦病、腦外傷、腦腫瘤、舞蹈病、脊髓灰質(zhì)炎累及球部、嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙或癡呆、腦癱等顱神經(jīng)病變: 多發(fā)性硬化病、運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)元病、吉蘭-巴雷綜合征引起吞咽困難的疾病神經(jīng)肌肉疾病口咽部器質(zhì)性疾病食管器質(zhì)性疾病其他:精神心理因素（抑郁癥、神經(jīng)性厭食癥、癔病、牙列不齊、氣管插管或切開、藥物等）吞咽障礙的并發(fā)癥誤吸：吸入性肺炎，最常見，優(yōu)先處理窒息：緊急處理營(yíng)養(yǎng)不良脫水心理與社會(huì)交往障礙PART 2評(píng)估評(píng)估的目的確定吞咽困難是否存在確定是否需要改變營(yíng)養(yǎng)方式確定吞咽相關(guān)的危險(xiǎn)因素為進(jìn)一步檢

3、查和治療提供依據(jù)評(píng)估方法篩查目的：找出吞咽困難的高危人群，決定是否需作進(jìn)一步檢查方法：量表法和檢查法臨床功能評(píng)估進(jìn)食評(píng)估問卷調(diào)查工具攝食功能等級(jí)評(píng)定量表1：吞咽困難評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)內(nèi)容療效判定標(biāo)準(zhǔn)0-10分，分?jǐn)?shù)越高表示吞咽困難的程度越低。10分表示吞咽功能正常1.不適合任何吞咽訓(xùn)練，仍不能經(jīng)口進(jìn)食2.僅適合基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練，仍不能經(jīng)口進(jìn)食3.可進(jìn)行攝食訓(xùn)練，但仍不能經(jīng)口進(jìn)食4.在安慰中可能少量進(jìn)食，但需靜脈營(yíng)養(yǎng)5.1-2種食物經(jīng)口進(jìn)食，需部分靜脈營(yíng)養(yǎng)6.3種食物經(jīng)口進(jìn)食，需部分靜脈營(yíng)養(yǎng)7.3種食物經(jīng)口進(jìn)食，不需靜脈營(yíng)養(yǎng)8.除特別難咽的食物外，均可經(jīng)口進(jìn)食9.可經(jīng)口進(jìn)食，但需臨床觀察指導(dǎo)10.

4、正常攝食吞咽能力9分，基本痊愈提高6-8分，明顯好轉(zhuǎn)提高3-5分，好轉(zhuǎn)1-2分，無效該量表來自日本康復(fù)學(xué)界，包含康復(fù)訓(xùn)練的方法選擇，以營(yíng)養(yǎng)攝取為線索反應(yīng)經(jīng)口進(jìn)食的能力，分級(jí)較細(xì)量表2：(洼田飲水實(shí)驗(yàn)）級(jí)別級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)坐位，5秒之內(nèi)能不嗆的一次飲下30ml溫水分兩次飲下，能不嗆地飲下能一次飲下但有嗆咳分兩次以上飲下，有嗆咳屢屢嗆咳難以全部咽下評(píng)定級(jí)，5秒之內(nèi)，正常級(jí)，5秒以上或級(jí)，可疑吞咽功能異常級(jí)，級(jí)級(jí)吞咽功能異常反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)（PSST)GUSS吞咽功能評(píng)估量表該量表分為兩部分，連續(xù)進(jìn)行第一部分（初步評(píng)價(jià)）：少量唾液的吞咽試驗(yàn)（1ml左右），評(píng)估警惕性、自主咳嗽、清嗓動(dòng)作、唾液吞咽動(dòng)作第

5、二部分：包括糊狀、液體、固體的吞咽試驗(yàn)，評(píng)估吞咽功能，不隨意咳嗽、流涎、聲音改變GUSS對(duì)危險(xiǎn)程度分級(jí)如下：09分為重要，1014分為中度，1519分為輕度、20分為無危險(xiǎn)；以14分為判斷誤吸風(fēng)險(xiǎn)的界限多倫多床旁吞咽篩查試驗(yàn)1飲水前發(fā)聲，觀察嗓音和舌頭運(yùn)動(dòng)2給患者10茶勺水，最后用杯子飲水，每次飲水后都檢查嗓音，以及是否存在嗆咳、流涎、濕音或嘶啞等改變3飲水后發(fā)聲，飲水后等待lmin，觀察嗓音狀況4前面三項(xiàng)任務(wù)任意一項(xiàng)不通過則判斷為不通過四大步驟儀器評(píng)估儀器檢測(cè)能更直觀準(zhǔn)確評(píng)估吞咽情況，對(duì)于診斷及選擇合適的治療方案意義重大。臨床上最常使用的是視頻透視吞咽檢查（VFSS）、吞咽造影檢查（MBSS

6、）和纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查（FEES）。進(jìn)食評(píng)估問卷調(diào)查工具10EAT-10條目沒有問題 0分問題較輕 1分有問題2分比較嚴(yán)重 3分非常嚴(yán)重 4分我的吞咽問題使我的體重減輕我的吞咽問題影響我外出就餐我吞咽液體的東西格外費(fèi)力我吞咽固體的東西格外費(fèi)力我吞咽藥物膠囊會(huì)格外費(fèi)力我吞咽時(shí)會(huì)覺得痛苦我的吞咽問題會(huì)影響我進(jìn)餐的愉悅感當(dāng)我吞咽時(shí)食物會(huì)卡在我的嗓子那兒我吃飯的時(shí)候會(huì)咳嗽吞咽讓我覺得緊張、壓力大攝食吞咽功能等級(jí)評(píng)定評(píng)估對(duì)象 高齡 帕金森病 腦卒中、腦外傷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 顱神經(jīng)病變、神經(jīng)肌肉疾病 口咽部器質(zhì)性疾病 手術(shù)損傷相關(guān)神經(jīng) 老年抑郁、癔病等精神心理疾病的老年人評(píng)估結(jié)論達(dá)到以下試驗(yàn)結(jié)論均為吞

7、咽功能異常：EAT10 評(píng)分3分反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)（PSST)30秒內(nèi)吞咽少于3次洼田飲水實(shí)驗(yàn) 能一次飲完，有嗆咳或分兩次飲完，有嗆咳以及有嗆咳不能完全飲下多倫多床旁吞咽篩查試驗(yàn)（TOR-BSST)三項(xiàng)任務(wù)任意一項(xiàng)不通過 可行性分析PART 3治療與護(hù)理吞咽障礙的治療目的減少吸入性肺炎的發(fā)生機(jī)會(huì)減少使用鼻飼機(jī)會(huì)增強(qiáng)用口進(jìn)食的能力及安全性增加進(jìn)食樂趣吞咽障礙的治療方法對(duì)患者、家屬、及照顧者的健康教育間接訓(xùn)練攝食直接訓(xùn)練生物反饋訓(xùn)練針灸治療藥物治療手術(shù)治療心理治療等吞咽障礙的間接訓(xùn)練 間接訓(xùn)練是從預(yù)防失用性功能低下、改善吞咽相關(guān)器官的運(yùn)動(dòng)及協(xié)調(diào)動(dòng)作入手，為經(jīng)口腔攝取營(yíng)養(yǎng)做必要的功能性準(zhǔn)備。 不使用食

8、物，安全性好，適用于從輕微到重度的各類吞咽困難患者。 一般先于直接訓(xùn)練進(jìn)行，直接訓(xùn)練開始后仍可并用間接訓(xùn)練。方法1：口唇閉鎖練習(xí)患者面對(duì)鏡子獨(dú)立進(jìn)行緊閉口唇的練習(xí)。無法主動(dòng)閉鎖口唇的患者，可予以輔助。當(dāng)患者可以主動(dòng)閉攏口唇后，可讓患者口內(nèi)銜一個(gè)系線的大紐扣，治療師牽拉系線，患者緊閉口唇進(jìn)行對(duì)抗，盡量不使紐扣脫出。其他練習(xí)包括口唇突出與旁拉、嘴角上翹（做微笑狀）、抗阻鼓腮等。方法2：下頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 促進(jìn)咀嚼功能，做盡量張口、然后松弛及下頜向兩側(cè)運(yùn)動(dòng)練習(xí)，對(duì)張口困難患者，可對(duì)痙攣肌肉進(jìn)行冷刺激或輕柔按摩，使咬肌放松；通過主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)讓患者體會(huì)開合下頜的感覺。為強(qiáng)化咬肌肌力，可讓患者做以臼齒咬緊壓舌

9、板的練習(xí)。方法3：舌部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 讓患者向前及兩側(cè)盡力伸舌，伸舌不充分時(shí)，可用紗布裹住舌尖輕輕牽拉，然后讓患者用力縮舌，促進(jìn)舌的前后運(yùn)動(dòng)；用壓舌板抵抗舌根部，練習(xí)舌根抬高等。方法4：冷刺激 將冰凍棉棒蘸少許水，輕輕刺激軟腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后囑咐患者做吞咽動(dòng)作。如出現(xiàn)嘔吐反射即應(yīng)終止刺激；如患者流涎過多，可對(duì)患側(cè)頸部唾液腺行冷刺激，3次/日，10分鐘/次，至皮膚稍發(fā)紅。方法5：構(gòu)音訓(xùn)練 構(gòu)音訓(xùn)練吞咽困難患者常伴有構(gòu)音障礙，通過構(gòu)音訓(xùn)練可以改善吞咽相關(guān)器官的功能。方法6：聲帶內(nèi)收訓(xùn)練通過聲帶內(nèi)收訓(xùn)練，以達(dá)到屏氣時(shí)聲帶閉鎖，防止食物進(jìn)入氣管。具體方法是，患者深吸氣，兩手按住桌子或在胸前対掌，用

10、力推壓，閉唇、憋氣5分鐘。方法7：咳嗽訓(xùn)練 咳嗽訓(xùn)練吞咽困難患者由于肌力和體力下降、聲帶麻痹，咳嗽會(huì)變得無力。強(qiáng)化咳嗽有利于排出吸入或誤咽的食物，促進(jìn)喉部閉鎖。方法8：聲門上吞咽訓(xùn)練 聲門上吞咽又稱“屏氣吞咽”,具體做法是由鼻腔深吸以口氣，然后屏住氣進(jìn)行空吞咽，吞咽后立即咳嗽原理：屏住呼吸使聲門閉鎖、聲門氣壓加大、吞咽時(shí)食物不易進(jìn)入氣管；吞咽后咳嗽可以清除滯留在咽喉部的食物殘?jiān)椒?：吞咽反射訓(xùn)練 用手指上下摩擦甲狀軟骨至下頜下方的皮膚，可引起下頜的上下運(yùn)動(dòng)和舌部的前后運(yùn)動(dòng)，繼而引發(fā)吞咽。可用于口中含有食物卻不能產(chǎn)生吞咽運(yùn)動(dòng)的患者。吞咽障礙的直接訓(xùn)練攝食直接訓(xùn)練措施即進(jìn)食時(shí)采取的措施。包括:

11、進(jìn)食體位和姿勢(shì) 食物的形態(tài) 食團(tuán)入口位置 食物性狀 一口量 進(jìn)食速度 進(jìn)食環(huán)境 吞咽輔助手法及進(jìn)食時(shí)的提醒攝食訓(xùn)練物品準(zhǔn)備進(jìn)食體位和姿勢(shì)食團(tuán)入口位置食物性狀和粘稠度攝食訓(xùn)練食物選擇容易吞咽的食物特點(diǎn)是密度均勻、粘性適度、不易松散、通過咽和食道時(shí)易變形且很少在粘膜上殘留。臨床實(shí)踐中，應(yīng)首選糊狀食物，容易搓成食團(tuán)顧及吞咽能力、牙齒狀況、身體狀況及個(gè)人喜好兼顧食物的色、香、味及溫度等。攝食訓(xùn)練方法：一口量及進(jìn)食速度：一口量即最適于吞咽的每次攝食入口量，一般正常人每口量：流汁120ml，果凍57ml，糊狀食物35ml，肉團(tuán)平均為2ml正常吞咽吞咽輔助手法吞咽輔助手法吞咽輔助手法吞咽輔助手法吞咽輔助手法

12、吞咽輔助手法攝食訓(xùn)練的護(hù)理要點(diǎn)緩慢地進(jìn)食，一口一口慢慢吃一口量：即最適于吞咽的每次攝食入口量。正常人約為20ml，過多或過少都不適宜，患者開始進(jìn)食時(shí)每次只放少量食物入口，逐漸增加每次進(jìn)食吞咽后，應(yīng)反復(fù)再作幾次空吞咽，使食團(tuán)全部咽下，然后再進(jìn)食，也可食物與水交互進(jìn)行吞咽攝食訓(xùn)練的護(hù)理要點(diǎn)吃飯時(shí)不要說話進(jìn)食前可食用碎冰塊刺激吞咽，讓口腔有適度溫濕度用勺子喝水，不用吸管吞咽后發(fā)聲，如有濕音或音質(zhì)變化，要咳嗽清一清嗓子，將聲門上的食物咳出飯后要靜坐2030分鐘，再躺下，防止胃反流，并減少誤吸將藥片磨碎與固體食物混合，用勺子喂食攝食訓(xùn)練的護(hù)理要點(diǎn)昏迷患者禁忌以口進(jìn)食嚴(yán)重認(rèn)知障礙患者暫停經(jīng)口進(jìn)食避免噪雜的

13、環(huán)境進(jìn)食時(shí)盡量90度，給與口頭提示盡量鼓勵(lì)患者自己進(jìn)食吞咽障礙的口腔護(hù)理口腔護(hù)理是吞咽管理和攝食訓(xùn)練的前提改善和維持口腔衛(wèi)生是一種適宜、有效的治療措施口腔護(hù)理的程度和質(zhì)量是吸入性肺炎強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因素口腔的清潔度會(huì)直接影響日常的唾液誤吸后是否發(fā)生吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)吞咽障礙的進(jìn)食護(hù)理進(jìn)食準(zhǔn)備（環(huán)境、用物、環(huán)形按摩面頰部5分鐘）患者如果不能閉口，可用手按壓口角，直接將食物放于舌根附近刺激咽下反射，為放止誤吸，進(jìn)食時(shí)囑患者吸氣，吞咽前與吞咽時(shí)憋氣，使聲帶閉合封閉喉部后再吞咽遵循慢而少的喂食方法，確定完全吞咽后再喂食清理會(huì)厭谷的食物殘?jiān)秃蠹皶r(shí)進(jìn)行口腔護(hù)理吞咽障礙的嗆咳處理嗆咳時(shí)立即扶托患者彎腰低頭，使下

14、頜靠近胸前，在患者肩胛骨之間快速連續(xù)拍擊，使食物殘?jiān)瘸龌蚴褂霉妨⒖思本确?PART 4實(shí)踐案例案例介紹基本情況患者，女性，81歲，于2018年03月18日入住博愛康復(fù)醫(yī)院。一個(gè)月前因晨起出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，不能站立行走，在湘雅醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診，頭顱CT提示左側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞，以急性腦梗塞收住院治療。患者既往史：高血壓、冠心病；高脂血癥；脂肪肝；入院體查：體溫：36.3，脈搏：91次/分，呼吸：20次/分，血壓：145/88mmhg。病程經(jīng)過 入院后予以保守治療，病情未見好轉(zhuǎn)，意識(shí)逐漸模糊，病程中患者出現(xiàn)血氧飽和度、血壓下降，呼之不應(yīng)，瞳孔對(duì)光反射消失，立即進(jìn)行氣管插管及呼吸機(jī)輔助呼吸。15天

15、后患者病情逐漸平穩(wěn)，予以拔除氣管插管，遺留右側(cè)肢體活動(dòng)障礙。目前存在：理解障礙、吞咽功能障礙、言語(yǔ)功能障礙、鼻飼飲食、大小便失禁、留置導(dǎo)尿管。擬討論的問題如果你是她的主管醫(yī)生和護(hù)士，能否給予患者正常飲食？吞咽障礙如何評(píng)估？如何有效地預(yù)防肺部感染？如何管理患者大小便？預(yù)防尿道感染？如何護(hù)理鼻飼管？如何保障患者營(yíng)養(yǎng)？如何預(yù)防廢用性肌萎縮？如何與患者進(jìn)行溝通？討論及護(hù)理措施該案例屬于急性病后的評(píng)估病情偏重，通過洼田飲水實(shí)驗(yàn)評(píng)估該患者為重度吞咽障礙。需要做的事情很多，護(hù)理難度大家屬的期望值是可以進(jìn)食及簡(jiǎn)單交流吞咽障礙引起的誤吸是肺部感染的重要原因之一，如何通過評(píng)估和干預(yù)積極預(yù)防(吞咽功能的評(píng)估和康復(fù)訓(xùn)

16、練、正確的喂食體位和方法、注意食物的性狀、翻身拍背、霧化吸入輔助排痰等）討論及護(hù)理措施患者大小便的管理：一般護(hù)理措施（清潔皮膚、床單位整潔、會(huì)陰沖洗等）做好消毒隔離和無菌操作，預(yù)防尿路感染可通過電動(dòng)起立床的訓(xùn)練和認(rèn)知功能訓(xùn)練，逐步訓(xùn)練膀胱功能的感知，盡早拔除導(dǎo)尿管討論及護(hù)理措施鼻飼管護(hù)理及營(yíng)養(yǎng)管理： 1.確認(rèn)鼻飼管在正確位置、測(cè)量所需的長(zhǎng)度和標(biāo)記管道的刻度 2.患者頭部抬高至少30度、喂養(yǎng)前檢查患者胃殘余量 3.可以鼻飼管與布丁制酸奶的交替進(jìn)食，評(píng)估患者吞咽功能后，再?zèng)Q定是否拔除鼻飼管 4.拔除鼻飼管后進(jìn)食糊狀食物，嚴(yán)禁進(jìn)水 5.食物增稠劑的使用可以訓(xùn)練患者的吞咽功能，每天配合吞咽功能訓(xùn)練討論及護(hù)理措施預(yù)防廢用性肌萎縮早期重視被動(dòng)（患側(cè)）加主動(dòng)（健側(cè)）運(yùn)動(dòng)，配合起立床訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)康復(fù)操，運(yùn)動(dòng)從輕、小幅度、緩慢的動(dòng)作開始，循序漸進(jìn)使用幫助康復(fù)的吊架、馬蹬狀的抓手