1、中國無痛苦消化內鏡應用指南（）中華醫學會消化內鏡學分會中華醫學會麻醉學分會隨著消化內鏡診療技術的普及和患者對醫療服務的要求提高，無痛苦消化內鏡的需求日益增加。我國已有很多單位開展無痛苦消化內鏡操作，但至今缺乏統一的操作規范。因此，非常有必要制訂適合我國國情的無痛苦消化內鏡應用指南，對其適應證、禁忌證、操作流程、術前準備、術后復蘇及并發癥防治等環節做出規范，以利于該項技術的普及和推廣。1.定義及目的無痛苦消化內鏡是指通過鎮靜及麻醉藥物等技術手段，消除或減輕患者在消化內鏡診療過程中的痛苦，從而提高患者對消化內鏡的接受度，同時能使內鏡醫生更順利地完成診療過程。其目的是減少患者的焦慮和不適，從而增強患

2、者對于內鏡操作的耐受性和滿意度，降低患者在操作過程中發生損傷的風險，為內鏡醫師創造最佳的診療環境。2.實施條件2.1 無痛苦消化內鏡診療室設置要求除滿足消化內鏡室的基本要求以外，還應具備以下條件：（） 無痛苦消化內鏡診療室單個診療單元面積不小于。（）診療室內除應配置消化內鏡基本診療設備外，應配置心電監護儀、麻醉機、供氧和吸引系統、心臟除顫儀、氣道管理設備（簡易呼吸皮球、常用麻醉咽喉鏡、氣管內插管用具等）和異丙酚、咪達唑侖、芬太尼等常用麻醉藥物，以及阿托品、麻黃堿、異丙腎上腺素、納洛酮、氟馬西尼等常用急救藥品。（）具有獨立麻醉恢復室或麻醉恢復區域，建議內鏡操作室與麻醉恢復室床位比例為.，并根據受

3、檢患者數量與麻醉鎮靜性質設置面積。應配置心電監護儀、麻醉機呼吸機、急救車、輸液、吸氧、吸引及急救設備。.人員配備無痛苦消化內鏡應由具有主治醫師（含）以上資質的麻醉科醫師負責實施麻醉鎮靜，并由較高年資的消化內鏡醫師實施內鏡操作。根據無痛苦消化內鏡患者受檢人數與受檢方式以及麻醉鎮靜性質合理配備麻醉醫師人數。建議每個操作單元至少配置名高年資麻醉科住院醫師和名麻醉科護士；每個操作單元配置名具有主治醫師（含）以上資質的麻醉科醫師，指導并負責所屬單元患者的麻醉鎮靜以及麻醉恢復。2.實施條件.適應證和禁忌證.適應證（）所有因診療需要、并愿意接受無痛苦消化內鏡診療的患者。（）對消化內鏡檢查有顧慮或恐懼感、高度

4、敏感而不能自控的患者。（）操作時間較長、操作復雜的內鏡診療技術，如內鏡下逆行胰膽管造影術（ ，）、內鏡超聲（，）、內鏡下黏膜切除術（，）、內鏡黏膜下層剝離術（，）、經口內鏡下賁門肌離斷術（，）、小腸鏡等。（）一般情況良好，符合（美國麻醉學會生理狀況分級）級（正常健康人）或級（患有不影響活動的輕度系統疾病）患者。（）處于穩定狀態的級（患有影響其活動的中、重度系統疾病）或級（患有持續威脅生命的重度系統疾病） 患者，可在密切監測下接受無痛苦消化內鏡。（）嬰幼兒及不能配合操作的兒童，上消化道大出血患者可在插管麻醉下行無痛苦消化內鏡。.適應證和禁忌證.禁忌證（）有常規內鏡操作的禁忌者。（） 級患者（病情

5、危重，生命難以維持的瀕死患者）。（）嚴重的心臟疾病患者，如發紺型心臟病，伴肺動脈高壓的先天性心臟病，惡性心律失常， 心功能級等。（）有困難氣道及患有嚴重呼吸道病變（阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征、張口障礙、頸項或下頜活動受限、病態肥胖，急性呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病急性發作期、未受控制的哮喘等）。（）肝功能差（級）、急性上消化道出血伴休克、嚴重貧血、胃十二指腸流出道梗阻伴有內容物潴留。（）嚴重的神經系統疾病患者（如腦卒中急性期、驚厥、癲癇未有效控制）。（）無監護人陪同者。（）有藥物濫用、鎮靜藥物過敏史及其他麻醉風險者。.操作流程.麻醉前訪視與評估在進行無痛苦消化內鏡鎮靜前，麻醉醫師需要充分做好麻醉

6、前訪視，具體包括下列內容（圖）：（）患者知情告知：應告知患者鎮靜、麻醉的操作過程，并向患者解釋鎮靜麻醉的目的、風險，取得患者同意，并簽署知情同意書。（） 麻醉前評估：應詳細了解患者重要病史，并進行體格檢查和氣道評估。病史包括心肺疾病、神經系統疾病、呼吸睡眠暫停綜合征、打鼾、目前用藥和飲酒情況、藥物過敏史、手術史、最后一次進食或飲水的時間及量、育齡期女性妊娠可能性。體檢包括重要生命體征和體重、心肺聽診、意識狀態評估，氣道評估包括有無肥胖、短頸、頸椎疾患以及口腔和下頜的結構異常。患者還應常規行心電圖及線胸片檢查，必要時行心臟超聲及肺功能檢查。.操作流程術前準備（）無痛苦消化內鏡術前準備與普通消化內

7、鏡術前準備基本相同。（）患者應在術前禁食，術前禁水。如患者有胃排空功能障礙或胃潴留，應適當延長禁食、禁水時間，必要時行氣管插管以保護氣道。（）患者如有活動義齒，應在術前取下義齒。（）輕度鎮靜條件下，可采用咽喉表面麻醉以增強患者耐受性；中度以上鎮靜及全麻狀態下，不必使用咽喉表面麻醉。（）當日實施麻醉的主管醫師應當對術前評估記錄進行確認，并且再次核實患者身份和將要進行的操作。（）建立靜脈通道，首選右上肢。.操作流程.麻醉實施患者采取左側臥位，囑患者咬好口墊，首先由護士開放患者靜脈通道，持續吸氧，連接監護設備，并監測患者生命體征。根據消化內鏡的診療目的和鎮靜深度的需求，可采用下列不同的麻醉或鎮靜方法

8、。.操作流程.咪唑安定芬太尼預先靜注咪唑安定芬太尼，然后根據患者情況緩慢靜注異丙酚首劑、速度 進行麻醉誘導。保持患者自主呼吸，待睫毛反射消失、全身肌肉松弛、稍用力托下頜無反應時開始插入內鏡，確定無反應即開始消化內鏡診療操作。診療過程中持續靜注異丙酚.維持麻醉狀態，以保證患者無知覺和肢體運動，直至檢查結束。.異丙酚 用于消化內鏡鎮靜時，初始負荷劑量，小量追加，也可持續泵入 （）。.氯胺酮氯胺酮尤其適用于歲的小兒消化內鏡診療，常用劑量為肌注，建立靜脈通道后，持續靜脈泵入（）維持。.操作流程.芬太尼芬太尼用于消化內鏡鎮靜時，初始負荷劑量，每追加給藥， 直至達到鎮靜目的。.咪達唑侖咪達唑侖用于消化內鏡

9、鎮靜時，初始負荷劑量為（或小于.）， 內靜脈給藥。可每隔重復給藥（或.）直至達到理想鎮靜水平。.其他鎮靜及麻醉藥物哌替啶的誘導劑量為，于內給藥。可每 追加給藥，直至達到鎮靜目的。一氧化二氮與氧氣混合吸入給藥，初始濃度為 ， 逐漸升高濃度，終濃度為 。右旋美托咪定內鏡鎮靜的初始負荷劑量，然后以.（）輸注。.操作流程.術中監護麻醉醫師在內鏡檢查過程中須密切觀察患者有無嗆咳、屏氣、呃逆、自主拔管行為、喉痙攣、局部疼痛、誘導早期興奮多語、短暫性呼吸暫停、下頜松弛呼吸不暢、肌陣攣、過敏反應、惡心嘔吐、頭痛、頭昏等情況，并根據患者反應調整麻醉深度，及時處理各種麻醉相關的并發癥。還應監測心電監護、血壓、血氧

10、飽和度和二氧化碳等生理參數。深度鎮靜和全麻患者應在操作過程中給予持續吸氧。.操作流程.麻醉后恢復凡麻醉結束后尚未清醒（含嗜睡）、或雖已清醒但肌張力恢復不滿意的患者均應進入麻醉恢復室區域。建議根據患者人數及麻醉鎮靜性質合理配備麻醉醫護人員。恢復過程中需觀察患者體溫、血壓、心率、呼吸、血氧飽和度及神志狀態等。患者蘇醒后需由醫務人員或家屬扶下床，以避免患者出現墜床、摔傷等意外。患者離開恢復區域時應達到下列最低標準：（）生命體征穩定，站立無晃動，無或僅有輕微眩暈，在輔助下可穿衣行走。（）對時間、地點、人物定向準確，能清楚準確回答問題（嬰兒及精神狀態異常患者應恢復至其基線水平）。（）無疼痛、出血或惡心。

11、（）有家屬陪同回家并能在家中充分照顧，以便及時報告術后并發癥。（）告知患者飲食、活動、用藥和隨訪時間的注意事項，并給與文字指導。患者當日禁止駕駛、高空作業和精密儀器操作，提供緊急情況聯系電話。.無痛苦消化內鏡的分類無痛苦內鏡適用于胃鏡、結腸鏡、小腸鏡、等多項內鏡診療技術，其鎮靜及麻醉有各自不同要求。根據患者意識水平受到抑制的程度，鎮靜深度共分為四級：即輕度鎮靜、中度鎮靜、深度鎮靜和全身麻醉（表）。一般情況下，診斷性或非復雜性上消化道內鏡或結腸鏡操作可在輕、中度鎮靜下完成。持續時間較長及復雜性較高的內鏡操作如小腸鏡、等應在深度鎮靜或全身麻醉下進行。.無痛苦消化內鏡的分類.無痛苦胃鏡無痛苦胃鏡采用

12、靜脈注射咪達唑侖可產生中度鎮靜。異丙酚與芬太尼配伍靜脈注射，用于胃鏡診療可產生深度鎮靜。無痛苦消化胃鏡患者處于松弛狀態，消化道平滑肌松弛，能避免因胃鏡刺激所致的惡心嘔吐及因劇烈嘔吐引起的賁門黏膜撕裂，同時口腔分泌物明顯減少，有利于操作者進行更細致檢查，減少漏診誤診，提高檢查成功率。無痛苦胃鏡下治療如息肉、間質瘤的摘除、上消化道異物的取出、靜脈曲張內鏡下治療、Barrett食管的內鏡治療、等。這些治療操作技術要求高、難度大及操作時間長，對于患者配合要求也較高，常需要在充分鎮靜與麻醉下進行，以提高治療成功率。.無痛苦消化內鏡的分類.無痛苦結腸鏡結腸鏡檢查前需服用大量的水以進行腸道準備，因此無痛苦腸

13、鏡診療應在腸道準備后方可進行麻醉。采用誘導劑量 的異丙酚靜脈注射，或者之前給予小劑量的咪達唑侖（）和（或）芬太尼（），均可使患者達中度鎮靜狀態。深度鎮靜或全麻可予異丙酚首次劑量（），術中繼續靜注異丙酚維持麻醉。無痛苦結腸鏡由于腸管松弛，蠕動消失，回盲瓣開放，使進鏡操作容易進行， 可提高檢查準確性和回腸末段病變的檢出率。但由于患者疼痛反應消失，可能產生并發癥的風險，因此無痛苦結腸鏡應由經驗豐富、操作熟練的高年資內鏡醫師完成。.無痛苦消化內鏡的分類.無痛苦小腸鏡氣囊輔助式小腸鏡的檢查時間較長，應盡量采用鎮靜或麻醉以減輕患者痛苦。通常緩慢靜脈推注異丙酚誘導劑量，或者之前給予小劑量的咪達唑侖（）和（或

14、）芬太尼（），患者達深度鎮靜或全麻狀態后進鏡，檢查中微泵異丙酚（）維持。采用經口途徑時，在有條件的情況下建議采用氣管插管方式麻醉，可以有效保護呼吸道以免檢查過程中發生誤吸。在經肛途徑時，如果患者有腸梗阻存在或胃內有大量液體潴留，也應氣管插管避免出現意外。.無痛苦消化內鏡的分類.無痛苦 與普通胃鏡相比，檢查時間相對較長，應充分鎮靜或麻醉。無痛苦可采用異丙酚誘導劑量靜脈注射，或者之前給予小劑量的咪達唑侖（）和（或）芬太尼（ ），患者達深度鎮靜或全麻狀態后進鏡，檢查中微泵異丙酚（）維持。由于靜脈麻醉后胃腸道的蠕動減弱或消失，實施細針穿刺（）時穿刺針定位方便，穿刺準確，活檢陽性率提高，同時提高了下治療

15、（如粒子種植、藥物注射等）的成功率。但需要注意，常需在病變部位注入較多水，一定程度上增加了麻醉患者嗆咳、誤吸的風險。位于食管中上段的病變，如需注水檢查者，應施行氣管插管麻醉。.無痛苦消化內鏡的分類.無痛苦 操作時間較長、患者多較焦慮，應當充分鎮靜，減輕患者痛苦，提高患者配合度，從而減少術后并發癥。無痛苦鎮靜可采用靜脈注射咪達唑侖聯合哌替啶 。也可采用咪達唑侖聯合異丙酚誘導麻醉，術中以微泵異丙酚（）維持麻醉。與一般消化內鏡操作相比，具有更大的風險，患者多為老年人，且操作過程中需要俯臥位，容易對呼吸產生影響，因此無痛苦操作過程中需要密切監護。.常見并發癥及處理醫護人員在無痛苦消化內鏡操作期間，應積

16、極防治麻醉意外和并發癥的發生。.誤吸鎮靜狀態下經口消化內鏡診療過程中內鏡應盡快通過食道進入胃底，首先吸凈胃內液體，以防反流誤吸，之后再按照內鏡診療常規進行診療。一旦發生誤吸則應立即重建氣道，使患者處于頭低足高位，保持有效的通氣和引流。迅速用喉鏡窺視口腔，以便在直視下進行吸引。在氣管插管后用生理鹽水注入氣管內，邊注邊吸，反復沖洗。應用機械通氣（或）吸氧，糾正低氧血癥。并應用糖皮質激素、強心甙、抗生素等藥物積極治療吸入性肺炎。.常見并發癥及處理.低氧血癥操作中如果發生患者血氧飽和度下降，應立即通過大聲詢問和觸碰患者以刺激其加深呼吸。抬高患者下頜，同時應增加吸氧流量（如從增加至）。如采取上述措施后患者仍無自主呼吸，則應予以通氣支持，建立人工氣道（如氣管插管）。如果患者采用苯二氮卓類藥物鎮靜，還應立即靜脈給予拮抗劑氟馬西尼。.常見并發癥及處理.心律失常除室上性心動過速和室性期前收縮外，心動過速一般