1、產(chǎn)后出血搶救第一頁(yè)，共四十八頁(yè)。產(chǎn)后出血占陰道分娩的3%-5%定義:500mL的失血量產(chǎn)婦可能會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥.是導(dǎo)致全球產(chǎn)婦死亡和疾病的常見原因第二頁(yè)，共四十八頁(yè)。產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素 產(chǎn) 前先兆子癇多產(chǎn)多胎妊娠產(chǎn)后出血史剖宮產(chǎn)史 產(chǎn) 中第三產(chǎn)程延長(zhǎng)(30min)下降受阻側(cè)切撕裂: 宮頸, 陰道, 會(huì)陰助產(chǎn): 產(chǎn)鉗, 吸引器產(chǎn)程延長(zhǎng)第三頁(yè)，共四十八頁(yè)。導(dǎo)致產(chǎn)后出血的原因(4T)Tone (張力)70%Trauma (損傷)20%Tissue (組織)10%Trombin (凝血酶)1%腹腔內(nèi)出血：少見第四頁(yè)，共四十八頁(yè)。宮縮乏力胎盤因素產(chǎn)傷失血凝血功能障礙休克死亡不補(bǔ)充失血第五頁(yè)，共四十八頁(yè)

2、。Tone(張力)導(dǎo)致產(chǎn)后出血最常見的原因開始的步驟:雙手按摩和壓迫子宮宮縮劑催產(chǎn)素前列腺素卡貝縮宮素第六頁(yè)，共四十八頁(yè)。產(chǎn)后出血最常見的原因：1 全身因素 精神 體質(zhì) 藥物2 子宮因素 子宮發(fā)育 畸形 肌纖維過(guò)渡伸展3 頭盆不稱 4 內(nèi)分泌失調(diào) 妊娠晚期參與分娩過(guò)程的激素分泌缺乏或功能 不調(diào)，如雌激素、催產(chǎn)素、前列腺素分泌缺乏，孕激素下降 緩慢，致使子宮肌肉敏感性降低，收縮力減弱。5 其他因素 膀胱或直腸過(guò)度充盈影響子宮收縮。第七頁(yè)，共四十八頁(yè)。催產(chǎn)素 半衰期短4 - 10分鐘1L液體中參加10-40U,以 250cc/hr 輸入肌注 (10U) 或靜推無(wú)禁忌征靜推時(shí)可有低血壓第八頁(yè)，共四十

3、八頁(yè)。前列腺素前列腺素F2PGF2欣母沛卡前列素安丁三醇 1、直接注射于子宮肌壁內(nèi)，數(shù)分鐘起效，必要時(shí) 15 - 90分鐘重復(fù)用藥 2、不良反響包括：惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱、寒 戰(zhàn)和發(fā)熱等 PGE1的衍生物：米索前列醇 口服或陰道/直腸給藥第九頁(yè)，共四十八頁(yè)?？ㄘ惪s宮素巧特欣 全新合成的肽類藥物 對(duì)催產(chǎn)素受體親和力高：催產(chǎn)素受體沖動(dòng)劑生物利用度：90%靜脈注射半衰期： 40-50 分鐘快速起效： 2 分鐘效果持久： 60 120 分鐘第十頁(yè)，共四十八頁(yè)。巧特欣的優(yōu)勢(shì)快速起效 (2 分鐘)半衰期長(zhǎng) (40 分鐘) 藥效時(shí)間長(zhǎng)相當(dāng)于持續(xù)滴催產(chǎn)素16-18小時(shí)無(wú)需長(zhǎng)時(shí)間靜脈滴注 使用便捷單次給藥有利

4、于子宮修復(fù)第十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。藥物治療無(wú)效：子宮動(dòng)脈結(jié)扎子宮局部胎盤附著部位縫扎止血子宮直接按壓宮腔填塞 紗條-剖宮產(chǎn)氣囊第十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。較新的止血方法(一)介入治療：選擇性動(dòng)脈造影栓塞術(shù)用于子宮出血不止，有保存生育功能的要求，但要根據(jù)當(dāng)?shù)貤l件和患者情況而定生命 ? 子宮第十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。較新的止血方法(二) Blynch 子宮縫合術(shù)適用于子宮收縮乏力出血子宮前后壁縫線加壓子宮，尤其在結(jié)扎子宮動(dòng)脈無(wú)效時(shí)此法使動(dòng)脈壓 血流 子宮壁間血管血竇被動(dòng)關(guān)閉 血液凝固形成血栓 止血不會(huì)導(dǎo)致子宮缺血壞死第十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。損 傷子宮內(nèi)翻子宮破裂陰道或?qū)m頸撕裂血腫第十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。子宮破裂與

5、子宮的病史有關(guān)手術(shù)在以下情況下要疑心:胎心率曲線突然的變化陰道出血腹部觸痛產(chǎn)婦心率增快血壓 變化與可見失血量不符的休克病癥產(chǎn)后更應(yīng)注意腹腔內(nèi)的出血第十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。組織胎盤殘留30分鐘未娩出占分娩的3%胎盤局部殘留胎盤植入第十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。手取胎盤停止子宮按摩確定別離面手掌別離胎盤小葉檢查宮腔給予催產(chǎn)素第十八頁(yè)，共四十八頁(yè)。手術(shù)：1、胎盤植入 面積小：局部切除縫合 面積大：子宮切除2、前置胎盤的下段剝離面出血 第十九頁(yè)，共四十八頁(yè)。 剖宮產(chǎn)術(shù)中間斷環(huán)形縫合控制 前置胎盤粘連引起的出血 第二十頁(yè)，共四十八頁(yè)。 保存子宮:子宮A結(jié)扎、髂內(nèi)A結(jié)扎 1989年6月-1991年7月 漢城婦產(chǎn)醫(yī)院

6、 49例前置胎盤剖宮產(chǎn)，其中8例胎盤粘連、出血， 一般縫扎不能控制，采用了間斷環(huán)形縫合法保存子宮。 第二十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。方法：0號(hào)無(wú)損傷鉻制腸線在出血處周圍從漿膜面縫扎，根據(jù)出血的范圍，可環(huán)形或半環(huán)形。 每針長(zhǎng)2-3cm間隔1cm，深度達(dá)子宮內(nèi)膜出血多在下段，故縫合的下界在切口下緣膀胱腹膜連接處上方，上界在出血處上方?？p合的范圍：子宮的出血區(qū)及側(cè)方的子宮肌層及子宮動(dòng)脈。出血來(lái)自頸管，要下推膀胱再縫合。第二十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。術(shù)中注意：1、防止組織壞死，下段薄弱或剖宮 產(chǎn)史者更應(yīng)注意觀察子宮顏色。2、不能充分止血者，可在縫合處向外 2cm交替縫合。3、術(shù)中注意病人血壓、脈搏、輸血、 輸液。第

7、二十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。術(shù)后注意：常規(guī)抗生素我院：共80例采用此法，均保存子宮，恢 復(fù)良好。體會(huì)：出血多、快、將子宮提于切口外，出血處壓迫止血，先將下段切口兩角縫合，再縫出血處，后壁出血先縫合后壁，前壁出血先縫前壁，縫到子宮兩側(cè)及子宮動(dòng)脈，盡快止血。第二十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單易行，不易損傷其他 臟器。保存子宮不是唯一的方法，要根據(jù)當(dāng)時(shí)情況：血源、患者的生命體征決定。第二十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。第二十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。第二十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。凝血酶-凝血性疾病此前存在的情況特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP),遺傳性假性血友病(von Willebrand病產(chǎn)科有關(guān)的問(wèn)題高血壓性疾病，HELLP綜

8、合征胎盤剝離胎死宮內(nèi)敗血癥羊水栓塞藥物如阿司匹林，肝素第二十八頁(yè)，共四十八頁(yè)。凝血功能的實(shí)驗(yàn)室檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，包括血小板PT-INR,APTT纖維蛋白原纖維蛋白分解產(chǎn)物/D-雙聚體第二十九頁(yè)，共四十八頁(yè)。處理原那么幫助氣道,呼吸,循環(huán)(ABC)吸氧開放兩個(gè)大的靜脈通道考慮輸血實(shí)驗(yàn)室:血型,配血,HgB,凝血功能第三十頁(yè)，共四十八頁(yè)。處理原那么急救處理：補(bǔ)充血容量，初步止血，去除病因改善器官功能糾正酸中毒抗休克血管活性藥的應(yīng)用利尿劑，抗感染徹底止血第三十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。處理原那么治療存在的疾病維持:用新鮮冰凍血漿(FFP)維持纖維蛋白100mg/dl單采血小板維持血小板計(jì)數(shù)50000濃縮紅細(xì)

9、胞維持HCT30%第三十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。存在問(wèn)題 出血量估計(jì)缺乏漏診隱性出血救治欠到位補(bǔ)液擴(kuò)容不合理病因誤判初步止血措施不到位不能根據(jù)病情變化合理治療救治中團(tuán)隊(duì)協(xié)作差，貽誤治療時(shí)機(jī)第三十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。出血量的估計(jì) 無(wú)法精確估計(jì)時(shí)： 注意心率、血壓、脈搏、 病癥、體征等第三十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。初步估計(jì)法 休克指數(shù)=脈搏/收縮壓正常2：失血約2500ml以上總血量的5070%第三十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查輔助判斷 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，警惕隱性出血子宮不完全破裂、闊韌帶及腹膜外血腫等Hb 下降1g，相當(dāng)于失血300400ml全血HCT 下降34%，相當(dāng)于失血300400ml哦第三十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。

10、產(chǎn)后出血搶救本卷須知適宜的補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量輸血： 新鮮血三天內(nèi)：陳舊血=1：3 也可輸成份血，補(bǔ)充凝血因子給氧： 注意改善心功能 保護(hù)腦，腎，肺功能 妊高征，心衰，腎功能異常慎重 第三十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。適宜的補(bǔ)液速度及補(bǔ)液量 先快速輸晶體，最初20分鐘輸入1000ml，第1小時(shí)內(nèi)輸入2000ml止血同時(shí)根據(jù)情況補(bǔ)血補(bǔ)液嚴(yán)密觀察出血量，并在中心靜脈壓CVP的指導(dǎo)下正常612cm水柱15cm水柱：提示血容量增加或心功能不全第三十八頁(yè)，共四十八頁(yè)。近年來(lái)對(duì)休克的研究較多，出現(xiàn)很多新觀點(diǎn)傳統(tǒng)觀點(diǎn) 出血 液體復(fù)蘇應(yīng)早、足量 充分恢復(fù)血容量 血壓正常 保證組織灌注缺陷 血壓 血流變快 沖刷破壞已形成的止

11、血血栓 繼發(fā)出血 加速血液?jiǎn)适?第三十九頁(yè)，共四十八頁(yè)。大量晶體 血流稀釋 血粘度 纖維蛋白原 組織供氧 稀釋性凝血 功能障礙 代謝紊亂和酸中毒 缺血再灌注損傷第四十頁(yè)，共四十八頁(yè)。補(bǔ)充血容量的速度 要適宜，不宜過(guò)快 關(guān)于“限制性液體復(fù)蘇或“延遲性液體復(fù)蘇的概念機(jī)制：創(chuàng)傷性休克時(shí)限制液體速度，使機(jī)體血壓維持較低水平，目的是尋找一個(gè)既可通過(guò)液體復(fù)蘇，適當(dāng)?shù)幕謴?fù)組織器官灌注，又不過(guò)多擾亂機(jī)體代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境平衡。產(chǎn)科出血性休克：目前尚無(wú)明確定論。第四十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。近期研究說(shuō)明休克 血壓 血流慢 難以沖刷掉已形成的凝血塊 在某種程度上減少進(jìn)一步出血保護(hù)狀態(tài) 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證明休克的早期搶救應(yīng)適量補(bǔ)

12、液 許多國(guó)家已應(yīng)用于外科創(chuàng)傷性失血性休克的院前搶救即尚不能實(shí)現(xiàn)徹底止血之時(shí)，均取得了良好的效果第四十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。補(bǔ)液種類晶體、膠體、血制品、血液代用品傳統(tǒng)輸血指征：Hb10g，HCT30%最新美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)輸血指南：Hb6g時(shí)輸血我院Hb100mmHg心率30ml/HHCT30%第四十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。全身情況監(jiān)測(cè)： 生命體征 出入量，CVP 凝血功能 血，尿常規(guī)第四十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。救治關(guān)鍵明確并迅速去除病因出血量的準(zhǔn)確估計(jì)合理輸液：晶體、膠體血、血漿、血小板合理用藥，糾正DIC及時(shí)有效的現(xiàn)場(chǎng)救治協(xié)作有效的團(tuán)隊(duì)作戰(zhàn)第四十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。謝 謝 !第四十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。內(nèi)容總結(jié)產(chǎn)后出血搶救。對(duì)催產(chǎn)素受體親和力高：