1、PBL護理病例查房查 房 目 標123 男性，52歲，漢族， 主因“下肢腫脹1月余，少尿、全身乏力半月凝血功能異常”于2012年04月01日入院。病歷資料1病歷資料1 現病史： 患者1月前因左下肢靜脈血栓，在當地醫院放置下腔靜脈濾網，術后服用華法林治療（2.5mg/日）。于2012年03月中旬出現尿少，日約200ml，伴全身乏力，納差。檢查發現腎盂積水，血肌酐增高。于3月19日來我院泌尿科膀胱鏡下放置雙J管，術后患者尿量增多，肌酐下降。治療3天后再次出現尿量減少，肌酐增高。半月后出現痰中帶血，查INR明顯增高，肌酐明顯增高。于3月31日來我院就診，查INR 12.5，以“高鉀血癥、腎功能不全”

2、收入院。病歷資料1 既往史： 于40余天前診斷為腎結石，給予對癥治療。否認肝炎、結核、瘧疾病史，否認高血壓、心臟病史，否認糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，否認外傷、輸血史，否認食物、藥物過敏史，預防接種史不詳。無吸毒史，無吸煙、飲酒史，否認家族性遺傳病史。 體溫：36.7，脈搏：130次/分， 呼吸：16次/分，血壓：155/96mmHg入院查體血漿D-二聚體測定 9.12g/mL（）血漿活化部分凝血酶原時間測定 100.7s（）凝血酶時間測定 19.5s（）血漿凝血酶原時間測定 96.7s（）血漿凝血酶原活動度測定 7%（）國際標準化比值 12.57（）血漿纖維蛋白原測定 4.54g/L（）

3、實驗室檢查診療經過 1.入院后放置股靜脈置管行血液凈化治療，維生素K對抗華法林過量。 2.患者INR降至安全范圍，肌酐仍高，持續血液凈化治療。 3.于2012年4月1日23：12分出現意識喪失，呼之不應，心電監護示心率105次/分，血壓85/57mmHg，血氧飽和度低，予緊急氣管插管，呼吸機輔助呼吸。 4.患者心率進行性下降，予緊急心臟按壓，血管活性藥物治療。 5. 患者心電監護提示：室顫波，雙向波200J電除顫1次，轉復竇性心率后，心率仍進行性下降，難以維持自主心律。 6.患者死亡。 急性心肌梗死？急性肺栓塞？ 主動脈夾層撕裂？思考：是什麼？ 急性心肌梗死？支持：中年男性下肢血栓形成不支持：

4、無明顯胸痛體征無心梗心電圖改變，心肌標志物無改變思考：是什麼？ 急主動脈夾層撕裂？ 支持： 中年，有高血壓史 發病后急劇血壓下降，且血管活性藥物難以維持不支持： 無急驟的血壓變化，未聞血管雜音 無明顯胸痛體征思考：是什麼？ 急性肺栓塞？ 支持： 存在肺栓塞的危險因素（血栓、抗凝治療、血液凈化） D-dimer升高 血氧飽和度急劇下降 突發呼吸困難，低血壓，休克 思考：是什麼？ 急性肺栓塞？！ 是來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。 血栓機械性堵塞導致肺血管阻力增加，肺動脈壓升高，心功能障礙，心排血量下降，血壓下降，甚至休克。 思

5、考：什麼是？猝死型：突發呼吸困難，紫紺，瀕死感，低血壓，休克，右心衰竭。見于栓塞兩個肺葉以上者肺梗死：突然氣短、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔積液不能解釋的呼吸困難反復性肺血栓栓塞 臨床類型 臨床表現癥狀：呼吸困難：占90%胸痛：占88%咯血：占30%驚恐：占55%咳嗽：占50%暈厥：占13%腹痛：與膈肌刺激有關休克、煩躁、惡心、嘔吐、出冷汗體征：低熱：占43%呼吸加快：占90%以上紫紺：占19%心動過速：占44%低血壓、休克 如何治療一般處理嚴密監測脈搏、呼吸、心率、血壓 絕對臥床鎮靜對癥處理呼吸循環支持吸氧擴容正性肌力藥物的應用 溶栓治療溶栓治療：溶栓迅速，血液動力學和氣體交換迅速改善清除靜

6、脈血栓，減少復發防止肺動脈高壓的發生減少或消除血栓負荷，減少不良體液反應對肺血管和氣道的作用 護理要點1.生命體征的監測2.心理護理消除病人的恐懼心理：急性肺栓塞患者一般發病急、病情變化快，患者易出現驚慌、恐懼等心理變化。要根據患者的情況做好心理護理，解除思想負擔，使其能很好地配合治療和護理配合治療的必要性及重要性：講解肺栓塞的基本常識；做各種檢查的目的和必要性 護理要點 3.生活護理絕對臥床，不能下床大小便，檢查使用平車推送注意飲食結構，宜食用高蛋白質、高維生素、高纖維素的食品，少食用油膩、高膽固醇的食物保持大便通暢，防止因便秘需要用力造成的栓子脫落4.做好皮膚護理由于急性期應用肝素治療、臥床時間長，活動受限，要保持床單整潔、干燥，注意觀察受壓部位皮膚顏色改變，預防壓瘡5.預防呼吸道感染 護理要點6.溶栓術后護理出血的觀察腦出血：觀察神志、瞳孔的變化、保持大便通暢消化道出血：胃腸道反應，嘔吐物及大便顏色腹膜后出血：腹痛、腹脹、貧血泌尿系出血: 尿的顏色呼吸道出血：痰的顏色皮膚出血：穿刺點有無滲血、血腫 護理要點6.深靜脈血栓的護理 如患者有下肢深靜脈血栓性靜脈炎，要觀察雙下肢的變化，