1、運用羅伊的適應(yīng)理論模式護理1例重癥肺炎合并 急性呼吸衰竭的患者姓 名：XXX 指導(dǎo)老師：XXX 目錄010203040506介紹羅伊模式病例介紹及治療經(jīng)過疾病相關(guān)知識介紹運用羅伊模式進行護理評估護理診斷及措施、評價總 結(jié)羅伊護理模式PART 01一級評估二級評估護理診斷制定目標干預(yù)措施效果評價運用Roy適應(yīng)模式對患者的生理、心理方面進行一、二級的評估。Roy適應(yīng)模式的護理程序病情介紹、治療經(jīng)過PART 02患者： 余某，男，57歲，已婚，患者7天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱伴寒戰(zhàn)，急診以“急性呼吸衰竭”收入。既往史：有吸煙史，平均20支/天，時間25年，未戒煙，有飲酒史，平均100ml/天，時間30年

2、，未戒酒。入院查體：體格檢查：患者神志清楚，心電監(jiān)護示：心率165次/分，呼吸30次/分，BP135/68mmHg,SPO2:80%，端坐呼吸，全身皮膚散在出血點，鞏膜黃染，雙肺聽診呼吸音低，可聞及濕羅音，未聞及干啰音，其它無異常。 病例介紹1.急性呼吸衰竭2.重癥肺炎3.多器官功能不全4.血小板減少5.其它待排入院診斷10.23晚上20:52分急診以“急性呼吸衰竭”收入，患者呈急性病容，呼吸窘迫，經(jīng)鼻高流量支持呼吸， 因患者全身感染嚴重，使用碳青霉烯類抗生素比阿培南加強抗感染治療。10.2400:38分檢驗科電話通知：患者血小板17109 /L ，擬給予患者輸注2U血小板治療，17:40患者

3、心率144次/分、血壓97/46mmHg，呼吸40次/分，血氧飽和度降至85%，經(jīng)對癥治療后無明顯改善，立即予以緊急氣管插管，予以呼吸機輔助通氣，繼續(xù)補液、升壓、抗感染等對癥治療。10.25-10.28患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，持續(xù)氣管插管呼吸機輔助通氣；10.25 加用噴昔洛韋、丙球治療，繼續(xù)左克、天冊治療，10.28血NGS檢出日本立克次體感染，予多西環(huán)素口服，加用限制性抗生素利奈唑胺抗感染治療。2022/8/22 治療經(jīng)過10.29患者神志清楚，試脫機，血氣分析：PH=7.52，PaCO2：41mmHg,PaO2：120mmHg,SaO2：98%予以拔除氣管插管，鼻面罩吸氧，5升/分。10.30-1

4、1.01患者神志清楚，生命體征已平穩(wěn)，心、肺、腎功能恢復(fù)正常，指導(dǎo)早期康復(fù)訓(xùn)練。10.02患者病情好轉(zhuǎn)出院。2022/8/22 治療經(jīng)過感染指標趨勢圖2022/8/22感染指標趨勢圖2022/8/22血常規(guī)指標趨勢圖2022/8/22心功能指標趨勢圖2022/8/22肝功能指標趨勢圖2022/8/22腎功能指標趨勢圖2022/8/22呼吸衰竭相關(guān)知識PART 03疾病相關(guān)知識定義各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺等。疾病相關(guān)知識 按動脈血

5、氣 分析結(jié)果 型呼衰：PaO260mmHg PaCO2降低或正常 型呼衰： PaO2 60mmHg PaCO250mmHg按起病急緩 急性呼衰：突發(fā)致病因素所致 慢性呼衰：慢性疾病所致，以 COPD最常見按發(fā)病機制 泵衰竭：主要表現(xiàn)為型呼衰 肺衰竭：主要表現(xiàn)為型呼衰分類疾病相關(guān)知識35124病因肺組織疾病（肺結(jié)核、肺水腫胸廓與胸膜病變（氣胸、胸廓畸形）肺血管病變（肺栓塞）氣道阻塞性病變 （慢性阻塞性嚴重哮喘）疾病相關(guān)知識發(fā)病機制1.肺通氣功能障礙2.通氣/血流比例失調(diào)3.肺動-靜脈樣分流增加01020304054.彌散障礙5.氧耗量增加疾病相關(guān)知識15423五、臨床表現(xiàn)呼吸困難精神、神經(jīng)癥狀消

6、化和泌尿系統(tǒng)癥狀酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂發(fā)紺護理評估PART 04氧合狀況生理模式患者端坐呼吸，呼吸急促，SPO2 80%，雙肺聽診呼吸音低，可聞及濕羅音。一級評估（行為）主要刺激-呼吸衰竭相關(guān)刺激-重癥肺炎固有刺激-吸煙二級評估（刺激） 一、生理模式評估循環(huán)功能生理模式心電監(jiān)護顯示心率120-165次/分，血壓低90/40mmHg。一級評估（行為）主要刺激-感染性休克相關(guān)刺激-呼吸衰竭固有刺激-無二級評估（刺激） 一、生理模式評估 一、生理模式評估 生理模式 一級評估（行為） 二級評估（刺激）神經(jīng)功能患者神志鎮(zhèn)靜狀態(tài)，芬太尼0.3mg 5ml/h 鎮(zhèn)痛，力月西30mg 5ml/h 鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)靜評分

7、 3 分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑 2.5mm,對光反射靈敏。主要刺激-鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛相關(guān)刺激-無固有刺激-喝酒液體電解質(zhì)鈉 146.1 mmol/L，氯 116.9 mmol/L，鈣 1.96 mmol/L， 鎂 1.19 mmol/L主要刺激-腎功能衰竭相關(guān)刺激-禁食水固有刺激-無營養(yǎng)總蛋白 42.8 g/L，白蛋白 20.5 g/L主要刺激-肝功能衰竭相關(guān)刺激-禁食水固有刺激-無 一、生理模式評估 生理模式 一級評估（行為） 二級評估（刺激） 排泄 患者10月23日-10月31日8天未解大便，給予開塞露灌腸。主要刺激-絕對臥床相關(guān)刺激-腸內(nèi)營養(yǎng)固有刺激-無運動休息患者間斷鎮(zhèn)靜中，睡眠可，患者早

8、期嚴格臥床休息，10月30日后鼓勵早期康復(fù)治療主要刺激-呼吸衰竭，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛相關(guān)刺激-各種導(dǎo)管固有刺激-無皮膚完整性全身散在大面積紅斑，枕后散在壓紅，壓之不褪色，頸后條索狀壓紅，壓之不褪色，肛周潮紅，壓之不褪色。陰囊散在壓紅破潰，壓之不褪色主要刺激-凝血功能異常，臥床，限制活動相關(guān)刺激-無固有刺激-無 二、心理評估模式 心理模式 一級評估（行為） 二級評估（刺激） 自我概念患者焦慮煩躁，感受到疾病的嚴重和死亡的威脅；交流困難主要刺激-重癥肺炎，呼吸衰竭相關(guān)刺激-氣管插管，限制臥床固有刺激-無角色功能不能繼續(xù)工作，不能履行丈夫、父親的職責(zé)主要刺激-多器官功能衰竭，影響后期生活相關(guān)刺激-住院固有刺激

9、-無相互依賴患者生活不能自理，醫(yī)院ICU制度家屬不能陪護主要刺激-呼吸衰竭，絕對臥床休息相關(guān)刺激-與家屬分離固有刺激-無護理診斷、措施、評價PART 05P5焦慮：與疾病預(yù)后差，角色改變，不能自主溝通有關(guān)P4皮膚完整性受損：與凝血功能異常，長期臥床有關(guān)P3體溫過高：與炎性反應(yīng)，機械通氣，機體抵抗力下降有關(guān)P2清理呼吸道無效：與氣管插管、咳嗽無力有關(guān)P1氣體交換受損：與重癥肺炎導(dǎo)致呼吸衰竭有關(guān)P6潛在并發(fā)癥：出血：與凝血功能異常，血小板過低有關(guān) 運用RAM模式進行護理診斷氣體交換受損:與重癥肺炎導(dǎo)致呼吸衰竭有關(guān)護理目標：呼吸功能恢復(fù)正常，早日脫離呼吸機護理措施：1、做好氣管插管使用呼吸機輔助呼吸

10、的護理：1）保持口腔清潔，清理呼吸道分泌物，每日行口腔護理 3-4 次； 2）確保呼吸道通暢，有效吸痰，有效濕化，濕化罐內(nèi)濕化水保證充足且無菌，及時傾倒呼吸機管道積水杯內(nèi)冷凝水，預(yù)防痰液干結(jié)和呼吸道感染； 3）加強氣管插管導(dǎo)管的固定，注意觀察氣管插管刻度，監(jiān)測氣囊壓力（25-30 cmH2O）； 氣體交換受損:與重癥肺炎導(dǎo)致呼吸衰竭有關(guān)效果評價：患者10月29號停用呼吸機輔助呼吸，拔除氣管插管，面罩吸氧，血氣分析示：PH=7.52，PaCO2：41mmHg,PaO2：120mmHg。SPO2在95%以上。護理措施：4）協(xié)助患者調(diào)整臥位時，要先妥善固定導(dǎo)管；患者煩躁不安時，予以保護性約束，配合醫(yī)

11、生給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，預(yù)防非計劃性拔管； 5）監(jiān)測動靜脈血氧分壓，協(xié)助醫(yī)生調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)。 2、絕對臥床休息，保持患者舒適功能體位，為患者進行俯臥位通氣治療，改善呼吸衰竭，進行俯臥位通氣時注意保護患者安全。 3、密切觀察患者呼吸變化，監(jiān)測血氣分析變化，觀察脫機指針，盡快脫機，早日拔管。清理呼吸道無效：與氣管插管、咳嗽無力有關(guān)護理目標：患者呼吸道通暢，肺部無痰鳴音護理措施：1、動態(tài)評估氣道內(nèi)痰液的性質(zhì)、量及粘稠度。吸痰前聽診，按需吸痰，吸痰時注意無菌操作，先給予高濃度氧氣吸入，并觀察血氧飽和度的變化。2、肺部物理治療：在進行鼻飼前扣背，促使膿痰及痰痂松脫，易于痰液排出。3、保持病室清潔，維持室溫（24

12、1.5）度，濕度50-60%，避免空氣干燥。4、遵醫(yī)囑給予霧化吸入，選擇合適加濕加溫裝置，保證患者吸入氣體溫度37，濕度100%。效果評價：10月29號拔除氣管插管，患者可自主咳痰，肺部聽診未聞及痰鳴音。體溫過高：與炎性反應(yīng)，機械通氣，機體抵抗力下降有關(guān)護理目標：患者體溫恢復(fù)正常，無導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生護理措施：1、嚴格執(zhí)行無菌操作，加強手衛(wèi)生，嚴格洗手，避免交叉感染。2、按照細菌培養(yǎng)的結(jié)果遵醫(yī)囑合理使用抗生素。3、加強痰液引流，避免呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。床頭抬高30；保持氣管插管氣囊壓力在正常范圍；集水瓶處于呼吸機管路最低處，及時傾倒呼吸機冷凝水防止返流；使用洗必泰進行口腔護理，口腔護理每日

13、兩次；監(jiān)測胃殘余，翻身時暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，防止誤吸。 體溫過高：與炎性反應(yīng)，機械通氣，機體抵抗力下降有關(guān)效果評價：11月1號查白細胞計數(shù) 7.53 *109/L且無導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生。護理措施：4、每日進行口腔護理和尿管的護理，每日至少兩次，尿管妥善固定，保持管道通暢，尿管的位置不得高于恥骨聯(lián)合，防止尿液反流引起感染。5、進行合理腸內(nèi)營養(yǎng)，增強患者抗感染的能力。 皮膚完整性受損：與凝血功能異常，長期臥床有關(guān)護理目標：皮下出血減輕，皮膚無破潰護理措施：1、每天進行壓瘡風(fēng)險評估。2、給予患者氣墊床、骶尾部墊軟枕、骨突處貼美皮康減壓貼，受壓部位發(fā)紅處予以賽膚潤涂抹。3、每天進行兩次的溫水擦浴基礎(chǔ)生活護理

14、，保持患者的床單元、衣物的清潔干燥、舒適，重點觀察受壓部位及約束部位處的皮膚。效果評價：11月2號患者皮下出血好轉(zhuǎn)，壓紅處治愈，壓瘡評分18分。焦慮：與疾病預(yù)后差，角色改變，不能自主溝通有關(guān)護理目標：減輕患者焦慮癥狀，保證患者配合診療計劃護理措施：1、介紹管床護士和管床醫(yī)生、住院環(huán)境、傾聽患者的需求，由于患者氣管插管不能言語溝通，我們以患者書寫文字代替，告知患者疾病相關(guān)知識和治療配合。2、每給患者做一項操作前都要向患者耐心解釋，ICU病房是無陪護病房，我們采取的是視頻探視，讓家屬給予患者戰(zhàn)勝疾病的信心。3、加強巡視，了解患者的需要，幫助患者解決問題。效果評價：11月2號患者出院，情緒穩(wěn)定。潛在并發(fā)癥：出血：與凝血功能異常，血小板過低有關(guān)護理目標：患者生命體征平穩(wěn)，皮下出血減少，無消化道出血、腦出血等癥狀護理措施：1、密切觀察體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化，每小時記錄，觀察患者的肢體循環(huán)，穿刺部位是否出血。2、監(jiān)測凝血機制：患者纖維蛋白原和血小板出現(xiàn)危急值，及時補充血小板、纖維蛋白原等抗凝物質(zhì)和給與止血藥物。3、注意觀