1、 胃十二指腸疾病 第一節 解剖生理概要 一 胃的解剖 二 胃的生理 三 十二指腸的解剖和生理一、 胃 的 解 剖 （一） 胃的位置和形態 （二） 胃壁的結構 （三） 胃的韌帶 （四） 胃的血管 （五） 胃的淋巴引流 （六） 胃的神經（一）胃的位置和形態 賁門 賁門切跡 幽門 幽門前靜脈 胃小彎 胃大彎 胃的分區： 賁門胃底區 上1/3區 U（upper） 胃體區 中1/3區 M (middle) 幽門區 下1/3區 L (lower)（二）胃壁的結構： 漿膜層 肌層 粘膜下層 粘膜層 漿膜層 臟層腹膜的延續 肌層 內環 外縱 粘膜下層 疏松結締組織、有豐富的血管、淋 巴管及神經叢 此層較游離

2、粘膜層 粘膜上皮、固有膜、粘膜肌層構成 胃 腺 賁門腺 胃底腺 幽門腺 均存于黏膜層內 胃腺由各種不同功能的細胞組成： 主細胞分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原（胃底) 壁細胞分泌鹽酸和抗貧血因子(胃底和胃體） 粘液細胞分泌堿性粘液，保護粘膜對抗胃酸 的腐蝕作用 G細胞分泌胃泌素（幽門） D細胞分泌生長抑素 嗜銀細胞胃-腸胰腺內分泌系統的一部分分泌組 胺、5-HT等（幽門、小腸、大腸、闌尾）（三）胃的韌帶肝胃韌帶 胃膈韌帶 胃脾韌帶 胃結腸韌帶 胃胰韌帶（四）胃的血管 動脈 來自于 腹腔動脈 胃左動脈 胃右動脈小彎動脈弓 胃網膜右動脈 胃網膜左動脈 大彎動脈弓 胃短動脈 胃后動脈 靜脈 與同名動脈相伴行

3、，最后匯入門靜脈 冠狀靜脈直接匯入門靜脈， 或經脾靜脈入門靜脈 胃右靜脈門靜脈 胃短靜脈、胃網膜左靜脈脾靜脈門靜脈，胃網膜右靜脈腸系膜上靜脈門靜脈（五）胃的淋巴引流 沿途在動脈旁分布有16組淋巴結按胃周圍淋巴的主要引流方向分 胃小彎上部淋巴液 腹腔淋巴結群 胃小彎下部淋巴液幽門上淋巴結群 胃大彎右側淋巴液幽門下淋巴結群 胃大彎上部淋巴液 胰脾淋巴結群胃粘膜下淋巴管網最豐富，并經賁門與食管、經幽門與十二指腸交通。（六）胃的神經 交感神經、副交感神經纖維共同在肌層 間和粘膜下層組成神經網，以協調胃的分泌和運動功能。交感神經 腹腔神經叢副交感神經左右迷走神經 左支賁門前：肝支、胃前支 右支賁門后：腹

4、腔支、胃后支胃支沿小彎行走，分支和動脈靜脈分支伴行，分別進入前后壁終末支鴉爪神經，距幽門5-7cm處進入胃竇二、胃的生理 胃的運動 胃的分泌 胃的運動包括 容納、研磨和輸送功能胃排空 食物由胃進入十二指腸的過程 一般需 要4-6小時胃的蠕動 胃體向幽門 排空速度與食物性質和量有關，也受神經、內分泌激素的調節胃平滑肌收縮由胃電驅動（起搏點位于胃底近大彎側的肌層） 兩種基本波形：慢波-起源于胃大彎中上1/3交界處快波-傳導性肌電復合波胃的分泌胃液：正常成人1500-2500ml/d 主要成分：胃酸、胃酶、電解質、黏液、水。迷走相：食物刺激，興奮大腦迷走神經 G細胞分泌胃泌素，刺激壁細胞，占餐后胃酸

5、分泌的20%-30% 胃相 ：食物對胃的物理刺激迷走-迷 走長反射；食物化學成分對胃的刺激胃壁內膽堿反射短反射 胃泌素主導 腸相 ：包括小腸膨脹及化學物質刺激腸粘膜引起的胃酸分泌，自胃排空至近端小腸食糜排空，占餐后胃酸分泌的5%-10%胃的分泌自然分泌 消化間期分泌 不受食物刺激時的 基礎胃液分泌 迷走相（頭相）餐后分泌 消化期分泌 胃相 腸相 三、十二指腸的解剖和生理上部球部 潰瘍好發部位 降部腹膜外位 前外側腹膜覆蓋 內側與胰頭緊密相連， 其內后側中部的乳頭為膽總管、胰 管的總開口處，距幽門8-10cm 水平部降部向左走行，完全固定在腹膜后方，腸系膜上動靜脈在其末端前方下行，長約10cm，

6、升部十二指腸空腸曲，由十二指腸懸韌帶固定，（Treitz韌帶） 血供 胰十二指腸上A、胰十二指腸下A 十二指腸是膽汁、胰液和胃內容物的匯集處，十二指腸黏膜分泌堿性的十二指腸液，內含多種消化酶，也有G細胞，分泌胃泌素，還能分泌腸抑胃肽、胰泌素、縮膽囊-促胰液素等 第二節 胃十二指腸潰瘍(gastroduodenal ulcer,GU&DU)的外科治療概述十二指腸潰瘍的外科治療胃潰瘍的外科治療胃十二指腸潰瘍急性穿孔胃十二指腸潰瘍大出血胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻手術原則與手術方式手術效果的評定術后并發癥一、概 述 極為常見，10%人口一生中患過消化性潰瘍（peptic ulcer,PU）。 局部表

7、現；胃十二指腸黏膜的局限性圓形或橢圓形的黏膜缺損。 DU:GU=3.1:1。近年其診斷和治療已發生了根本改變歸因于纖維內鏡技術的完善、胃酸分泌機制的闡明及幽門螺桿菌(helicobacter pylori,HP) 作為潰瘍病重要致病因子的認識。 病因和發病機制 1.病理性高胃酸分泌 2. 幽門螺旋桿菌的致病作用 3.非甾體類抗炎藥與粘膜屏障損害 4.其他致病因素胃、十二指腸潰瘍的外科治療十二指腸潰瘍臨床特點 多見于20-40歲左右的男性 (男 : 女 = 48.5 : 1) 劍突下或上腹部疼痛與進食密切有關 節律性 饑餓痛 夜間痛 周期性胃潰瘍臨床特點： 發病高峰年齡40-60歲,男性較多,

8、好發 于胃小彎； 可癌變； 病灶大，對內科治療反應差胃潰瘍臨床表現 腹痛節律性不明顯，進食后無明顯緩解，餐后1/2-1小時疼痛既開始，持續12小時；可能一進食更疼痛。根據部位，分四型： 型 最為常見，50-60%，潰瘍位于胃小彎角切跡附近。臨床癥狀不典型，胃酸分泌降低； 型 胃潰瘍常與十二指腸潰瘍合并存在，潰瘍緊靠幽門，癌變可能性小，高胃酸 型 幽門管和幽門前；高胃酸 型 高位胃潰瘍，較少見（5%），潰瘍位于胃上部1/3；低胃酸治 療 外科手術治療的適應證（1）DU出現嚴重并發癥 急性穿孔、大出血或疤痕性幽門梗阻（2）內科治療無效（3）懷疑惡變手術治療方法 潰瘍穿孔修補術 胃大部切除術 胃十二

9、指腸潰瘍急性穿孔(perforation) PU急性穿孔是其常見的嚴重并發癥 發病率呈上升趨勢 發病年齡漸趨高齡化 DU穿孔 多見男性患者的球部前壁 GU穿孔 多見老年女性的胃小彎 病因病理活動期潰瘍-逐漸向深部侵蝕-穿破 漿膜-穿孔急性穿孔 慢性穿孔(慢性穿透性潰瘍）多發部位：幽門附近的胃或十二指腸前 壁，直徑多在0.5cm左右 穿孔發生后消化液、食物等流入腹腔，刺 激腹膜（化學性腹膜炎）；68h后細菌繁 殖 細菌性腹膜炎 臨床表現病史 既往有PU病史 （10%病人無PU病史） 發病前自覺癥狀加重誘因 暴飲暴食、激動、過度疲勞或服 用刺激性藥物等主要癥狀 突發上腹劇烈疼痛，呈刀割樣，始 于上

10、腹并擴散至全腹，可伴有惡心、嘔 吐；病人面色蒼白、泠汗、肢泠、脈細 等休克癥狀。 數小時后腹痛稍緩解，后腹痛再度加重體征inspection 病人呈痛苦貌，平臥或卷曲側臥， 不敢翻動，不敢深呼吸，腹式呼 吸消失或減弱palpation 全腹肌緊張，甚至呈板狀腹 （boardlike rigidity）,全腹壓 痛，反跳痛明顯。percussion 肝濁音界縮小或消失（占80%）， 腹部移動性濁音陽性auscultation 腸鳴音減弱或消失。X線立位透視或攝片 80%的病人可見膈下新月狀 游離氣體(free air)其它 體溫可升高，WBC N,右下腹 穿刺可獲膿性液。診斷和鑒別診斷診 斷 病

11、史 發作經過 體檢 X線檢查 腹穿 鑒 別 急性胰腺炎(acute pancreatitis) 多 為左上腹疼痛 無膈下游離氣體 血淀 粉酶500索氏單位、2 急性膽囊炎(acute cholecystitis) 右 上腹劇痛向右肩放射，陽性體征主要集 中在右上腹，有時可觸及腫大的膽囊， murphys征陽性，BUS檢查 3 急性闌尾炎（acute appendicitis） 治 療1 非手術治療 適合: 時間短 癥狀體征輕 空腹穿孔 一般情況好 無其他并發癥 禁食 胃腸減壓 輸液 制酸 抗生素 68小時無好轉或加重-手術治療 保守治療痊愈病人： 胃鏡檢查以排除 胃癌手術治療方法 單純穿孔縫合

12、術 （開腹或腹腔鏡） 優點 操作簡便易行，手術時間短，危險小 缺點 部分病人以后因潰瘍未愈而需施行第 二次手術 徹底的潰瘍手術 （胃大部切除術） 優點 一次手術同時解決了潰瘍和穿孔兩個 問題 缺點 操作較復雜兩類手術如何選擇？ 根據 病人一般情況 腹腔內炎癥 潰瘍病變 如果病人一般情況比較好，有梗阻或出血史，穿孔時間在8小時內，腹腔內炎癥和胃十二指腸壁水腫較輕，可行徹底性手術；否則行穿孔縫合術。胃十二指腸潰瘍大出血 引起明顯出血癥狀的大出血 占上消化道大出血的50% 表現為大量嘔血或/和柏油樣大便 RWC Hb 等明顯下降 甚至出 現休克 約510%需要外科手術治療胃十二指腸潰瘍大出血 病因病

13、理 潰瘍侵蝕基底部的血管破裂大出血，大多是中等動脈出血，（胃左右動脈的分支、胰十二指腸上動脈及胃十二指腸動脈的分支） 潰瘍基底血管側壁破裂比血管斷裂不易止血 可表現為反復出血DU-球部后壁，GU-胃小彎臨床表現 主要癥狀 突然大量嘔血或柏油樣便（迅猛的出血可為較鮮紅的黑便） 病人多有潰瘍病史或已檢查證明有潰瘍病。 嘔血前可有惡心，便血前病人突感有便意。病人感到軟弱無力、雙眼發黑、心慌、出冷汗或暈厥。短期失血量400ml 循環代償現象：口渴、 蒼白、脈快有力、 血壓正常或略升高短期失血量800ml(占血容量的20%以上) 休克 腹部可無明顯體征，或有輕度腹脹， 潰瘍部位有輕壓痛，腸鳴音活躍等。

14、化驗 ：Hb RBC 血球壓積均進行性 下降（小于30%，出血量大于1000ml）大出血：每分鐘出血量大于1ml且速度較快的出血診斷與鑒別診斷 無潰瘍病史者需與應激性潰瘍、胃癌 出血、食道胃底曲張靜脈破裂等鑒別。 急診纖維胃鏡檢查不僅可作鑒別診斷， 還可采用電凝、激光、注射藥物等局 部止血措施。出血24小時內胃鏡檢查 陽性率7080%。 或者DSA明確出血部位治 療 非手術治療 主要是對失血性休克的預防和急救 1.補充血容量 2.插胃管 3.止血、制酸、生長抑素等的應用 4.急診纖維胃鏡可明確和局部止血 5.約10%的病人需要急診手術手術指征(indication)積極非手術治療無效 嚴重大出

15、血，短期休克高齡，動脈硬化地處偏遠，無血源血庫不久前曾發生過類似的大出血手術方法包括潰瘍在內的胃大部切除術（首選）。 十二指腸后壁穿透性潰瘍曠置時，必須直接縫扎潰瘍基底血管或結扎胃十二指腸動脈和胰十二指腸上動脈；單純貫穿縫扎潰瘍止血： 危重而一般情況很差患者胃十二指腸潰瘍疤痕性幽門梗阻(pyloric obstruction)病因與病理 痙攣性 水腫性 瘢痕性 瘢痕性幽門形成緩慢，但進行性 加重，由不全性-完全性 早期：胃壁肌肥厚，蠕動增強， 胃輕度擴張 后期：胃高度擴大，蠕動減弱， 胃內容物潴留嘔吐、水電解質 丟失、營養障礙、堿中毒、低鉀臨床表現 腹痛 特點 伴隨梗阻的發生，陣發 性胃收縮痛

16、嘔吐 多發生在晚間或下午，嘔吐物 特點是含隔餐甚至隔日所進食物， 量大，一次可10002000ml， 不含膽汁，酸臭味，吐后自覺 胃部舒適 體檢 上腹隆起 胃蠕動波 胃振水音 消瘦 脫水貌 皮膚彈性消失診斷和鑒別診斷 根據長期潰瘍病史和嘔吐特征 即可診斷幽門梗阻 結合X線鋇餐檢查：胃高度擴大，張力低，鋇餐入胃后即下沉，6h后仍有25%鋇劑殘留，提示有胃潴留，24 h后仍有鋇劑存留者，提示存在瘢痕性幽門梗阻。 鑒別診斷 1 幽門水腫或痙攣 有潰瘍疼痛 癥狀，梗阻為間歇性， 胃不擴大。 嘔吐不含宿食，胃腸減壓和解痙制酸藥治療有效。 2 胃癌性幽門梗阻 3 十二指腸球部以下的梗阻性病變。 手術目的

17、解除梗阻，使食物和胃 液進入小腸 術前準備 包括禁食，胃腸 減壓，生理鹽水洗胃,糾正貧血，改 善營養，維持水、電解質平衡 手術以胃大部切除為主治 療 手術方式與注意事項胃十二指腸潰瘍的手術方式主要有兩種： 穿孔縫合術 胃大部切除術（一）穿孔縫合術手術適應證：胃或十二指腸潰瘍急性穿孔方法：縱軸進針，全層注意事項：1.懷疑惡變，取組織做病理 2.不要縫到對面胃腸壁 3.局部水腫，打結注意適度（二）胃大部切除術 包括胃切除和胃腸重建兩大部分 胃大部切除術切除的范圍 胃的遠側2/33/4，包括胃體 的遠側部分、胃竇部、幽門和 十二指腸球部的近側部分。胃大部切除術治療胃十二指腸潰瘍的機理 切除了胃竇部，

18、消除了由于胃泌素引 起的（胃相)胃酸分泌； 切除了大部分胃體，減少了分泌胃酸、 胃蛋白酶的壁細胞、主細胞數； 切除了潰瘍的好發部位； 切除了潰瘍本身。胃切除后胃腸重建的基本方法 Billroth 式胃切除 Billroth 式胃切除 胃空腸Roux-en-Y吻合 胃大部切除 胃十二指腸吻合術， 即畢（Billroth）式胃切除 （Billroth在1881 年首用）優點： 接近于正常的解剖生理狀態，術 后胃腸功能紊亂少；操作較簡單缺點： 當DU伴炎癥、瘢痕或粘連較多時，手術操作有困難；為了避免吻合 張力過大，有時胃切除范圍不夠，易致潰瘍復發。畢式胃切除多適用于胃潰瘍 (2) 胃大部切除術胃空腸

19、吻合術， 即畢（Billroth）式胃切除 （Billroth在1885年繼式應用后采用） 優點：能夠切除足夠的胃而不致吻合口張 力過大；十二指腸潰瘍切除困難時 允許行潰瘍曠置。 缺點：手術操作較復雜；改變了正常的解 剖生理關系，術后胃腸道功能紊亂 等并發癥多。(3)胃空腸Roux-en-Y吻合 切除遠端胃后，縫閉十二指腸殘端，在距Treitz韌帶1015cm處切斷空腸。遠端空腸與殘胃進行胃空腸端端吻合或端側吻合，距胃空腸吻合口4560cm的空腸與近端空腸進行端側吻合。術式復雜，較少用，但具有減少術后膽胰液通過殘胃的優點。胃大部切除術的基本要求 切除容積 不應少于60%（高胃酸），低胃酸 50

20、左右； 胃潰瘍病灶應予以切除。十二指腸潰瘍切除困難 時可以行潰瘍曠置； 近端空腸的長度 空腸黏膜越靠近十二指腸抗酸能 力越強。在無張力的前提下，近端空腸越短越好。 一般結腸后術式68cm,結腸前術式810cm 吻合口 一般以2橫指(3cm)為宜； 術后并發癥(一) 胃切除后并發癥術后胃出血 術后胃癱吻合口破裂或瘺十二指腸殘端破裂術后腸梗阻傾倒綜合征(Dumping syndrom)堿性反流性胃炎吻合口潰瘍(stomal ulcer )營養性并發癥 殘胃癌 術后胃出血 胃腸道腔內和腹腔內出血 胃腸道腔內出血：殘端出血、吻合口出血 =胃鏡明確，內鏡下止血 腹腔內出血：結扎血管線松脫出血=腹穿或引流

21、管明確 其他出血原因 遺漏病變術后出血、 曠置的潰瘍病變出血等 處理 多可采用非手術治療止血，無效或出血量大時應手術止血 2.胃癱（殘胃排空障礙） 常見 糖尿病患者、術前存在幽門梗阻等情況 表現 上腹飽脹，鈍痛，繼而嘔吐(食物 胃液和膽汁)多發生在術后開始 進食或進食數天內 ，x線等輔助 檢查均未提示有機械性梗阻。 治療 禁食、胃腸減壓、維持水、 電解質平衡、營養支持，使用促進胃 動力的藥物如滅吐靈、西沙比利、 紅霉素 3 吻合口破裂或瘺、腸壁缺血壞死 多發生在術后57天。 原因 吻合口張力過大 血供不良 操作不當 組織愈合能力差 （低蛋白血癥、嚴重貧血、 組織水腫等） 早期發生的形成彌漫性腹膜炎，后期 發生則形成局部膿腫或外瘺 處理 宜手術治療 4、十二指腸殘端破裂 多在術后36天發生 原因 縫合困難或縫合不嚴密 局部血供不良 輸入袢梗阻，腸內壓力過高 處理 一般應手術治療。 可行再縫合+引流 5、術后腸梗阻 輸入袢梗阻（不含膽汁） 吻合口梗阻 輸出袢梗阻（含膽汁） 1) 輸入袢梗阻 A. 急性完全性輸入袢梗阻 多發生在B-結腸前近端對胃小彎的術式。典型癥狀： 突發上腹劇痛，頻繁嘔吐少量不含膽汁液體，上腹有壓痛，甚至可觸及包塊。處理： 手術。 B. 慢性不全性輸入袢梗阻 多由于輸入段過長或過短所致。典型癥狀：進食后1/2