1、風 濕 病發病機制、病理變化和器官病變一、病因和發病機制 （一）致病因素 （二）發病機制二、基本病理變化 （一）非特異性炎 （二）肉芽腫性炎三、風濕病的各個器官病變風濕病/概述1 病變部位:病變主要累及全身結締組織，最常累及心臟（心臟炎）、關節（多關節炎），其次為皮膚（環形紅斑）、皮下組織（皮下結節）、腦（Sydenham舞蹈癥）和血管等，其中以心臟病變最為常見。2 病變性質：風濕病（rheumatism）是一種與咽喉部A組乙型溶血性鏈球菌感染有關的變態反應性炎癥。2 病變特點： 風濕小體形成3 臨床表現： 急性期稱為風濕熱，臨床上除有心臟和關節癥狀外，常伴有發熱、皮疹、皮下結節、血沉加快、抗

2、鏈球菌溶血素抗體滴度增高等表現。 一、概述 4 發病情況 (1)發病率：我國年發病率萬， 現有風心病患者237-250萬人。（2）地區：多發生寒冷地區，東北、華 北多發。（3）季節：多發生在冬、早春。（4）多發生在515歲，以69歲為發病高峰風濕病/概述 一、病因與發病機制* 本病的發病與咽喉部A組乙型溶血性鏈球菌感染有關。但不是A組乙型溶血性鏈球菌（化膿菌）感染直接引起的。而是一種與鏈球菌感染有關的變態反應性炎。風濕病/病因與發病機制風濕病/病因與發病機制本病的發生與A族乙型溶血性鏈球菌感染有關依據為：1）風濕病的好發地區、季節、發病率與鏈球菌性咽喉炎的好發地區、季節、發病率密切相關；2）病

3、人血中抗鏈球菌溶血素抗體滴度增高；3）應用抗菌素預防和治療A族乙型溶血性鏈球菌感染可明顯減少風濕病的發生。風濕病/病因與發病機制本病并不是由A族乙型溶血性鏈球菌感染直接引起，證據為：1）鏈球菌感染為化膿性炎癥，但風濕病為非化膿性炎癥；2）風濕病發生不在鏈球菌感染初期，而在鏈球菌感染后23周后出現；3）風濕病并不發生在鏈球菌感染的直接部位，而在遠離感染的心、關節等部位；4）在病灶內不能分離出鏈球菌，說明病灶內可能沒有鏈球菌存在。風濕病/病因與發病機制2 發病機制： （1）多數人支持抗原抗體交叉反應學說：a 鏈球菌細胞壁的C多糖抗原引起的抗體可與結締組織（如心臟瓣膜及關節等）發生交叉反應；b 鏈球

4、菌細胞壁的M蛋白抗原的抗體可引起心肌和血管平滑肌交叉反應。（2）也有認為鏈球菌抗原可引起患者的自身免疫反應。 風濕病/病因與發病機制風濕病/基本病理變化 二、基本病理變化 （一）非特異性炎： 在漿膜、皮膚、腦、肺等部位引起充血、水腫、漿液或漿液纖維素滲出，膠原纖維可能發生粘液樣變和纖維素樣壞死，并有淋巴細胞浸潤。 變質滲出期 （二）肉芽腫性炎 增生期或肉芽腫期 纖維化期或愈合期風濕病/基本病理變化肉芽腫性炎分為三期：1、變質滲出期：早期階段，持續約1個月。 結締組織粘液樣變和纖維素樣壞死病變 漿液、纖維素滲出 細胞浸潤 淋巴C 漿C、嗜中性粒C2、增生期病變特點：形成風濕小體。約持續23個月。

5、 風濕小體組成 中央：纖維素樣壞死灶 周圍：風濕細胞 （Aschoff細胞） 外周：成纖維C 淋巴C、單核C風濕細胞來源：巨噬細胞3 瘢痕期（愈合期） 持續2-3個月。病變特點 纖維素樣壞死物被吸收 風濕C 轉變為纖維C 成纖維C 產生膠原纖維 玻璃樣變性 風濕小體轉化為梭形小瘢痕整個病程約為4-6個月，由于反復發作，最終導致器官結構破壞和功能障礙。 3 瘢痕期（愈合期） 持續2-3個月。病變特點 纖維素樣壞死物被吸收 風濕C 轉變為纖維C 成纖維C 產生膠原纖維 玻璃樣變性 風濕小體轉化為梭形小瘢痕整個病程約為4-6個月，由于反復發作，最終導致器官結構破壞和功能障礙。 三、風濕病的各個器官病

6、變（一）風濕性心臟病（RHD）（二）風濕性關節炎（rheeumatic arthritis）（三）皮膚病變（四）皮下結節(subcutaneous nodules)（五）風濕性動脈炎(rheumatic arteritis)（六）風濕性腦病風濕病/各個器官病變風濕性心臟病 急性期的風濕性心臟炎 靜止期的慢性風濕性心臟病風濕性心臟病多見于2040歲，1718歲為高峰心 臟 炎（carditis）慢性風濕性心臟病（CRHD）（一）風濕性心臟病：(rheumatic heart disease,RHD)風濕病/各個器官病變RHD風濕性心內膜炎風濕性心肌炎風濕性心外膜炎1 *風濕性心內膜炎： （1）病

7、變部位：主要累及心瓣膜 二尖瓣二尖瓣+主A瓣主A瓣三尖瓣和肺A瓣(2) 病變: 早期：變質滲出性變化 瓣膜腫脹 繼而：瓣膜閉鎖緣 形成疣狀贅生物 肉眼：單行排列、粟粒大小、灰白色、 質硬、半透明、不易脫落。 鏡下 血小板和纖維素構成 小灶狀纖維素樣壞死 周圍出現風濕C（少量）病變后期： 瓣膜風濕病變纖維化，贅生物機化 形成瘢痕。 由于風濕性心內膜炎反復發作，形成大量瘢痕組織最終導致瓣膜增厚、變硬、卷曲變形、或瓣葉彼此粘連；腱索增粗、融合、縮短，最終發展為風濕性心瓣膜病。 * Mc Callum斑：由于心內膜風濕病變，引起左房后壁因機化增厚、粗糙、皺縮，稱為Mc Callum斑。2、風濕性心肌炎

8、 * 成人常表現為灶性間質性心肌炎，以心肌間質內小血管附近出現風濕小體為特征。風濕小體多見于室間隔和左室后壁上部，其次為左室后乳頭肌，左室后壁及心耳。此外見間質水腫、淋巴細胞浸潤。 * 兒童常表現為彌漫性間質性心肌炎，心肌間質明顯水腫，有較多的淋巴細胞、嗜酸性粒細胞甚至中性粒細胞浸潤，心肌細胞水腫及脂肪變性，有時可見左房心肌發生條束狀纖維素樣壞死。風濕病/各個器官病變3 * 風濕性心外膜炎： （風濕性心包炎）（1）病變特點：呈漿液性或纖維素性炎癥 以漿液滲出為主：形成心包炎性積液 （濕性心外膜炎） 以纖維素滲出為主：形成絨毛心 （干性心外膜炎）（2）病變結局 溶解吸收 機化 纖維性粘連 縮窄性

9、心包炎（二）風濕性關節炎1 部位：肩、肘、腕、膝、髖等大關節2 *病變 關節腔內大量滲出漿液為主。 少量淋巴細胞和纖維素滲出 關節周圍有少數風濕小體3 結局：漿液性滲出物可完全被吸收 而不留 痕跡。 4 臨床表現：游走性關節疼痛，關節局部紅、 腫、熱、活動受限等表現。 （三）*環形紅斑與皮下結節1 環形紅斑：軀干和四肢出現淡紅色環狀紅暈， 中央皮色正常。 病變：滲出性病變2 皮下結節：部位：四肢大關節附近伸側皮下病變：肉眼：單個或多個直徑的結節，無壓痛。鏡下：增生性病變病變持續數周后 纖維化 形成小瘢痕。（四） 風濕性動脈炎部位：以小動脈病變為常見病變：急性期 動脈管壁粘液樣變纖維素樣死， 甚

10、至形成風濕小體；后期： 血管壁因纖維化而管腔狹窄，并發 血栓形成。依動脈狹窄程度出現相應區域的缺血。 （五） 風濕性腦病1 發病年齡：多見于512兒童。2 部位：大腦皮質、基底核、丘腦 及小腦皮質3 *主要病變：腦風濕性動脈炎和皮質下腦炎 鏡下 神經細胞變性， 膠質細胞增生和 膠質結節形成。 4 *臨床表現：小舞蹈癥。 （二）風濕性關節炎：風濕性關節炎類風濕性關節炎病 因與A組乙型溶血性鏈球菌感染有關與感染因子有關發病人群見于任何年齡，常始發于514歲多發于2555歲成人，也見于兒童累及關節常見于大關節最常累及手足小關節病變性質變態反應性疾病自身免疫性疾病病變特征先后發作，反復發作，呈游走性多

11、發性，對稱性肉 眼 觀局部紅、腫常有關節畸形風濕病/各個器官病變（續）風濕性關節炎類風濕性關節炎鏡 下 觀主要為漿液性炎，有少量淋巴細胞和纖維素滲出，關節周圍結締組織內可有不典型風濕小體形成1、結締組織病變：表現為類風濕性肉芽腫形成及血管炎 ；2、有淋巴細胞、漿細胞、巨噬細胞等浸潤相關檢查多有ASO（ + ）多有RF（+）臨床、預后風濕病/各個器官病變第五節 感染性心內膜炎（infective endocarditis）一、急性感染性心內膜炎：（acute indocarditis endocarditis ）1 病因：多由金黃色葡萄球菌引起 2 侵犯正常心內膜 3 主要引起瓣膜急性化膿性炎

12、4 基本病變：瓣膜上形成贅生物 （1）光鏡：由膿性滲出物、血栓、壞死組織、大量細菌構成。 （2）大體：體積較大、灰黃色、質松軟、易脫落。5 易致瓣膜破裂、穿孔，鍵索斷裂。 死亡 慢性心瓣膜病 感染性梗死和膿腫 6 結局及并發癥：二、亞急性感染性心內膜炎（subacute indocarditi endocarditis ） 主要病理變化： 1 心臟：（1）病變特點：侵犯已有病變心內膜（2）在瓣膜上形成贅生物： 大體：較大、呈息肉狀/菜花狀、污穢、 灰黃色、質松脆、易破碎、脫落。 鏡下：血栓、壞死組織、細菌、少量中性粒 細胞構成。（3）瓣膜易增厚、變形，重者發生潰瘍、穿孔；常發生鈣化。2 血管：

13、（1）動脈性栓塞和血管炎（2）無菌性梗死3 變態反應： （1）腎小球腎炎：（2）Osler結節:4 敗血癥：發熱、脾腫大、皮膚、黏膜小出血點、貧血等表現。結局： 1 治愈率達89 %。但易造成慢性心瓣膜病。2 少數因急性瓣膜口關閉不全而死亡。第六節 心瓣膜病（valvular vitium of the heart）一、概述1 定義： 是指心瓣膜因各種原因損傷后或先天性發育異常造成的器質性病變，表現為瓣膜口狹窄和（或）關閉不全。2 病因 ： 主要由風濕性心內膜炎和亞急性感染性心內膜炎。 少數亦可由主動脈粥樣硬化或先天發育異常導致。3 部位 ：二尖瓣二尖瓣+主動脈瓣 4 *表現形式：（1）瓣膜口

14、狹窄：表現為瓣膜機化和鈣化使瓣膜增厚、變硬、相鄰瓣葉粘連，使瓣膜開放時不能充分張開導致瓣膜口狹窄，使血流通過障礙。（2）瓣膜口關閉不全：瓣膜縮短、卷曲、穿孔、腱索融合縮短，使瓣膜關閉時瓣膜口不能完全閉合，形成瓣膜口關閉不全，使部分血液反流。 瓣膜雙病變： 聯合瓣膜病：二、二尖瓣狹窄：（mitral stenosis ） 1 病因：多由風濕性心內膜炎引起， 少數由感染性心內膜炎引起。2 *病理分型：隔膜型：瓣膜輕度增厚，瓣葉邊緣輕度粘連，彈性良好。漏斗型：瓣膜極度增厚，瓣葉廣泛粘連，瓣膜口縮小呈魚口狀。 3 * 血流動力學變化二尖瓣狹窄左房血流入左室受阻左房代償性擴張、肥大左房血液淤積肺靜脈回流

15、受阻肺淤血、水腫漏出性出血腔靜脈回流受阻體循環淤血血液流經狹窄口引起漩渦心尖部舒張期隆隆樣雜音呼吸困難，咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰頸靜脈怒張、肝脾腫大下肢浮腫肺內小A收縮肺A壓升高右室擴張右房淤血右室代償性肥大4 臨床表現： （1）心尖區可聞及舒張期隆隆樣雜音。 （2）X線檢查：早期左心房肥大 呈倒置梨形心（3）左心及右心衰竭的表現（4）繼發附壁血栓、栓塞 三、二尖瓣關閉不全 （mitral insufficiency ）病因：多由風濕性心內膜炎引起，也可由急性、亞急性心內膜炎引起。常與二尖瓣狹窄同時發生。動力學改變： 左房擴張、肥大 左室擴張、 肥大 右室擴張、肥大 左心及右心衰竭二尖瓣關閉不全左室收縮時血液返流回左房血液反流引起漩渦心尖部收縮期吹風樣雜音心舒張期左室容量負荷增加左室代償性肥大 擴張左心血液淤積肺靜脈回流受阻肺淤血水腫漏出性出