第四章

全身麻醉目錄全身麻醉的概念全身麻醉藥全身麻醉的實施麻醉（Anesthesia）=AnesthesiaAn沒有esthesia知覺Boston,Massachusetts,onOctober16,1846,WilliamT.G.Morton乙醚全身麻醉麻醉藥經呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射進入人體，產生中樞神經系統的抑制，臨床表現為神志消失、全身痛覺喪失、遺忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛全身麻醉四要素:意識消失（Lossofconsciousness）無痛（Analgesia）肌肉松弛（Musclerelaxation）消除不良應激反應（Stressfree）全身麻醉藥吸入麻醉藥靜脈麻醉藥麻醉輔助用藥肌肉松弛藥麻醉性鎮痛藥吸入麻醉藥Inhalationanesthetics經呼吸道吸入人體內并產生全身麻醉作用的藥物吸入麻醉藥理化性質最低有效肺泡濃度（MAC）某種吸入麻醉藥在一個大氣壓下與純氧同時吸人時，能使50%病人在切皮時不發生搖頭、四肢運動等反應時的最低肺泡濃度效能-----MAC越小、麻醉效能越強吸入麻醉藥理化性質分配系數：麻醉藥分壓在兩相中達到平衡時的麻醉藥濃度比油/氣分配系數----脂溶性-----麻醉強度血/氣分配系數----血中的溶解度------可控性吸入麻醉藥影響肺泡藥物濃度的因素肺泡濃度(FA):吸人麻醉藥在肺泡內的濃度吸入藥物濃度(FI):從環路進入呼吸道的藥物濃度肺泡濃度上升速度：以FA和FA/FI比較影響的因素通氣效應（FA和FA/FI上升速度增加）濃度效應（FA和FA/FI上升速度增加）心排血量（FA上升減慢）血/氣分配系數（FA上升減慢）麻醉藥在肺泡和靜脈血中的濃度差血腦肺泡吸入麻醉藥代謝原型排出呼吸道、尿代謝代謝率肝臟、細胞色素P450酶、微粒體酶酶誘導毒性血漿氟離子濃度增高（腎毒性閾值＞50μmo1/L）吸入麻醉藥常用的吸入麻醉藥N2O、恩氟烷、異氟烷、七氟烷、地氟烷藥物分子量油/氣血/氣代謝率(%)MAC(%)乙醚7465122.1~3.61.9氧化亞氮441.40.470.004105氟烷1972242.415~200.75恩氟烷184981.92~51.7異氟烷184981.40.21.15七氟烷20053.40.652~32.0地氟烷16818.70.420.026.0靜脈麻醉藥Intravenousanesthetics經靜脈注射進入體內，經過血液循環作用于中樞神經系統而產生全身麻醉作用的藥物優點誘導快對呼吸道無刺激無環境污染靜脈麻醉藥常用的靜脈麻醉藥硫噴妥鈉（Thiopentalsodium）氯胺酮（Ketmine）依托咪酯（Etomidate）丙泊酚（Propofol）肌肉松弛藥Musclerelaxant

能阻斷神經肌肉傳導功能而使骨骼肌松弛不是麻醉藥肌肉松弛藥神經肌肉接頭突觸前膜突觸后膜突觸裂隙肌肉松弛藥去極化肌松藥琥珀膽堿非去極化肌松藥羅庫溴銨肌肉松弛藥作用特點注意事項肌松藥無鎮靜、鎮痛作用，不能單獨應用麻醉性鎮痛藥麻醉性鎮痛藥能作用于中樞神經系統解除或減輕疼痛，并能消除因疼痛而引起的情緒反應的藥物鎮痛藥局麻藥、非甾體抗炎藥阿片類藥物阿片樣物質麻醉性鎮痛藥常用的麻醉性鎮痛藥嗎啡（Morphine）芬太尼（Fentanyl）舒芬太尼（Sufentanil）瑞芬太尼（Remifentanil）藥名ED50LD50治療指數效價比較*

(mg/kg)(mg/kg)(LD50/ED50)哌替啶6.029.04.81阿芬太尼0.04447.51080137芬太尼0.0113.1277550舒芬太尼0.0007117.9252118500

*以哌替啶鎮痛強度為1時其他藥物相同劑量的效價全身麻醉的實施全身麻醉過程麻醉誘導麻醉維持麻醉蘇醒全身麻醉的實施全身麻醉誘導（Inductionofanesthesia）患者有清醒狀態到神志消失，并進入全麻狀態后進行氣管內插管誘導前準備全身麻醉的實施全身麻醉誘導（Inductionofanesthesia）患者有清醒狀態到神志消失吸人誘導法開放點滴法面罩吸人誘導法全身麻醉的實施全身麻醉誘導（Inductionofanesthesia）靜脈誘導全身麻醉的實施全身麻醉維持從患者意識消失到手術或檢查基本結束目標：維持適當的麻醉深度滿足手術的要求，同時加強對病人的管理，保證生理功能的穩定吸入麻醉維持MAC靜脈麻醉維持全身麻醉的實施全身麻醉維持靜脈麻醉維持靶控輸注（TCI）02468-100102030405060Propofol(μg/mL)BolusInfusionBolus+Infusion全身麻醉的實施全身麻醉維持復合全身麻醉維持兩種或兩種以上的全麻藥或（和）方法復合應用，彼此取長補短，以達到最佳臨床麻醉效果全靜脈麻醉(totalintravenousanesthesia,TIVA)靜吸復合麻醉全身麻醉深度判斷麻醉深度麻醉藥物對患者意識、感覺、運動、神經反射及內環境穩定的影響程度臨床判斷最基本的判斷Guedel分級根據乙醚對患者意識、痛覺、反射活動、肌肉松弛、呼吸及循環的抑制程度）吸入麻醉MAC值靜脈麻醉TCI濃度全身麻醉深度判斷麻醉深度判斷電生理方法腦電圖、BIS術中知曉全身麻醉的實施麻醉蘇醒從停止追加麻醉藥到患者意識完全恢復到正常的時段吸入麻醉蘇醒影響因素血氣分配系數麻醉時間肺泡通氣量全身麻醉的實施麻醉蘇醒從停止追加麻醉藥到患者意識