1、臨床路徑應用現狀與關鍵環節1內 容醫療質量的現狀與缺陷臨床路徑在醫療管理中的作用與試點工作臨床路徑管理的關鍵環節典型案例分析一二三四2醫療質量的內涵 指符合標準及規定、滿足患者需求的程度。是患者對醫療服務的期望與患者實際接受醫療服務的比較結果。技術質量technology quality以人為本醫德醫風 服務態度病人合法權利的尊重患者參與、知情同意費用控制非醫療技術服務質量No technology quality醫療技術服務及時安全有效適宜連貫醫療質量Medical quality 33 高水平的技術傳統意義上的醫療質量 及時的診斷與治療 溫馨舒適的就醫環境 良好的醫患溝通 高品質的醫療服務

2、 適宜的醫療價格 良好的服務態度 人性化的人文關懷44醫院管理服務質量專業技術要樹立立體醫療質量概念費用水平人員素質醫患溝通后勤服務醫院文化就醫環境人事分配設施設備5醫療質量管理體系中相應的組織功能沒有發揮 醫療服務過程的動態監測和督促不充分（醫療護理的隨意性太強，醫療糾紛增加）醫療質量評估方法不規范，質量評價標準不科學，考評指標不嚴格6我國醫療質量管理存在的缺陷6 在用藥方面，也盲目追求高端、高價藥品 (醫院利益/個人回扣/學術引導) 如果僅僅控制藥品比, 治療費的上漲可能成為另一個重要原因 (高端醫療器械和設備/高端治療方案的濫用) 7 我們的某些診療儀器使用和藥物使用水平和富裕的美國同步

3、了，可是因為醫院和個人的利益，幾千億醫療費用支出部分被市場化的醫療機構浪費了 !7 缺乏權威的醫療服務計劃體系規范醫療行為，容易導致醫療護理的隨意性，醫療處置中的重要步驟被遺忘或被忽視或沒被執行 缺乏一個以循證醫學為基礎的處置標準，使醫療質量難以保證，評價和費用控制缺乏依據 醫師之間、醫護之間和醫患之間缺乏足夠的交流與合作 8醫療質量缺陷的原因8 醫院和政府需要探索 如何保證 控制不合理醫療費用增長的同時 促進醫療質量持續改進 9內 容醫療質量的現狀與缺陷臨床路徑在醫療管理中的作用與試點工作臨床路徑管理的關鍵環節典型案例分析一二三四1020世紀80年代中期，美國政府為了提高衛生資源的利用效率，

4、對政府支付的老年醫療保險（Medicare）和貧困醫療補助（Medicaid）實行了以診斷相關分組為付款基礎的定額預付款制（DRGs-PPS） 。該制度下，同一種DRGs病人均按同樣的標準付費，與醫院實際的服務成本無關。這樣，醫院承擔了更多的經濟風險，只有當所提供服務花費的成本低于DRGs-PPS的標準時，醫院才能盈利。 臨床路徑的起源與發展11在這樣的歷史背景下美國馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫療中心（the New England Medical Center, NEMC）的護士Karen Zander 和她的助手們運用護理程序與路徑的概念，大膽嘗試以護理為主的臨床路徑服務計劃，將路徑應用于醫

5、院的急救護理。 結果發現這種方式既可縮短住院天數，節約護理費用，又可以達到預期的治療效果。12臨床路徑的概念 臨床路徑是指醫生、護士及其他專業人員，針對某個病種或手術，以循證醫學為基礎，以提高醫療質量和保障醫療安全為目的，所制定的有嚴格工作順序和準確時間要求的程序化、標準化的診療計劃，以減少康復延遲及資源浪費，使患者獲得最佳的醫療護理服務。13醫生甲醫生乙醫生丙病人甲診治方案乙診治方案丙診治方案醫院質控組織現行診治和臨床路徑的差異14現行診治和臨床路徑的差異醫生甲醫生乙醫生丙病人臨床路徑方案醫院質控組織15臨床路徑是醫療模式的革新 傳統的醫療模式是每一位醫師根據自己的“路徑”進行臨床工作，產生

6、不同的結果，通常由醫務部門或質量管理委員會評估，由于沒有統一的標準，難以保證評價的客觀公正有效，醫療質量也難以改進。 臨床路徑是綜合專家的意見，制定出一個公認的標準路徑，要求大量盡量依據此標準路徑開著呢醫療工作，產生一個結果，最后由臨床路徑評價小組依據標準路徑進行監督、檢查。由于標準統一，所有檢查有據可循，結果可以量化。變異需要依據，不能隨意變異。 16 此后，該模式受到了美國醫學界的重視，許多機構紛紛效仿，并不斷發展，逐漸成為即能貫徹持續質量改進 （CQI），又能節約資源的治療標準化模式，較為普遍地被稱為臨床路徑（Clinical Pathways）。 在美國，臨床路徑的產生和發展經歷了將近

7、20年的時間，由于施行臨床路徑能確實有效的控制醫療費用及改善醫療品質，所以在最近的5年中得到更廣泛的普及，被應用于各級各類健康服務機構。17 歐洲路徑協會(The European Pathway Association，EPH) 調查，評估了在2004-2005年間應用CP的患者占總患者比例： 在美國、新加坡、愛沙尼亞為21一40； 在澳大利亞、加拿大、英格蘭為11一15； 在奧地利、沙特阿拉伯、蘇格蘭、威爾士為6一10； 在比利時、丹麥、德國、意大利、新西蘭、荷蘭、斯洛文尼亞、西班牙、瑞士為1一5。18 臺灣在1995年推行了健康保險制度， 病人醫療費用由按服務量計費(按量計酬制)的方式計

8、算支付,轉為總額支付制度,最后建立按件計酬制。 醫療機構要在市場經濟的競爭中得到生存，就需要提高醫院的運營效率，減少醫療資源的浪費，維持優秀的照顧品質。因此臨床路徑模式在臺灣已開展起來，34年的時間中都取得了很好的效果。我國臨床路徑探索與實施現狀19 2001以后,北京、天津、重慶、青島、成都等國內一些城市的大醫院也開展了部分病種臨床路徑的研究和試點工作。 特別是隨著醫療費用的支付制度改革以及衛生部的管理相關工作的部署后，臨床路徑作為一種新型有效的醫療質量管理方法正受到醫院管理者的廣泛關注。202003年以來我國不同區域開展臨床路徑工作的醫院分布所在區域醫院數量百分比累計百分比華北地區2915

9、.115.1東北地區157.822.9華東地區6935.958.9華中地區3819.878.6西南地區105.283.9西北地區73.687.5華南地區2412.5100.0212003年以來實施30個病種以上的醫院分布情況區域 醫院名稱 病種數量（個）持續時間（年）華北地區 山西醫科大學第二醫院406山西省晉城市人民醫院 56 1山西省運城市中心醫院 1801東北地區黑龍江省大慶油田總醫院龍南醫院1633華東地區上海市第六人民醫院1161浙江省臺州醫院414江西省上饒市腫瘤醫院57 3 山東省煙臺毓璜頂醫院503山東省濟寧醫學院附屬醫院 485華中地區河南省焦作市第二人民醫院302河南省新鄉

10、醫學院第一附屬醫院303河南省信陽市第六人民醫院 302湖北中醫學院附屬襄樊市中醫院 695湖南省人民醫院 385湖南省中南大學湘雅醫院407西南地區四川大學華西醫院 33 11華南地區 廣東省中醫院83522實施臨床路徑管理的作用 -1提高醫療質量 規范各項臨床診療護理手段，使患者得到最佳方案的治療和護理照顧； 界定標準住院日，縮短平均住院日；緩解住院難 減少治療上不必要的差異；有利于宏觀控制管理 通過多中心變異分析，促進醫療質量持續改進。實施臨床路徑管理的作用 -2控制醫療成本過快上漲 為醫療機構醫療成本核算提供客觀的依據； 減少不必要的醫療行為,控制病人就醫成本上漲； 減少醫務人員時間與

11、勞動的浪費,提高工作效率； 減少住院天數及住院治療總費用,降低醫療成本,促進醫院醫療資源的有效利用。實施臨床路徑管理的作用 -3提高醫院管理水平 促進醫院內各行政和輔助檢查部門、各臨床專業人員的溝通合作，培養醫護人員的自律性； 加強醫院對DRG病種質量的管理職能； 通過總結個案差異，及時發現住院管理系統的不足，有利于工作改進。實施臨床路徑管理的作用 -4提高患者滿意度 通過實施臨床路徑管理，加強對患者及其家庭成員的告知與溝通，患者及家屬可以預知所接受的醫療照顧，主動配合并參與臨床治療與護理，增加住院滿意度。 降低醫療成本，減少相關費用，增加臨床療效，提高住院患者的療效滿意度。 協調醫療需求、經

12、濟費用和患者滿意度的矛盾。促進溝通，增加合作與交流 臨床路徑明確規定了各部門的工作內容和銜接方式，增加了醫患之間、醫護之間、醫醫之間以及護護之間的溝通與交流，強調持續性醫療照護和醫務人員之間的無障礙溝通，促進醫療團隊內成員的合作無間。 通過臨床路徑，加強了醫務人員與患者的溝通，使患者自己預先知道住院時間、診療內容、費用和出院后康復計劃等詳細情況，促進患者自我管理，調動了患者積極性和與主動性。 27實施臨床路徑管理的作用 -5 促進醫療事業可持續發展 通過監測、評價和總結不同患者的診療差異，及時發現診療活動和醫院管理中的薄弱環節，不斷完善臨床路徑的科學性、規范性、先進性和可操作性。 逐步建立臨床

13、路徑管理制度、質量評估和持續改進體系及其有效的工作模式和運行機制，促進醫療機構的可持續發展。 保險機構支持，提高醫院社會效益和經濟效益。門診病歷門診檢查門診治療復診病歷 門 診復診 患者一般資料手術 病史、體檢 術前評估藥 物入路徑標準選擇治療方案出院標準 變異及原因分析診斷病案首頁入院記錄首次病程三級查房病程記錄術前小結知情同意手術記錄麻醉記錄住 院出院小結（死亡資料）住院檢查重點醫囑主要護理工作標準住院流程臨床路徑表單出院 臨床路徑的內容：住院流程表單總的說來，臨床的路徑實施可以使多方受益對主治及以上醫師而言 大部分病例納入臨床路徑進行集中管理，可以有更多的時間和精力研究疑難復雜病癥，促進

14、自身業務水平的提高。對住院醫師而言 可為臨床訓練的教學指引，更快的掌握診療流程和規范。對護理人員而言 可由臨床路徑預先得知對患者應提供的護理服務及愈后，使護理活動更具規范性。對患者而言 可得到高品質的醫療照護、縮短住院日、減輕醫療費用負擔、降低并發癥30目前我國醫院實施臨床路徑的必要性醫療保險支付制度改革的需要醫院改革的需要（2009年公立醫院改革問題）醫療質量持續改進的需要 診療項目的科學、適宜，相關人員的溝通醫療風險防范的需要醫院醫療資源有效利用的需要醫療費用管理的需要（成本控制、不合理的費用控制） 隨著衛生體制改革的深入、醫療市場競爭的激化,以及醫療保險的改革，要求醫院建立科學的醫院質量

15、管理模式3131陳竺、曉偉部長重要批示陳竺部長： 制定規范化的臨床診療路徑是非常重要的，我國制定臨床路徑規范框架的條件和時機已經成熟。 曉偉副部長：臨床路徑“提出了我們醫改的核心問題，切中要害，事關成敗，事關大局。”醫藥衛生體制五項重點改革2009年工作安排公立醫院改革工作安排明確提出：制定100種常見疾病臨床路徑并在全國50家醫院開展試點工作全國臨床路徑管理試點工作會議曉偉副部長：醫院管理的第三次浪潮領導高度重視臨床路徑試點工作情況衛生部工作部署情況 制定下發工作確定100個常見病種確定臨床路徑制定原則指定起草單位，編寫征求意見稿向全國征求修改意見成立衛生部臨床路徑技術審核專家委員會確定審核

16、、定稿程序審核、定稿、下發臨床路徑遴選試點醫院開展試點工作制定下發22個專業112個病種的臨床路徑呼吸內科6消化內科6神經內科6心血管內科7血液內科2腎臟內科4內分泌科5普通外科10神經外科6骨科7泌尿外科5胸外科4心臟外科5婦科5產科3小兒內科4小兒外科4眼科5耳鼻喉科4口腔科6皮膚性病科4腫瘤科4試點工作目標16個省（市），86家醫院，112個病種試點醫院遴選原則：東中西部，三級和二級醫院，工作基礎，有較高的積極性16個公立醫院改革國家重點聯系城市組織管理衛生部和省級衛生行政部門臨床路徑技術審核專家組各試點醫院及試點科室實施步驟啟動、實施、中期評估、總結管理試點工作成立衛生部臨床路徑技術審

17、核專家委員會10位中國工程院及科學院院士22個臨床專家組1個綜合組護理專業組制定編制試點、培訓評估試點、反饋自查總結經驗不斷推進20102011年衛生行政部門試點醫院臨床路徑管理試點工作組織管理示意圖內 容醫療質量的現狀與缺陷臨床路徑在醫療管理中的作用與試點工作臨床路徑管理的關鍵環節典型案例分析濟寧醫學院附屬醫院一二三四38臨床路徑管理的流程39臨床路徑制定階段 評價改進階段 計劃準備階段 臨床路徑實施階段 1234 在臨床路徑管理工作的各個階段中，涉及到多個關鍵的環節，這些關鍵環節是整個管理工作的樞紐，如何處理、協調好這些關鍵環節，關系到臨床路徑管理試點工作成效，因此，控制好關鍵環節成為臨床

18、路徑試點醫院的工作重點。 不同階段中主要的關鍵環節有哪些？ 如何控制好這些關鍵環節？40主要關鍵環節的控制41實施控制評估與反饋計劃準備1.可行性分析2.組織管理3.病種選擇4.文本制定5.培訓計劃6.評估方案變異分析與控制1.評估主體2.評估內容 3.反饋與改進42時間(3個月總結一次）品質一、計劃準備階段計劃（Planing)是指根據醫院內外部的實際情況，權衡客觀需要的主觀可能，通過科學地預測，提出在未來一定時期內醫院所要達到的目標以及實現目標的方法、途徑。計劃的作用：彌補不肯定性和變化帶來的問題有利于管理人員把注意力集中于目標有利于更經濟地進行管理有利于控制43 5W1HWhat-臨床路

19、徑的實施Why-明確目標（提高醫療質量、降低風險、提高效率 控制不合理費用）When-時間（具體工作時間表）Where-醫院臨床路徑試點科室和主要參與的職能部門Who-管理者、醫護人員、明確職責How-實施方案（病種選擇-文本制定-變異分析-評價與反饋）44計劃準備階段的關鍵環節45可行性分析組織管理病種選擇文本制定評估反饋后（一）臨床路徑的可行性分析46國家醫院科室宏觀衛生政策 1.領導發展思路 2.動態質量監管3.激勵機制信息系統 5. 成本控制1.科室軟硬件環境 2.科室主任領導力3.科室成員技術水平 4.科室部門配合程度關鍵環節具體內容A.實施醫院需要的條件 醫院實施臨床路徑的工作基礎

20、、醫院的醫療水平、醫院領導的支持力度、醫生的觀念、相關科室的管理組織能力、醫院信息系統、醫院住院病人中參保病人比例B.實施前準備工作 實施臨床路徑的目的（質量、費用等）、醫院的宣傳與動員、醫務人員對相關知識的學習、相關組織的建立（領導、實施與評價）、相關組織職責的確定、醫院各部門職責的確定、病種的選擇、路徑的設計、部門之間的銜接(制度、渠道與內容等)C.執行中須考慮的問題 診斷的依據、選擇治療方案的依據、進入路徑標準的控制、醫患溝通（方式、內容等）、醫護溝通（方式、內容等）、實施過程的質量控制、變異的處理、部門間的協調、退出標準的控制D.評價環節 指標的設計、評價方式的選擇、評價程序的確定、評

21、價指標數據的收集、評價數據的分析、結果的反饋與應用臨床路徑試點專業科室應具備的條件（1）試點專業科室對于開展試點工作有較高積極性（2）試點專業科室管理水平較高，有開展臨床路徑或 病種質量管理工作經驗或曾開展相關研究；（3）試點專業科室醫療服務水平應在本地區處于領先 地位，專科醫院選擇的試點專業應與本院專科特 色相符；（4）試點專業科室滿足承擔試點工作所需其他條件 臨床路徑管理試點工作方案48（二）病種選擇 遵循的原則有：（1）常見病、多發病；（2）治療方案相對明確，技術相對成熟，診療費用 相對穩定，疾病診療過程中變異相對較少；（3）結合醫療機構實際，優先考慮衛生行政部門已經 制定臨床路徑推薦參

22、考文本的病種。49 例如：結節性甲狀腺腫瘤切除術正常剖腹產手術自然分娩護理路徑髖關節置換術小兒疝氣手術白內障手術50（三）臨床路徑的文本開發臨床路徑文本的種類醫師版臨床路徑文本患者版臨床路徑文本51 文本開發的誤區：自主開發照抄照搬科學制定人耗費節約合理利用財耗費節約合理利用物耗費節約合理利用時間耗費節約合理利用信息利用率低利用率高利用率較高發展獨立、自主缺乏創新切合實際52 醫師版臨床路徑表是用于明確醫師在臨床路徑診療過程中的診療項目和診療時間順序的表單，是一個指導性的文本，同時也是評價臨床路徑實施效果和進行變異研究的依據。醫師版臨床路徑文本53醫師版本臨床路徑表包括以下內容 病情評估，包括

23、醫療、護理、麻醉評估和會診 檢查和化驗 醫療措施； 治療和護理；54活動；飲食；病情監測；宣教；出院計劃；變異記錄；治療護理結果等內容。55診療項目是根據循證醫學和醫院臨床經驗總結制定循證醫學實踐的四個步驟 ：（1）提出臨床問題（2）搜索相關文獻，尋找最佳證據（3）評價證據的真實性（4）將證據用于臨床實踐醫師版臨床路徑文本診療項目的確定：56循證醫學證據證據是循證醫學的基石，證據的制作者和使用者應盡可能提供和應用當前最可靠的臨床證據。 循證醫學強調證據必須來源于臨床試驗以及對臨床試驗的系統評價按照證質量和可靠程度，循證醫學證據可分為以下五級：一級證據：研究證據來源于所有設計良好的、前瞻性的隨機

24、對照研究所做出的系統評價或Meta分析，證據的可靠性最高。二級證據：研究結果至少來自一個嚴格設計和實施的前瞻性分析結果，證據的可靠性較高，建議采用。57三級證據：證據來自設計良好的前瞻性試驗研究，但為非隨機的，證據有一定的可靠性，可以采用。四級證據：研究證據來源于設計良好的試驗研究(非前瞻性、非隨機性)，無對照組，例如系列病例研究或相關描述，證據的可靠性較差，可供參考。五級證據：個案報道或臨床總結以及專家意見。此級證據的可靠性最差，僅供參考。58醫師版臨床路徑住院時間的確定： 確定完成臨床路徑標準診療流程需要的時間是診療時間標準，盡量促進每個診療階段目標的完成，最終保證整體目標的完成。 不能在

25、規定時間范圍內完成的診療活動，需要對原因進行分析總結，是技術/管理？主觀/客觀？59通過診療流程法確定時間： 醫療機構應根據本機構實際情況，遵循循證醫學原則，確定完成臨床路徑標準診療流程需要的時間，包括總時間和主要診療階段的時間。 60確定完成診療流程的時間，要考慮：（1）不同病種的診療方法和患者的情況；（2）醫院多方面的實際情況，比如設備條件、技術水平、 人員配備等方面。61（四）臨床路徑的培訓臨床路徑是規范化、標準化的診療計劃，涉及諸多管理和技術要點。這就要求對參與臨床路徑工作的相關人員進行培訓。培訓是貫穿臨床路徑試點階段的一項持續性的工作，根據實施前、實施中工作的需要有針對性（人員的針對

26、性、培訓內容的針對性）的進行培訓。62 培訓內容主要包括：（1）臨床路徑基礎理論、管理方法和相關制度；（2）臨床路徑主要內容、實施方法和評價制度。 濟寧醫學院附屬醫院培訓計劃63(五) 制定臨床路徑的評估方案 依據衛生部制定的評估方案，對臨床路徑的實施效果進行評估。根據評估主體（衛生部、省衛生廳、試點醫院）、評估客體（不同病種）等的情況綜合考慮，確定具體的評估方案。評估時間的核定評估指標的確立與統一評估對象的選定64三、臨床路徑實施過程中的變異分析與質量控制 臨床路徑在實施階段需要進行基線調查，目的在于收集資料，便于與臨床路徑實施后的效果進行縱向比較。 調查內容主要包括:醫療機構基本情況試點醫

27、院開展的病種病種醫療質量的現狀病種醫療效率現狀65（一）臨床路徑的實施流程1.經治醫師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準入評估；2.符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據醫師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計劃，并將評估結果和實施方案通知相關護理組；663.相關護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療服務計劃（含術前注意事項）以及需要給予配合的內容；4.經治醫師會同個案管理員根據當天診療項目完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；5.醫師版臨床路徑表中的診療項目完成后，執行（

28、負責）人應當在相應的簽名欄簽名。67 變異（Variance）是指任何病人的結果或醫務人員的醫療護理行為不符合路徑預期要求的情況。 對變異的管理應該是臨床路徑管理的重點，對變異記錄和分析的過程就是為臨床管理、制定醫療護理計劃以及改進路徑表單等工作提供信息反饋的過程。 （二）變異分析與質量控制68變異的分類變異可控變異系統變異醫務人員變異不可控變異病人的變異69 臨床路徑變異的分析（正、負變異）病人需求退 出系 統醫護人員疾病轉歸術后使用止痛藥術前使用抗生素關節腫脹推遲出院增加化驗檢查增加換藥未作部分術前常規檢查 推遲出院提前出院乙肝表明抗原陽性類風濕因子陽性改變治療方式雙休日不排手術雙休日不作

29、檢查放射檢查沒排上周日不辦理出院圖 臨床路徑管理變異因果分析未開放射檢查單提前安排手術提前準備手術未及時安排手術檢查單未及時歸檔術后未及時換藥醫師未及時完成入院接診病歷書寫未及時完成術后檢查超出常規范圍術后靜滴抗生素超過三天變異70變異的處理步驟： 1. 記錄 醫務人員應及時將變異情況記錄在變異分析表里；記錄變異分析表的過程中，必須強調實事求是的科學態度，記錄須真實、準確、簡明扼要；經治醫師應主動與責任醫師、個案管理者交換意見，共同完成變異的分析及制訂處理措施。712交班報告 除進行必要的記錄之外，應積極利用交接班，科室相關人員交換意見，讓科室相關人員能了解病人變異的原因，并提出解決方法。723.優化改進 對于臨床路徑中出現的復雜而特殊的變異，責任醫師應組織相關的專家進行重點討論。對于較普通的變異，可以組織科內討論，找出變異的原因，提出處理意見，也可以通過交班時的討論、查閱相關文獻資料探索修正變異的方法。