1、小兒液體療法秦皇島市第一醫(yī)院 蘇穎第1頁(yè)，共70頁(yè)。 教學(xué)要求小兒體液平衡的特點(diǎn)小兒水電解質(zhì)平衡失調(diào)的病理生理小兒液體療法的計(jì)算原則液體療法常用液體的組成及應(yīng)用方法小兒腹瀉病的液體療法第2頁(yè)，共70頁(yè)。小兒體液平衡的特點(diǎn)1、水電解質(zhì)、滲透壓、酸堿度的平衡依賴神經(jīng)、內(nèi)分泌、肺、特別是腎的調(diào)節(jié)；2、小兒水電解質(zhì)、酸堿及食物成分按體重算進(jìn)出量較成人為大；3、腎功能不如成人健全，常不能抵御水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，其調(diào)節(jié)功能易受外來(lái)因素影響而失衡。第3頁(yè)，共70頁(yè)。一、體液總量與分布 不同年齡體液分布（占體重%比） 年齡 總量 血漿 間質(zhì)液 細(xì)胞內(nèi)液 足月兒 78 6 37 35 1歲 70 5 25

2、40 2-14歲 65 5 20 40 成人 55-60 5 10-15 40-45 第4頁(yè)，共70頁(yè)。體液的溶質(zhì)：電解質(zhì) 非電解質(zhì)：蛋白、尿素、 葡萄糖、氧、二氧化碳、有機(jī) 酸第5頁(yè)，共70頁(yè)。二、體液的電解質(zhì)組成 細(xì)胞外液 細(xì)胞內(nèi)液 陽(yáng)離子 Na+ K + Ca+ K+ Ca+ Mg+ Mg+ Na+ （ Na+占90%） （ K+占78%）陰離子 CL- HCO3- 蛋白 蛋白 HCO3- 硫酸鹽 磷酸鹽 HPO42- CL- 乳酸 酮體第6頁(yè)，共70頁(yè)。 膠體滲透壓體液的滲透壓 晶體滲透壓取決于溶液中滲透活性顆粒的數(shù)目，與顆粒大小、電荷、質(zhì)量無(wú)關(guān)。正常值： 280310 mOsm/kg

3、第7頁(yè)，共70頁(yè)。三、兒童水代謝特點(diǎn) 水的生理 需要量大，交換率快。 小兒每日水需要量 年齡 需水量（mL/kg） 1歲 120-160 1-3歲 100-140 4-9歲 70-100 10-14歲 50-90第8頁(yè)，共70頁(yè)。 人體代謝100卡消耗的水、鈉和鉀丟失途徑 水ml 鈉mmol/L 鉀mmol/L皮膚 30 0 0肺 15 0 0汗 20 0.1 0.2尿 80 2.8 1.6大便 5 0.1 0.2總計(jì) 150 3.0 2.0第9頁(yè)，共70頁(yè)。 腎：主要途徑 皮膚 水的排出 不顯性失水 肺 糞便 體內(nèi)新生組織生長(zhǎng) 第10頁(yè)，共70頁(yè)。 不同年齡兒不顯性失水量 不同年齡或體重 不

4、顯性失水量 （ml/kg.d） 750-1000g兒 82 1001-1250g 56 1251-1500g 46 1500g 26 嬰兒 19-24 幼兒 14-17 兒童 12-14第11頁(yè)，共70頁(yè)。 水平衡的調(diào)節(jié) 腎臟調(diào)節(jié)功能較差，年齡越小，腎濃縮、稀釋功能越差。新生兒和嬰幼兒由于腎小管重吸收功能發(fā)育尚不完善，其最大濃縮力只能將尿液滲透壓濃縮至700mOsm/L（比重1.020），第12頁(yè)，共70頁(yè)。水平衡的調(diào)節(jié) 成人尿滲透壓達(dá)1400mOsm/L（1.035），稀釋至50-100mOsm/L（1.003）； 新生兒生后1周腎臟稀釋能力可達(dá)成人水平，但腎小球?yàn)V過(guò)率差，水排泄速度慢，入水

5、過(guò)多易至水腫和稀釋性低鈉血癥。第13頁(yè)，共70頁(yè)。水與電解質(zhì)平衡失調(diào) 攝入不足 1、脫水 體液總量 細(xì)胞外液 丟失過(guò)多 鈉、鉀和其他電解質(zhì)的 丟失第14頁(yè)，共70頁(yè)。 脫水程度： 損失體重% 體液減少 （ ml/kg） 輕度脫水 35 3050 中度脫水 510 50100 重度脫水 10 100120第15頁(yè)，共70頁(yè)。 脫水性質(zhì)： 反映水和電解質(zhì)的相對(duì)丟失量，臨床以血清鈉及滲透壓水平評(píng)估： 等滲性脫水 血鈉 130150mmol/L 低滲性脫水 血鈉 130mmol /L 高滲性脫水 血鈉 150mmol/L第16頁(yè)，共70頁(yè)。等滲性脫水：病因和發(fā)病機(jī)制： 1）經(jīng)消化道丟失：吐瀉； 2）體

6、表丟失：燒傷 3）體內(nèi)大量液體潴留：胸腹水、胃腸梗 阻大量液體隔絕在第三腔。第17頁(yè)，共70頁(yè)。等滲脫水對(duì)機(jī)體的影響：體液變動(dòng)：細(xì)胞外液 ，滲透壓正常，細(xì)胞 內(nèi)液容量無(wú)明顯改變。休克傾向：血容量 回心血量 心輸出量 。減少迅速，可發(fā)生休克。 尿液改變：血容量 醛固酮、ADH分泌 腎對(duì)水鈉重吸收 尿鈉 ，比重 。第18頁(yè)，共70頁(yè)。高滲性脫水：病因及發(fā)病機(jī)制：1）水丟失超過(guò)鈉丟失：腎外丟失 腎丟失2）水?dāng)z入不足： 水源斷絕； 進(jìn)食或飲水困難； 渴感障礙。第19頁(yè)，共70頁(yè)。高滲脫水對(duì)機(jī)體的影響渴感:細(xì)胞外滲透壓 ， 刺激渴感中樞； 細(xì)胞外液滲透壓增高 ADH 腎重吸收水 尿 比重 。細(xì)胞外液高滲

7、，水由細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移；缺水熱：皮膚蒸發(fā)減少，影響散熱中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：腦細(xì)胞脫水，顱骨與皮質(zhì)間血管張力增大，導(dǎo)致靜脈破裂而出血。第20頁(yè)，共70頁(yè)。低滲性脫水：病因及發(fā)病機(jī)制：鈉丟失超過(guò)水丟失。）腎外丟失：隨體液丟失而發(fā)生：吐、瀉；）腎性丟失：長(zhǎng)期用高效利尿劑而又進(jìn)食低鹽飲食；第21頁(yè)，共70頁(yè)。低滲性脫水對(duì)機(jī)體的影響尿液改變：細(xì)胞外低滲 釋放 腎重吸收水 早期排較多低滲尿；血容量 腎小管重吸收 水 尿量 ； 醛固酮體液變動(dòng)：細(xì)胞外液低滲，水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，細(xì)胞內(nèi)液 細(xì)胞內(nèi)水腫。第22頁(yè)，共70頁(yè)。低滲脫水對(duì)機(jī)體的影響休克傾向：細(xì)胞外液明顯不足，易發(fā)生休克。脫水體征明顯：但無(wú)渴感。第23

8、頁(yè)，共70頁(yè)。 各種體液損失成分（mmol/L）體液 Na+ K+ CL- 蛋白 g/dl胃液 20-80 5-20 100-150 胰液 120-140 5-15 90-120 小腸液 100-140 5-15 90-130 膽汁液 120-140 5-15 50-120 腸瘺液 45-135 5-15 20-115 腹瀉液 10-90 10-80 10-110 正常汗 10-30 3-10 10-25 燙傷 140 5 110 3-5第24頁(yè)，共70頁(yè)。 脫水臨床表現(xiàn) 輕度 中度 重度精神 稍差略煩躁 萎靡或煩躁 極度萎靡皮膚 稍干 蒼白、干燥 發(fā)灰、花紋彈性 正常 較差 極差眼窩前囟 稍

9、凹 明顯凹陷 深凹陷眼淚 有 少 無(wú)口唇粘膜 略干 干燥 極干燥尿量 稍少 明顯減少 極少或無(wú)四肢 溫暖 稍涼 厥冷血壓 正常 正常 下降第25頁(yè)，共70頁(yè)。鉀代謝異常低鉀血癥：血鉀低于3.5mmol/L 攝入不足 丟失過(guò)多（消化道）原因 腎排出過(guò)多，有尿即排 分布異常：家族性周期性麻 痹 堿中毒 第26頁(yè)，共70頁(yè)。鉀代謝異常低鉀血癥：臨床表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉興奮性降低，肌無(wú)力，麻痹性腸梗阻，膝反射、腹壁反射減弱或消失；心血管：心律紊亂，心縮力減弱，血壓下降，心電圖T波低、U波；腎損害：多尿、堿中毒、腎單位硬化，間質(zhì)纖維化，慢性低鉀生長(zhǎng)激素分泌減少。第27頁(yè)，共70頁(yè)。鉀代謝異常高鉀血癥： 排鉀減

10、少； 鉀分布異常：休克、重度溶血、 擠壓傷 輸入含鉀液速度過(guò)快，濃度過(guò)高 原因第28頁(yè)，共70頁(yè)。鉀代謝異常高鉀血癥 臨床表現(xiàn)： 心電圖異常與心律紊亂：心率減慢，室早、室顫、心搏停止。心電圖高聳T波、P波消失、QRS波群增寬； 神經(jīng)肌肉癥狀：神萎、嗜睡、手足感覺(jué)異常，腱反射減弱或消失；遲緩性癱、尿潴留甚至呼吸麻痹。第29頁(yè)，共70頁(yè)。酸堿平衡紊亂：血PH值與 成人同7.35-7.45理化緩沖機(jī)制：保護(hù)過(guò)多的酸或堿丟失生理機(jī)制：腎和肺直接作用于緩沖機(jī)制緩沖系統(tǒng)：碳酸、碳酸氫鹽系統(tǒng)和非碳酸氫鹽系統(tǒng)。酸堿平衡是指正常體液保持一定的H+濃度。第30頁(yè)，共70頁(yè)。代謝性酸中毒： 腎衰時(shí)磷酸硫酸 細(xì)胞外液

11、酸產(chǎn)生 酮癥酸中毒 組織低氧時(shí)乳酸 腹瀉 細(xì)胞外液碳酸氫鹽丟失 腸瘺原因第31頁(yè)，共70頁(yè)。 陰離子間隙： 血中未測(cè)定的陰離子與陽(yáng)離子的差。 Na+-（CL-+ HCO3-) 正常（8-16mmol/L）第32頁(yè)，共70頁(yè)。代謝性堿中毒： 胃液引流 氫離子丟失 嘔吐、 先天性肥厚性幽門(mén)狹窄 攝入或輸入過(guò)多的碳酸氫鹽 低鉀，腎碳酸氫鹽重吸收 呼酸，腎代償性泌氫，HCO3-重吸收 細(xì)胞外液 及近端腎小管HCO3-重吸收原因第33頁(yè)，共70頁(yè)。代謝性堿中毒的臨床表現(xiàn)： 輕無(wú)癥狀；重呼吸抑制，精神萎靡。堿中毒致低鈣時(shí)，抽搐；低鉀時(shí)相應(yīng)癥狀。血?dú)夥治鯬H增高，PaCO2和HCO3-增高，常見(jiàn)低氯和低鉀。

12、第34頁(yè)，共70頁(yè)。呼吸性酸中毒： 原發(fā)于呼吸系統(tǒng)紊亂，引起肺泡PCO2增加。如：肺炎、哮喘、肺氣腫；胸部疾病如氣胸、胸腔積液、創(chuàng)傷、手術(shù)；神經(jīng)肌肉疾病:如重癥肌無(wú)力、神經(jīng)根炎等；中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、麻藥中毒、呼吸機(jī)使用不當(dāng)。第35頁(yè)，共70頁(yè)。 酸堿紊亂的分析方法： 酸中毒（PH7.4） 堿中毒（PH7.4）HCO3- PaCO2 HCO3- PaCO2 代酸 呼酸 代堿 呼堿 PaCO2 HCO3- PaCO2 HCO3- 代償 代償 代償 代償 呼吸代償 腎臟代償 呼吸代償 腎臟代償 第36頁(yè)，共70頁(yè)。 代償效果： 每降低PaCO21.2mmHg可代償1mmol/L的HCO3-降低；每升

13、高HCO3- 3.5mmol/L可代償10mmHg的PaCO2升高；每升高 PaCO20.7mmHg可代償1mmol/L的HCO3- 升高；每降低HCO3-5mmol/L可代償10mmHg的PaCO2升高。第37頁(yè)，共70頁(yè)。三、液體療法時(shí)常用的補(bǔ)液溶液溶液 每100ml含 Na+ K + CL - HCO3- Na+/CL 滲透壓 溶質(zhì)或液量 血漿 142 5 103 24 3:2 3000.9NS 0.9g 154 154 1:1 等滲5%或10%葡萄糖5%SB 5g 595 595 3.5張1.4%SB 1.4g 167 167 等張10%NS 10g 1342 1342 8.9張1:1

14、液 各50 77 77 1:1 張2:1液 65 35 158 100 58 3:2 等張2:3:1液 17 79 51 28 3:2 張 33 504:3:2液 45 106 69 37 3:2 1/3張 33 22第38頁(yè)，共70頁(yè)。口服補(bǔ)液鹽（oral rehydration salts,ORS） Na+90mmol/L，CL-80mmol/L ， HCO3-30mmol/L，K+20mmol/L， 葡萄糖111mmol/L。2/3張，滲透壓220mmol/L，糖濃度2%，利于鈉和水吸收。第39頁(yè)，共70頁(yè)。液體療法目的：維持或恢復(fù)正常的體液容量和成分，以保證正常的生理功能。包括補(bǔ)充累積

15、損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量。第40頁(yè)，共70頁(yè)。1、生理需要量：每代謝100kcaL 能量需100-150ml水。每日需電解質(zhì)量： 鈉、鉀、氯各2-3mmol/100kcal第41頁(yè)，共70頁(yè)。 體重 每天需液量（ml） 10kg 100ml/kg 1120kg 1000+超過(guò)10kg體重?cái)?shù) 50ml/kg20ml/kg 1500+超過(guò)20kg體重?cái)?shù) 20ml/kg第42頁(yè)，共70頁(yè)。2、累積損失量：依脫水程度和性質(zhì)計(jì)算 輕度 30-50ml/kg 低滲 2/3張 中度 50-100ml/kg 等滲 1/2張 重度 100-150ml/kg 高滲 1/3張第43頁(yè)，共70頁(yè)。治療要點(diǎn)：1）

16、及早恢復(fù)血容量及組織灌注，尤為腎循環(huán)；2）補(bǔ)充累計(jì)損失，糾正酸堿失衡；3）防止新的脫水及電解質(zhì)紊亂發(fā)生，包括補(bǔ)充生理需要及繼續(xù)丟失；4）密切觀察，隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液方案。第44頁(yè)，共70頁(yè)。恢復(fù)血容量及組織灌注 2：1等張含鈉液或生理鹽水（嘔吐所致脫水）20毫升KG，3060分鐘內(nèi)快速靜脈滴入，高滲性脫水很少發(fā)生循環(huán)不良，一般不需擴(kuò)容。如無(wú)循環(huán)不良和休克，可不給等張含鈉液，而直接補(bǔ)充累積損失。第45頁(yè)，共70頁(yè)。累計(jì)損失的補(bǔ)充：1）補(bǔ)液量：嬰兒 輕度脫水 3050ml Kg 中度脫水 5090mlKg 重度脫水 100120mlKg大于2歲 輕度 小于30mlKg 中度 3060mlKg 重度 60

17、90mlKg第46頁(yè)，共70頁(yè)。2)補(bǔ)液張力及速度： 等滲性脫水：1223張 低滲性脫水：23等張 高滲性脫水：1312張 第47頁(yè)，共70頁(yè)。 等滲和低滲性脫水累積損失在812小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足，810mlkg/小時(shí)。 高滲性脫水病兒有尿后即加鉀，可提高液體滲透壓，又不增加鈉負(fù)荷。48小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足，速度57mlkg.小時(shí)，即每日液量為12累計(jì)損失加每日生理需要。第48頁(yè)，共70頁(yè)。 先快后慢 先濃后淡 先鹽后糖 原則 見(jiàn)尿補(bǔ)鉀 急失快補(bǔ) 慢失少補(bǔ)第49頁(yè)，共70頁(yè)。3）酸堿失衡的糾正：補(bǔ)充累積損失時(shí)應(yīng)同時(shí)糾正酸堿失衡。多數(shù)患兒酸中毒可在輸入含碳酸氫鈉及氯化鈉溶液過(guò)程中得以糾正。（組織灌注和腎循環(huán)的改善

18、，葡萄糖的供給，體內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物經(jīng)尿排出，酮酸及乳酸代謝為二氧化碳）。代鹼可補(bǔ)充生理鹽水糾正。嚴(yán)重代酸需額外補(bǔ)充堿性液。第50頁(yè)，共70頁(yè)。糾酸所需堿性液的量1）按CO2CP計(jì)算：所需補(bǔ)充堿性液的毫摩爾數(shù)（正常CO2CP病人CO2CP）體重0.32)按BE或(鹼剩余)計(jì)算:所需補(bǔ)充鹼性液的毫摩爾數(shù)=病人的BE值體重0.3 1克NaHCO3含Na+和HCO3-各12毫摩爾第51頁(yè)，共70頁(yè)。鉀的補(bǔ)充 200250mgkg日（氯化鉀）,溶液濃度不超過(guò)0.3，缺鉀完全糾正需數(shù)日，進(jìn)食熱卡達(dá)基礎(chǔ)代謝熱卡時(shí)，即可停止補(bǔ)鉀。第52頁(yè)，共70頁(yè)。3、繼續(xù)損失量吐、瀉、引流等。丟多少補(bǔ)多少。第53頁(yè)，共70頁(yè)

19、。4.生理需要量的補(bǔ)充：24小時(shí)內(nèi)均勻補(bǔ)充，一般1/51/4張液體。第54頁(yè)，共70頁(yè)。1. 第一天補(bǔ)液：總量：包括累計(jì)損失、繼續(xù)損失、生理需要量，輕度脫水：90120ml/kg中度脫水：120150ml/kg重度脫水：150180ml/kg。營(yíng)養(yǎng)不良、肺炎、心腎功能不全者依病情詳細(xì)計(jì)算。 第55頁(yè)，共70頁(yè)。溶液種類(lèi)：依脫水性質(zhì)決定輸液速度：取決于脫水程度和繼續(xù)損失的量和速度。擴(kuò)容，20ml/kg等滲含鈉液，3060分鐘內(nèi)快速輸入。累計(jì)損失量在812小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完，約810ml/kg小時(shí)。脫水糾正后，繼續(xù)損失及生理需要于1216小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完，約5ml/kg小時(shí)。第56頁(yè)，共70頁(yè)。糾正酸中毒：糾正

20、低鉀： 有尿或來(lái)院前6小時(shí)內(nèi)有尿要及時(shí)補(bǔ)鉀，濃度小于3，每日補(bǔ)鉀時(shí)間不少于8小時(shí)。一般靜脈補(bǔ)鉀需46天，能口服最好。第57頁(yè)，共70頁(yè)。糾正低鈣、低鎂： 10%葡萄糖酸鈣10ml/次，加葡萄糖稀釋后靜注。25%硫酸鎂0.1ml/kg肌注，34次/日，癥狀緩解停用。第58頁(yè)，共70頁(yè)。患兒1歲，體重10kg，腹瀉3天蛋花便，每日數(shù)十次，偶吐，今精神萎靡，多睡，尿極少，前囟、眼窩深陷，腹部皮膚彈性極差，肢端涼。血?dú)夥治觯篜H7.18，BE-18，血鈉116mmol/L。診斷：小兒腹瀉病，重度低滲性脫水，代謝性酸中毒，低血容量性休克？ 第一天補(bǔ)液如下：第59頁(yè)，共70頁(yè)。第一天補(bǔ)液總量：150180

21、ml/kg。即15018010kg=15001800ml ，其中累計(jì)損失量100120ml10kg=10001200ml，以2/3張含鈉液補(bǔ)充（4：3：2），在812小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足。剩余部分500800ml在1216小時(shí)內(nèi)均勻補(bǔ)充。第60頁(yè)，共70頁(yè)。第一步：擴(kuò)容 2：1液200ml 即5%10%GS 50ml 0.9NS 140ml 5%NaHCO3 20ml ivgtt 60分鐘內(nèi)滴入第61頁(yè)，共70頁(yè)。第二步:累積損失量的補(bǔ)充 總量1100ml ,扣除擴(kuò)容量200ml ,剩900ml,可用4：3：2液及3：2：1液補(bǔ)充。 5%10GS 266ml 0.9NS 240ml 5%NaHCO3 34 ml ivgtt 80100ml/小時(shí)第62頁(yè)，共70頁(yè)。見(jiàn)尿加入10%氯化鉀23ml/100ml液 5