1、血液透析患者低PTH 1病例郎金水2郎金水，男，70歲:血透16年，持續(xù)性甲狀旁腺激素降低2年。現(xiàn)病史：患者16年前因“高血壓腎病，尿毒癥”在我院開始行血液透析治療，每周3次，每次透析間期增長(zhǎng)體重2kg，透析超濾2kg左右。近16年來患者升高降低12cm，在外院診斷“繼發(fā)性甲旁亢、骨質(zhì)疏松、胸腰椎多發(fā)椎體壓縮性骨折”，2年前因甲狀旁腺功能亢進(jìn)在浙醫(yī)一院行甲狀旁腺射頻消融術(shù)，術(shù)后PTH下降，長(zhǎng)期予福善美70mg qw+蓋三淳 0.25ug qd 改善骨質(zhì)疏松。患者目前仍維持性血液透析，近1年來PTH值波動(dòng)在 53.7-80.6。 患者有高血壓病史30余年，血壓最高200/100mmHg，目前服用

2、“洛活喜 5mg bid，安博維 150mg bid，可樂定 150g tid，倍他樂克 25mg bid”既往史：磺胺、先鋒、葡萄糖酸鈣過敏史。有肺氣腫病史。病例郎金水3體格檢查：神志清，桶狀胸，雙肺呼吸音粗，心界左大，心率80bpm，脊柱后凸畸形，左上肢內(nèi)瘺瘤樣擴(kuò)張，局部雜音響亮，四肢肌力V級(jí)，病理征陰性。舌淡紅，苔薄，脈弦。輔助檢查：（2015年初結(jié)果） 胸部CT：肺氣腫，右肺中葉結(jié)節(jié)，右側(cè)葉間包裹性積液，左側(cè)胸膜不規(guī)則鈣化。胸腰段椎體正側(cè)位：胸腰椎骨質(zhì)疏松伴多發(fā)椎體壓縮性骨折，胸腰椎退行性改變； 心超：左房明顯增大，二尖瓣輕度返流，左心室舒張順應(yīng)性減低，三尖瓣中度返流伴中度肺動(dòng)高壓，主

3、動(dòng)脈硬化，主動(dòng)脈瓣退行性變伴輕度返流； 頸動(dòng)脈B超：雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化并斑塊形成； 股動(dòng)脈B超：雙股動(dòng)脈硬化伴斑塊硬化斑形成； 甲狀旁腺B超：雙側(cè)甲狀旁腺區(qū)未見明顯異常包塊樣回聲； 肝膽胰脾B超：肝回聲改變；脾偏大，脾內(nèi)鈣化斑。2015年6、9、12月季度檢查結(jié)果HbMCVAlbTCTGCaPPTHFer張富珍96.00 80.00 35.40 3.96 1.51 2.30 2.02 43.83 27.23 6.24 1.73 1.71 0.27 0.42 0.14 0.26 27.17 5.87 葉欽潮109.00 87.67 39.77 4.67 1.41 2.25 1.43 60.80 12

4、4.23 8.66 2.52 0.42 0.07 0.38 0.10 0.02 12.95 176.98 梁金林100.00 88.00 35.43 3.88 1.94 2.21 1.14 73.87 457.57 DM18.19 1.00 2.31 0.32 0.66 0.06 0.21 34.18 184.33 楊榮興101.00 92.33 36.57 3.91 2.89 2.22 1.53 30.87 38.07 DM10.00 3.79 1.03 0.50 1.18 0.09 0.22 19.40 6.40 郎金水94.00 84.67 36.23 3.62 1.34 1.80 0.

5、80 67.87 64.50 6.93 3.51 0.71 0.13 0.55 0.03 0.15 13.51 23.91 4病例郎金水5診斷：1.慢性腎臟病5期 中醫(yī)：腎衰病 維持性血透 脾腎虧虛，濁毒內(nèi)停 甲狀旁腺射頻消融術(shù)后 甲狀旁腺功能減低 骨質(zhì)疏松 胸腰椎多發(fā)椎體壓縮骨折 腎性貧血 2.高血壓病 3級(jí) 極高危 高血壓性心臟病 心功能III級(jí) 頻發(fā)房早伴短串房速 3.肺氣腫 4.右肺中葉結(jié)節(jié)診斷：低PTH低血清iPTH：iPTH150 pg/mL； KDIGO（Kidney Disease：Improving Global Outcomes）協(xié)作組推薦：血液透析患者血清iPTH水平的低

6、限目標(biāo)值是 150 pg/mL。極低血清 iPTH：iPTH60 pg/mL； 四川大學(xué)華西醫(yī)院腎內(nèi)科：血清iPTH60 pg/mL為極低的血清 iPTH 水平。 Kidney Int, 2009, 76(113):S1S130. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(21):3903-3905.6鑒別診斷7低PTH病因主要缺陷1、手術(shù)、放射核素、腫瘤甲狀旁腺損傷和破壞2、DiGeorge征甲狀旁腺胚胎發(fā)育障礙3、特發(fā)性 (1)家族性（遺傳性，可能為自身免疫性）甲狀旁腺萎縮 (2)散發(fā)性（自身免疫）同上4、高鈣血癥PTH分泌暫時(shí)性受抑制特發(fā)性自身免疫性疾病： 同時(shí)合并甲狀腺和腎上腺皮質(zhì)功能減退、1型D

7、M； 血中查出抗胃壁細(xì)胞、甲狀旁腺、甲狀腺和腎上腺皮質(zhì)的自身抗體。遺傳性疾病：（PTH生物合成異常，或鈣受體異常致低鈣是PTH分泌仍受抑制） 可合并其他器官異常，如DiGeorge征和線粒體病，遺傳方式可為常染色體顯性遺傳、常染色體隱性遺傳或X連鎖性遺傳等。8繼發(fā)性1.手術(shù)損傷： 有甲狀腺切除術(shù)、頭頸部其他腫瘤手術(shù)史。2.放射損傷： 有甲亢放射性碘治療史。3.癌細(xì)胞浸潤(rùn)： 有其他腫瘤病史。4.低鎂血癥： 常發(fā)生在慢性胃腸道疾病、營(yíng)養(yǎng)缺乏或順鉑治療的患者，低鎂嚴(yán)重。9低PTH危害iPTH低骨鈣動(dòng)員及腸鈣吸收均減少血鈣降低； 尿磷廓清較少，血磷濃度增高。血鈣過低神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性增加表現(xiàn)為皮膚麻木刺

8、痛，甚而肌肉痙攣。 皮膚、毛發(fā)、指甲等外胚層組織病變，小兒牙齒發(fā)育不全。10低PTH危害：1.低PTH與無動(dòng)力型骨病（ABD）相關(guān)： 在腎性骨病中，除常見的高轉(zhuǎn)運(yùn)骨病外，低轉(zhuǎn)運(yùn)骨病和無動(dòng)力型骨病（ABD）也日益受到重視，在血液透析和腹膜透析患者中均具有較高的發(fā)病率。國外通過骨活檢病理學(xué)檢查所確定的ABD的發(fā)病率可以高達(dá)48%。 當(dāng)血清iPTH水平低于 120 pg/mL時(shí)高度預(yù)示無動(dòng)力型骨病（ABD）的可能性（國外早期研究）； 在無動(dòng)力型骨病的診斷上，iPTH與骨組織形態(tài)學(xué)的動(dòng)態(tài)參數(shù)，包括骨形成率和骨礦化率之間存在良好的相關(guān)性（王梅教授）。 美國腎臟病協(xié)會(huì)所制定的DOQI指南也提出當(dāng)血清iPT

9、H水平長(zhǎng)期處于低于100 pg/mL 時(shí)應(yīng)考慮 ABD 的診斷。 ABD患者的臨床狀況不良，包括骨痛癥狀、骨折發(fā)生率和骨折后愈合延緩，死亡率更高。Spasovski G, Bervoets A, Behets G, et al. Nephrol Dial Transplant, 2003,18(6):1159-1166.Torres A, Lorenzo V, Hernandez D, et al. Kidney Int,1995,47(5):1434-1442.郭鳳琴, 張春麗, 王榮福等. 中國臨床康復(fù), 2005, 9(7):100-101National Kidney Foundati

10、on. Am J Kidney Dis, 2003, 42(4 Suppl 3): S1-201姚小丹, 姚剛. 腎臟病與透析腎移植雜志, 2000, 9(5): 496-4991112Kidney International (2009)76(Suppl 113): S50-S99.低PTH危害：2. 低PTH與透析患者營(yíng)養(yǎng)狀況相關(guān)： 腹膜透析：在小樣本腹透患者中，持續(xù)性低PTH血癥組（PTH下降后持續(xù)1年以上）血漿白蛋白的水平(35.53.1)g/L 明顯低于暫時(shí)性低PTH 血癥組（PTH下降后，4-12月內(nèi)恢復(fù)）患者(37.42.3)g/L，差異具有顯著性(P=0.024)；同時(shí)在持續(xù)性

11、低 PTH 血癥組的患者中由 SGA （主觀綜合性評(píng)估法評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況）所判定的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為 13/21(62%)，暫時(shí)性低PTH血癥組患者則為 8/28 (29%)，持續(xù)性低PTH血癥組的患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率明顯升高，且差異具有顯著性(P=0.020)。 血液透析：華西醫(yī)院腎內(nèi)科研究發(fā)現(xiàn)，有12.5的患者發(fā)生極低iPTH血癥。與iPTH60 pg/mL組相比，iPTH60 pg/mL組患者血清白蛋白水平低（P0.05）。13低PTH危害：3.低PTH與透析患者死亡率相關(guān)： 華西醫(yī)院腎內(nèi)科研究發(fā)現(xiàn)，758例血透患者中，iPTH 60 pg/mL組患者在第 1 年和第 2 年的病死率明顯

12、高于iPTH 60 pg/mL 組（P0.05）141516治療（特效治療）特立帕肽注射液（Teriparatide ，復(fù)泰奧 生產(chǎn)企業(yè)：Lilly France）2002經(jīng)FDA批準(zhǔn)上市，Teriparatide is a recombinant form of parathyroid hormone.功能主治：適用于有骨折高發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥的治療。本品可顯著降低絕經(jīng)后婦女椎骨和非椎骨骨折風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)降低髖骨骨折風(fēng)險(xiǎn)的效果尚未證實(shí)。用法用量：本品推薦劑量為每日皮下注射20微克（大腿或腹部）。最長(zhǎng)時(shí)間為24個(gè)月。病人終身僅可接受一次為期24個(gè)月的治療。停止使用本品治療后，患者可以繼續(xù)

13、其它骨質(zhì)疏松治療方法。 腎功能不全患者：本品不得用于嚴(yán)重腎功能不全患者。有中度腎功能不全患者應(yīng)慎用本品。 肝功能不全患者：未在肝功能不全患者中進(jìn)行研究。 兒童及開放性骨骺的青少年：尚無本品在小于18歲的青少年中應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)。本品不得用于小于18歲的青少年和開放性骨骺的青年。不良反應(yīng)：眩暈、惡心、肢體疼痛、頭暈、抑郁、呼吸困難。禁忌：對(duì)特立帕肽或本品任何輔料過敏者。 妊娠及哺乳期婦女。 高鈣血癥患者。 嚴(yán)重腎功能不全患者。 除原發(fā)性骨質(zhì)疏松和糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松以外的其他骨骼代謝疾病(包括甲狀旁腺功能亢進(jìn)和Pagets病)。 不明原因的堿性磷酸酯酶升高。 之前接受過外照射或骨骼植入放射性治療的

14、患者。 本品的治療范圍應(yīng)排除骨惡性腫瘤或伴有骨轉(zhuǎn)移的患者。17 1.高鈣血癥：含鈣磷結(jié)合劑、活性維生素D、高鈣透析液的使用； 2.低磷血癥； 3.營(yíng)養(yǎng)不良； 4.其他：糖尿病、高齡等。18血透患者低PTH的常見相關(guān)因素：避免低PTH：1.合理選擇磷結(jié)合劑和活性維生素D，及時(shí)監(jiān)測(cè)iPTH的變化；2.及時(shí)檢測(cè)血清鈣、磷變化，避免血鈣過高及血磷過低；3.改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。1920Therapeutic Interventions for Treating Chronic Kidney Disease-Mineral Bone DisorderAGENTTARGETPTHFGF-23CALCIUMPH

15、OSPHORUSCOSTRISKCalcium-based binderIntestinalPhosphateAbsorptionCalcium carbonateLowestHypercalcemiaCalcium acetatelowVascular CalcificationsCalcium-free bindersSevelamer HClHighAcidosis, GI intoleranceSevelamer carbonateHighGI intoleranceLanthanum carbonateHighLanthanum retentionAluminum hydroxide

16、LowAluminum retentionAluminum carbonateVitamin D sterolsVDRHighHypercalcemiaCinacalcet HClCasRHighestHypocalcemia,Nausea/VomitingBrenner and Rectors The kidney (9th Edition): 2242-2243.術(shù)后暫時(shí)性甲狀旁腺減退癥維生素d 的使用問題 術(shù)后暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退癥，在數(shù)日致1-2周內(nèi)，腺體功能可望恢復(fù)，僅需補(bǔ)充鈣鹽，不宜過早使用維生素D（作用可達(dá)數(shù)月至1年），以免干擾血鈣濃度，影響診斷； 如1月后血鈣仍低，不斷發(fā)生搐

17、搦，應(yīng)考慮永久性甲狀旁腺功能減退，則需補(bǔ)充維生素D，提高血鈣，防治搐搦發(fā)展。21原發(fā)病透析齡張富珍慢性腎炎5年葉欽潮慢性腎炎2年梁金林糖尿病腎病2年楊榮興慢性腎臟病 糖尿病10月郎金水高血壓腎病16年陳雄IgA腎病10月張才女慢性腎臟病 糖尿病2年黃仲炎糖尿病腎病10月周躍進(jìn)糖尿病腎病2年孫雪蘋糖尿病腎病10月222015年6、9、12月季度檢查結(jié)果HbMCVAlbTCTGCaPPTHFer張富珍96.00 80.00 35.40 3.96 1.51 2.30 2.02 43.83 27.23 6.24 1.73 1.71 0.27 0.42 0.14 0.26 27.17 5.87 葉欽潮1

18、09.00 87.67 39.77 4.67 1.41 2.25 1.43 60.80 124.23 8.66 2.52 0.42 0.07 0.38 0.10 0.02 12.95 176.98 梁金林100.00 88.00 35.43 3.88 1.94 2.21 1.14 73.87 457.57 DM18.19 1.00 2.31 0.32 0.66 0.06 0.21 34.18 184.33 楊榮興101.00 92.33 36.57 3.91 2.89 2.22 1.53 30.87 38.07 DM10.00 3.79 1.03 0.50 1.18 0.09 0.22 19.40 6.40 郎金水94.00 84.67 36.23 3.62 1.34 1.80 0.80 67.87 64.50 6.93 3.51 0.71 0.13 0.55 0.03 0.15 13.51 23.91 232015年6、9、12月季度檢查結(jié)果HbMCVA