1、 新生兒黃疸(Neonatal Jaundice)景德鎮市第一人民醫院兒科周志仁概述 新生兒黃疸是新生兒時期常見癥狀之一。足月兒80%肉眼可觀察到黃疸。是新生兒正常發育過程出現的癥狀，也可以是某些疾病的表現，嚴重者可致腦損傷。新生兒膽紅素代謝特點概述 TSB大于85umol/L(5mg/dl)肉眼可見黃疸 1. 膽紅素紅細胞、血紅素膽紅素代謝白蛋白 YZZYZYUDPGT-glucuronidase糞膽素尿膽原巨噬細胞2. 膽紅素-白蛋白復合體肝臟3.結合膽紅素4. 腸道腸肝循環Bacteria 膽紅素代謝 衰老紅細胞的血紅蛋白旁路膽紅素：骨髓內一部分網織紅細胞和幼紅細胞尚未發育到成熟階段，即

2、被分解，約占3%以下。其他：肌紅蛋白、過氧化物酶、細胞色素等的分解，約占20%以下。腸道、腎臟 膽紅素的形成 膽紅素代謝 未結合膽紅素：與白蛋白呈可逆性的聯結。游離膽紅素：有毒性，可通過血腦屏障，引起腦損傷。結合膽紅素：主要為膽紅素單葡萄糖苷酸和膽紅素雙葡萄糖苷酸，親水性。與血清白蛋白共價聯結的結合膽紅素（delta膽紅素）：2周內不容易測出。膽紅素在血清中存在的形式 膽紅素代謝 1.膽紅素生成增多：（1）紅細胞壽命短（2）旁路和其他組織來源的膽紅素增多（3）紅細胞數量過多2.肝細胞攝取膽紅素能力低下3.肝細胞結合膽紅素的能力不足4.肝細胞排泄膽紅素的功能不成熟5.腸肝循環的特殊性新生兒膽紅素

3、代謝的特點 膽紅素代謝 新生兒小時膽紅素列線圖（ Bhutani VK1,et al. Predictive ability of a predischarge hour-specific serum bilirubin for subsequent significant hyperbilirubinemia in healthy term and near-term newborns. Pediatrics.2019 ，103(1):6-14.）足月兒生理性黃疸新生兒黃疸分類 膽紅素生成過多肝臟攝取和結合膽紅素功能低下膽紅素排泄異常腸肝循環增加病理性黃疸病因分類同族免疫性溶血：ABO、Rh

4、、其他血型不合。紅細胞增多癥：如臍帶延遲結扎、宮內發育遲緩、先天性青紫型心臟病、糖尿病母親的新生兒等。紅細胞酶缺陷：如G6PD缺陷、丙酮酸激酶缺陷、己糖激酶缺陷紅細胞形態異常：遺傳性球形紅細胞增多癥、遺傳性橢圓形紅細胞增多癥、遺傳形口形紅細胞增多癥、嬰兒固縮紅細胞增多癥血紅蛋白病：地中海貧血、血紅蛋白F-Poole和Hasharon。體內出血：如頭顱血腫、顱內出血、肺出血、頭皮血腫等。感染：細菌和病毒，如EB病毒、人細小病毒B19、CMV、金葡菌、大腸桿菌。維生素E缺乏和微量元素缺乏：鋅、鎂。藥物：磺胺、呋喃妥因、呋喃唑酮、水楊酸鹽、維生素K3、樟腦、黃連等。膽紅素生成過多肝臟攝取和結合膽紅素

5、功能低下感染：抑制肝酶活性，致使肝細胞結合膽紅素能力下降。窒息、缺氧、酸中毒：使肝酶活力受抑制，酸中毒影響未結合膽紅素與白蛋白的結合而加重黃疸。低體溫、低血糖、低蛋白血癥：為早產兒或VLBW兒常易發生的并發癥，影響肝酶活性。藥物：磺胺、水楊酸鹽、維生素K3、吲哚美辛、毛花苷丙等與膽紅素競爭結合Y、Z蛋白。先天性非溶血性高膽紅素血癥：CriglerNajjar綜合型、型Gilbert綜合征。家族性暫時性新生兒高膽紅素血癥：LuceyDriscoll綜合征其他：甲狀腺功能低下、腦垂體功能低下、先天愚型、幽門狹窄、腸梗阻常伴有膽紅素升高或黃疸延遲消退。膽紅素排泄異常肝細胞對膽紅素排泄功能異常：（1）

6、新生兒肝炎綜合征（2）先天性代謝缺陷病（3）先天性遺傳性疾病膽管排泄膽紅素異常：（1）先天性膽管閉鎖（2）先天性膽總管囊腫（3）膽汁黏稠綜合征（4）其他：肝和膽道腫瘤、膽道周圍淋巴結病等。腸肝循環增加先天性膽道閉鎖、幽門肥大、巨結腸、胎糞性腸梗阻、饑餓、喂養延遲、藥物所致腸麻痹等均可使胎糞排除延遲，增加膽紅素的回吸收。母乳喂養兒可能由于腸道內-葡萄糖苷酸酶含量及活性增高，促使膽紅素腸肝循環增加，導致高膽紅素血癥。膽紅素腦病血清總膽紅素常在342.2umol/L以上。多見于出生后1周內，最早可于出生后1-2天內出現神經癥狀。但當早產、窒息、呼吸困難或缺氧、嚴重感染、低蛋白血癥、低血糖、低體溫、酸

7、中毒或體重低于1.5kg時，血清膽紅素低于臨界值亦可發生膽紅素腦病。一般可于重度黃疸高峰后12-48小時出現癥狀。膽紅素腦病早期（警告期） 在生后前幾天，表現為嗜睡，反應略低下，吮吸弱，輕微高調哭聲，活動減少，肌張力輕度減低等，此階段膽紅素水平若能迅速降低，上述表現是可逆的。 痙攣期 易激惹，哭聲高調，拒乳，呼吸暫停，呼吸不規則、呼吸困難，嗜睡和肌張力增高，可伴有角弓反張和驚厥或發熱。緊急換血可逆轉中樞神經系統改變。膽紅素腦病恢復期 通常在1周后，肌張力增高消失，轉為肌張力減低，隨機吸吮力和對外界反應漸漸恢復，繼而呼吸好轉，1-2周后急性期癥狀可全部消失。 后遺癥期 典型表現通常在1歲前，嬰兒

8、喂養困難，進而高調哭聲和肌張力減低，但深腱反射增強，持續頸項強直，運動發育遲緩。 核黃疸四聯癥：椎體外系運動障礙聽覺障礙眼球運動障礙牙釉質發育不良。 膽紅素腦病急性膽紅素腦病： 急性期、痙攣期、恢復期 慢性膽紅素腦病期： 后遺癥期 診斷 病史： 1出現時間 76umolL，血紅蛋白120 gL，伴有水腫、肝脾大和心力衰竭。出現急性膽紅素腦病癥狀：肌張力增高，角弓反張，頸部抵抗，發熱，哭聲高尖等換血治療指征新生兒黃疸換血參考值 (新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識 , 中華兒科雜志，2019, 52（10） : 745-747)新生兒黃疸換血參考值 (新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識 ,

9、中華兒科雜志，2019, 52（10） : 745-747)胎齡35周以上早產兒及足月兒換血參考標準換血血源選擇(三)藥療： . 白蛋白： 與未連接膽紅素的聯結，減少核黃疸發生 1克白蛋白可結合15mg膽紅素 2. 糾正代謝性酸中毒： 以利于未連接膽紅素與白蛋白聯結 膽紅素與白蛋白聯結能力與pH成正比 pH7.4 兩者結合比1:2(mol) pH7.0 兩者完全分離治 療 (三)藥療： 3. 肝酶誘導劑: 苯巴比妥,尼可剎米(可拉明) 4. 靜脈免疫球蛋白(IVIG):封閉單核吞噬細胞Fc受體 5. 錫-原卟啉：血紅素加氧酶抑制劑 6. 減少腸肝循環：活性炭，思密達，腸道微生態藥治 療 (四)避免應用以下藥物： 磺胺異惡唑（SIZ），頭孢三嗪，拉氧頭孢，氨芐青 霉素，氨茶堿，維生素K3，K4（五）糾正不利因素： 1.饑餓：葡萄糖不足葡萄糖醛酸 膽紅素結合 早開奶 2.缺氧：BBB通透性防止窒息、缺氧 3.便秘：1g胎便含25mg膽紅素 4.失水：血液濃縮，膽紅素濃度 5.體內出血：紅細胞破壞治 療 (一)生后應進行高危因素評估：出生后24 h內出現黃疸合并有同族免疫性溶血癥或其他溶血(如G6PD缺陷)胎齡37周以下的早產兒頭顱血腫或明顯淤斑單純母乳喂養且因喂養不當導致體重丟失過多等。嚴重高膽紅素血癥的預防