1、北京市崇文區中藥飲片質量管理培訓班2009-3-18三把關一抽檢崔慶利一、嚴把購進關 中藥飲片種類繁多，加工方法及質量要求各不相同，所以飲片的購進是保證質量的第一關。具體做法是： “一謝絕” “二守法” “三不買” 一謝絕 是對無“三證”的供貨商謝絕購進。中藥購銷引進競爭機制，對中藥事業的發展起了積極的作用。但中藥飲片的攙假使偽現象古今難免。近年來，一些不法之徒為牟取暴利攙假使偽的現象手段更加卑劣。為此，我們購進飲片時，首先要“驗明證身”，供貨商無論大小，必須依照法定程序取得藥品(中藥材)經營企業合格證、藥品經營企業許可證和營業執照，凡無此“三證”者，一律視為非法，謝絕購進。 二守法 一是所購

2、進藥品必須執行物價部門公布的價格，不單方壓價。因壓價之后，商家為保其利潤必用“以次充好”的方法進行補償，這就難以保證中藥飲片的質量。二是在折扣尚存期間，保證按有關部門規定范圍內索取，并且公開入帳，任何個人不得從中謀求任何好處。 三不買 購進中藥飲片時，堅持“蟲蛀霉爛變質一不買，偽劣攙雜使假二不買，加工炮制不合格三不買”。選購藥材，不惜重金，重視地道與質量，如大黃必用西寧或涼州產的，白芷必用杭州產的，當歸必用甘肅產的，在規格上也很講究，如地黃、白芍則用枝條粗壯的。皮類如厚樸、肉桂則用肉厚油足的，種子類如砂仁、蔻仁則用種仁飽滿的?；惾缭录净?、玫瑰花則用紫色鮮紅的，反不符合規格的低檔貨，概不采用。

3、 二、嚴把質檢關 蟲蛀、霉變較易發現，惟加工、炮制、質量很難掌握。對此，我們提出了先進經驗，擬定了驗收準則，即： “兩除凈” “三適度” “四標準”兩除凈 既除凈雜質，除凈非藥用部分。雖然這樣做增加了損耗利潤降低，但是也要保證質量讓患者吃上放心藥 。三適度 既火候適度，色澤適度，飲片大小厚薄適度?！爸扑庂F在適中”，如砂炒雞內金，火候過大則易溶化或粘砂，過小則無法起泡影響療效。色澤也十分重要，如黃芩色綠說明黃芩甙已被水解。飲片大小厚薄適度，直接影響藥物有效成分煎出和調劑，其質量均受到影響。 四標準 即炙藥不結塊、炒焦不成炭、炒炭必存性、煅制必過心。這也是購進中藥飲片時傳統的驗收準則。不及則功效難

4、求，太過則氣味反失，也是“制藥貴在適中”的道理。 因為藥物大多是生品，有的具有毒性或性質劇烈，不能直接服用，有的須去凈雜質和不適用部分，方可藥用有的因氣味惡劣而不利于服食，況且同一藥物，生熟不同，制藥輔料不同，其功用趨向因之而異。 中藥品種繁多，而炮制方法不一，可分為凈選、切制、炮制三大類，方法近40種，頗為講究。炮制對藥物質量、功效、趨向起著決定性作用。同仁堂對于炮制藥材是認真遵守古法的，猶有獨到之處，如制半夏，傳常規炮制外，并用12種香藥浸泡以加強其祛濕平逆之功，提高了療效。 保證中藥飲片質量，調劑是最后一關。無規矩不成方圓，建立健全和嚴格執行規章制度，是中藥飲片調劑質量管理的重要手段和醫

5、院中藥房建設的重要內容。 “五個程序”和“五項簽字” 我們在調劑操作規程中，嚴格執行審方、計價、調配、復核、發藥五個程序，其中重點是復核，未經復核的藥絕對不許發出。 為加強工作人員的責任心，在調劑工作中我們規定：審方簽字、計價簽字、調劑簽字、復核簽字和發藥簽字。 三、嚴把倉儲保管關 儲藏好中藥飲片，不僅可以保護藥品的完整和清潔，還可以防止霉菌、微生物以及蟲害、鼠咬的侵襲，也能避免外界的溫度、濕度、陽光和有害氣體的影響。為了做好這一工作，我們從以下幾個環節把關。 四勤 即勤打掃、勤通風、勤晾曬、勤清理。這對防蟲蛀、防霉變、防鼠咬、防變質很重要。 對儲藏時間我們也有明確要求 如：芳香類的藿香、佩蘭

6、、薄荷、菖蒲等含揮發油、香氣易揮發；桃仁、柏子仁、枸杞子含油脂或糖類成分，容易“走油”。這些藥品儲藏時間過久，均可降低質量影響療效。對此，我們的措施是“少量勤進”，以確保藥品新鮮有效。 溫濕度 庫房的溫度、濕度，其中冷庫的溫度為210度，陰涼庫溫度不高于20度，常溫庫溫度為1030度，各庫房的溫度為4575度。如果溫濕度過高會導致霉變或長蟲。在庫房門口放有擋鼠板，在貨架底下放有粘鼠板，以防老鼠進入庫房的侵襲。 中藥飲片的儲存方法1.通風法：通風就是根據空氣自然流動的規律，使庫內外的空氣交換，以達到調節庫內空氣溫度、濕度的目的2.密封法：中藥飲片經干燥處理使含水量達到標準后，置于密閉容器內密封與

7、空氣隔絕。3.吸潮法：傳統方法是選用缸，壇，鐵桶、木箱等放入生石灰，用薄木板隔開，把飲片包好放在隔板上。對于儲存量較大的飲片可選擇密封膠好的小庫房，放入干燥劑，如生石灰、無水氯化鈣等，保持儲存條件干燥4.對抗同貯法：這是一種傳統儲存方法，選取兩種或兩種以上飲片共同儲存在一容器內，起到相互防止蟲蛀的作用。如澤瀉、山藥與丹皮同貯，可防止澤瀉、山藥生蟲又可防丹皮變色5.干燥調節：西紅花、參須、熊膽、膽南星等失去水易過干、堅硬，遇潮則發霉生蟲。這類飲片在吸潮時，可將其放于石灰缸內吸濕，達到標準含水量后，取出儲存。熊膽等還可懸掛于陰涼通風處保管6.冷藏儲存法：將中藥飲片儲存在冷藏庫或冰箱內，保持一定的溫

8、度，一般在5攝氏度左右，多用于細料藥與易生蟲飲片。但此濕度大，一般應采取包裝后冷藏的方法。出庫時，應晾曬除去潮濕氣。還有熏缸法、水浸防干法、藥物殺蟲法。中藥飲片的分類保管和養護中藥飲片的儲存保管中常見的變異現象 1.霉變：霉菌在中藥表面或內不得滋生現象。大部分中藥材都含有豐富的養料，如脂肪、蛋白質糖類、纖維素、水分等，因此極適于霉菌的繁殖和生長。引起飲片發霉變質的主要因素有：（1）藥材最初污染的情況（2）藥材固有的性質即藥材的營養價值（3）霉菌的性質及霉菌發展的速度（4）中藥飲片本身的含水量（5）貯存條件，主要指濕度和溫度2.蟲蛀：指倉蟲侵入藥材內部引起的組織破壞現象。蟲蛀后的飲片輕者出現串、

9、孔洞或殘缺不全，重則全部蛀空變成蛀粉。3.變色：各種中藥都具有固有的色澤，變色是指中藥自身色澤改變的現象。變色后會影響藥物的療效。如玫瑰花、白扁豆、蓮須、佛手、大黃、白芍4.泛油：又稱走油，是指某些含油中藥的油質溢于中藥表面現象。如杏仁、桃仁、柏子仁、麥冬、黨參、枸杞子、蛤蟆油等5.氣味散失：指藥物所含揮發油成分，在常溫下自行揮發或氧化，是原有氣味減退或消失的變異現象如薄荷、當歸、丁香、白芷6.風化：只含有結晶水的無機鹽礦物類藥材，在干燥空氣中失去部分或全部結晶水，形成粉狀物的變異現象，如芒硝、硼砂等7.潮解：指在一定溫濕度影響下，藥物中所含可溶性鹽或無機鹽成分，被空氣中水氣逐漸溶解的現象如芒

10、硝、硼砂、大青鹽、秋石8.融化：指含乳膠、樹脂、蠟皮等成分的固狀藥物，因溫度升高，自身變軟，而后變為濃厚粘稠熔流狀態的變質現象如蘆薈、乳香、蜂蠟 裝斗是一項經常做的工作，同樣是保證質量的重要一環。我們要求調劑后消耗的藥品要及時上斗補充。上斗前要將藥斗清理干凈，不留殘渣，新裝入藥斗的飲片必須除掉混進去的雜質、泥土和碎末，符合標準后再裝。藥斗裝藥不應過滿，防止相互串斗，抓完藥后必須隨手關嚴以防污保潔。 四、抽查質量1.由質檢人員定期對庫房的飲片進行抽查，其中包括飲片的霉變、蟲蛀、鼠咬、雜物、非入藥部分、真偽、重量等檢查。如有質量問題及時通知廠家換貨或退貨。2.由質檢人員定期對調劑員調配的飲片進行總

11、重量和每付藥之間重量的抽查。以確保醫生所開藥品劑量的準確。 總之，全體司藥人員具備良好的職業道德與業務素質，對中藥飲片從購進、檢驗、儲藏、上斗、調劑到發藥層層嚴格把關，才能確保中藥飲片質量，使醫者安心，患者放心，確實發揮中醫中藥的獨特療效，促進中醫藥事業健康地發展。中藥飲片調劑常規 中藥飲片調劑操作規程是經歷史發展，從多年實踐中不斷整理提高和經驗總結，應為調劑工作的準則，調劑工作人員必須嚴格執行。中藥飲片調劑按審方、計價、調配、復核、發藥，五種程序分別敘述如下： 一、審方 審方是調劑工作中第一個關鍵環節。處方是醫師臨床辨證論治的紀錄和對調配用藥的通知，調劑人員不僅對醫師所開處方負責，而且對患者

12、用藥安全有效負責，因此對處方所寫各項必須詳細審閱，在審方過程中如果發現問題應及時解決，要求醫師對處方必須書寫清楚，對有字跡不清，不可主觀猜測，如桔梗與桂枝、清夏與法夏等，避免發生差錯，一定在逐項審查無誤后再進行計價，否則不予調配。審方內容如下： 1. 全面審方 包括科別、患者姓名、性別、年齡、婚否、住址、處方藥味、劑量、劑數、用法、醫師簽字、日期等。對非正式處方更要慎重。 審查性別、年齡、婚否、脈案等，若系懷孕，則審查處方藥味中有無妊娠禁忌藥品，若有則不給予調配。若因病情需要，必須經處方醫師重新簽字后，方可調配。若處方中不寫脈案者則不在此列。 根據年齡可計算藥物的計量是否合適，特別是對毒性中藥

13、，以及藥性猛烈的藥物如炙大戟、大黃 、細辛、芒硝、麻黃等計量必須注意。若處方毒劇藥品超量，應與處方醫師聯系，防止出現錯誤，或經處方醫師重新簽字后方可調配。 處方中應有患者工作單位及住址，以便一旦發生調劑差錯、事故、可以及時查找患者而及時予以糾正。 2. 審方人員必須是執業藥師或藥師 審查處方是新方還是舊方。若是舊方需向患者問清姓名及處方日期，避免錯拿藥方或誤服事故。 3. 在審方中注意中藥名稱（常規用名）的一字之差 如破故紙與洋故紙，忍冬花與款冬花等。審查處方藥味、劑量、用法、有無字跡模糊不清，以及漏寫劑量、重開藥名等。若出現上述情況及時與處方醫師聯系，重新簽字后方可調配。對處方中藥味和劑量的

14、書寫模糊不清者，調劑人員不可主觀猜測，以免錯配藥品。 4. 審查處方中有無毒性中藥，若有毒性中藥，必須按醫療用毒性藥品管理辦法進行調配。5. 審查處方中有無相反、相畏藥物，若有反畏禁忌藥物，則不予調配。如病情需要必須經醫師重新簽字后方可調配。 6. 審查處方中有無臨方制劑加工。處方若需要臨方制劑加工，能否按處方制作以及完成期限等應與患者交待清楚，經同意后再計價。在處方中需自備“藥引”的應向患者說明。7. 審查處方有無急、重病患者用藥。對急、重病患者或小兒患者用藥，應予優先調配。 二、計價 計價是執行國家物價政策的體現，同時也是調劑部門收費的依據和患者報銷的憑證。必須認真貫徹國家統一牌價，做到準

15、確無誤。計價有以下要求： 1. 按照物價管理規定的價格計價，不得任意估價和改價，做到計價準確無誤。2. 計價中要注意劑數、新調價、自費藥品等項。處方中藥味若有不同規格或細料貴重藥品，應在藥名的頂部注明單價，俗稱“頂碼”，以免調配時錯付規格。處方中若有自費藥品，應通知患者某些藥品是自費，并在收據中注明自費字樣。 3. 準確計價后，將單價、劑數、總價、日期、經手人等項填入蓋有計價圖章的有關各欄內，醫療單位則記在處方中的藥價處。4. 計價時，應在處方藥味四角處，用筆畫鉤，作為原方的標志，便于再次調劑時檢查有無增減，若有增減變化，可以重新計價。5. 開票收款時必須寫明姓名、劑數、單價、總價，金額大小相

16、符，收找款時唱收唱付。計價時應用藍色或黑色鋼筆、圓珠筆，不可使用紅色筆或鉛筆。 三、調 配 調配則是調劑當中最主要、最基本的環節。要有高度的責任感，應嚴肅認真，集中精力，不閑談，精心細致工作，必須按照醫師要求進行調配。調配人員作到以下幾點： 1. 調配人員接到計價收款后的處方，應先進行審方。（按照常規要求審閱）審查有無相反、相畏藥物、妊娠禁忌，毒性中藥等還要對藥品的別名、并開藥名、劑量、處方腳注和有無需臨時炮制加工品等進行審核，審核無誤后，方可調配。2. 對戥：使用經檢驗合格的戥秤。調配前先檢查定盤星的平衡度是否準確。根據處方藥物的不同體積和重量，選用適當的戥子，一般用克戥。稱取貴重藥品或毒性

17、中藥，克以下的要使用毫克戥，才能保證劑量準確。3. 持戥：左手持戥桿，右手取藥。檢視戥量指數和所稱藥物是否平衡，要舉至眉齊，以戥秤平衡為準確。 4. 為了便于核對，要按處方藥味所列的順序調配，間隔平放，不可混放一堆。橫方橫抓，豎方豎抓。對質地松泡的品種如茵陳、通草、夏枯草、燈心草、淫羊藿等先稱，以免覆蓋前藥。對粘度大的藥品如瓜蔞、龍眼肉、熟地黃等可后稱，放于其它藥味之上，以免粘染包裝用紙。5. 處方中有需要特殊處理的藥品，如先煎、后下、包煎、沖服、烊化、另煎等要單包并注明用法。6. 處方中有礦物類、動物貝殼類、果實種子類等質地堅硬的藥品，需要用藥缸臨時搗碎，以利煎出有效成分。使用藥缸時，須先視

18、藥缸內是否干凈，以免影響其它方劑。臨時搗碎以適度為宜。 7. 處方中有需要臨時炮制加工的藥品，如炒桂皮、炒干姜、炙旋覆花、炙升麻等可由專人處理，臨時炮制加工品要符合質量要求。8. 對鮮藥品種如鮮蘆根、鮮茅根、鮮藿香、鮮石斛等，應分劑量后單包，并注明用法再單包，不得與群藥同包，以便于低溫保存，防止霉變。9. 處方要求外配加工成制劑的，要按制劑常規要求與調劑常規要求進行調配。調配時為了便于藥物粉碎和制劑，對油性類藥材，如苦杏仁、桃仁等；樹脂類藥材，如乳香、沒藥等；粘性糖類藥材如龍眼肉、熟地黃、黃精等；動物類藥材，如蘄蛇、刺猬皮、海馬、蛤蚧、蜂房等；以及質地柔軟、纖維性大的藥材，如絲瓜絡、竹茹、大腹

19、皮等均需單包，不能與其他藥物混在一起，以便另行處理。對貴重藥品及芳香易揮發的藥品，如牛黃、冰片、麝香等，也需要另行處理，以便于制劑。 10. 分戥：對一方多劑要逐劑進行復戥，不可主觀估量分戥或隨意抓配。處方中的并開藥物，如二母、龍牡、全紫蘇等，應分別稱量，不得以一味抓齊。一般藥劑誤差不得超過3%，細料藥品或毒性中藥不得超過1%。11. 調配完畢應自行檢查核對，簽字后再由他人進行核對。 附：研面 將不同成分的藥粉置于乳缽中研磨混合，此法又分為打底套色法、等量遞增法和倍增套色法。這種混合法一般用于細料。打底套色法 等量遞增法 倍增套色法 打底套色法 將量少、質重、色深的藥粉先放入乳缽中“打底”如朱砂、牛黃、麝香、猴棗等，再將量多、質輕的逐漸分次加入乳缽中輕研、混合，稱為“套色”。 等量遞增法 取處方中量小的組分及等量處方中量大的組分，同時置于乳缽中混合均勻，再加入混合等量的量大組分，稀釋均勻，如此等量增加至量大組分全部混合完，均勻過篩即可。 倍增套色法 即以打底套色法為基礎，套研時采用等量遞增法，混合均勻。 四、 復核 復核工作是調劑中重要的把關環節，必須嚴肅對待，應對所