1、ERAS 在結直腸外科的應用江山市人民醫(yī)院外科 饒堅忠12021/10/23 星期六 ERAS：The Enhanced Recovery After Surgery 促進術后恢復綜合方案FTS： Fast Track Surgery 快速康復外科22021/10/23 星期六簡史1999年丹麥胃腸外科醫(yī)生Henrik Kehlet是快速康復外科早期的倡導者及實踐者2001年率先提出FTS (fast track surgery)概念2001年歐洲五國成立ERAS合作組2005年ESPEN提出統(tǒng)一規(guī)范的ERAS方案在許多外科手術病人中取得了成功 （腹腔鏡腎切除、關節(jié)成形等）應用成功典范-結直腸

2、外科32021/10/23 星期六ERAS是指在術前、術中及術后應用各種已證實有效的方法以減少手術應激、促進胃腸道功能恢復和機體早日康復、減少并發(fā)癥、縮短住院時間。它是一系列基于循證醫(yī)學的有效措施的組合應用而產生協(xié)同的結果。42021/10/23 星期六結直腸癌治療現(xiàn)狀結直腸癌患者術前準備時間長圍手術期應激狀態(tài)明顯術后胃腸道功能恢復慢術后并發(fā)癥多見52021/10/23 星期六ERAS 目標 通過改進結直腸癌患者圍手術期處理，加快術后愈合和腸道功能恢復，減少創(chuàng)傷應激，控制住院費用和時間，促進早日康復。62021/10/23 星期六ERAS 內容(1)術前準備方法的改進；(2)術中更好的麻醉及微

3、創(chuàng)外科技術以減少手術的應激；(3)強化術后康復治療，包括止痛、早期下床活動及早進食等。72021/10/23 星期六德國前瞻性研究（2003.6-2006.1 ） 147例擇期結直腸手術：117例乙狀結腸，11例左半結腸，8例回盲部，11例直腸術后2天拔除引流管，術后3天拔除硬膜外導管所有患者術后2天均有排便術后早期并發(fā)癥：22 例(15%) 其中8例因吻合口漏再次手術 死亡率：0%平均住院天數(shù) 6天4例再入院 3（1例吻合口漏）82021/10/23 星期六德國前瞻性多中心研究（2005.4-2006.9） 24所醫(yī)院1047名擇期結直腸手術患者入ERAS組:硬膜外鎮(zhèn)痛 ： 86.6% 手術

4、當天腸內營養(yǎng)： 85.5% 手術當天離床活動 ：85.4%手術并發(fā)癥： 148例 (14.1%) 其中全身并發(fā)癥： 95例 ( 9.1%)死亡率0.8再入院率3.9Schwenk W, et al. Int J Colorectal Dis. 2008 ;23(1):93-9. 92021/10/23 星期六老年患者74例（年齡70歲）實施結直腸手術84%患者手術當天口服液體 ， 86%患者術后第一天進食固體食物 排便：平均術后2天12 例(16%)有局部并發(fā)癥 其中： 2例 (3%)吻合口漏 9名例 (12%)有全身并發(fā)癥 1名例（1.5%）死亡術后第5天出院（90可信區(qū)間 4-6天）Sch

5、arfenberg M, et al. Int J Colorectal Dis. 2007;22(12):1469-74. 102021/10/23 星期六入選標準需實施結直腸癌擇期根治性手術患者年齡2080歲沒有明顯影響預后的疾病如癱瘓、脊柱畸形，或有心梗腦梗病史等 無既往手術史112021/10/23 星期六排除標準需急診手術需行聯(lián)合臟器切除既往有手術史年齡超過80歲合并影響病程預后的疾病 122021/10/23 星期六ERAS 和傳統(tǒng)方案區(qū)別 對照組ERAS術前術前交流少詳細腸道準備“三天藥兩天湯”不用麻醉前用藥適當應用不用禁食術前晚十點禁食不禁,術前2小時進流質132021/10/

6、23 星期六對照組ERAS術中麻醉 聯(lián)合,或全麻 硬膜外為主，短效全麻 術中補液常規(guī)補液控制補液，需預加熱68ml/kg/h抗生素應用 開始前單劑量 開始前單劑量，3h補 切口 大 小 胃管 視情況而定 不放 導尿管 放置 放置 引流 放 放或不放 142021/10/23 星期六對照組ERAS術后補液20002500ml12001500ml 預防腸梗阻、促進胃腸道動力恢復 等待自行恢復每天2次生大黃泡茶，芒硝外敷 術后鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛泵+口服鎮(zhèn)痛術后營養(yǎng)支持 補液，肛門排氣后進食流質術后6h口服礦泉水500ml，術后第一天起每天口服500ml腸內營養(yǎng)和500-1000ml流體術后早期活動 遲

7、術后1天下床活動2h，以后每天6h 出院標準 嚴嚴隨訪 密切密切152021/10/23 星期六國內研究現(xiàn)狀：南京軍區(qū)總院（2006.05-2006.10）50名結直腸癌患者（試驗組21例VS對照組29例）通氣時間 2.91天vs4.26天 p0.01術后住院天數(shù)5.80天vs9.44天 p0.01 試驗組住院費用顯著降低 20 587vs22 305 試驗組圍手術期細胞內液、外液及機體水分丟失值明顯低于對照組，圍手術期蛋白質丟失值、肌肉量丟失值、去脂體質量丟失值、體質量丟失值較對照組明顯減少并發(fā)癥：7例（3例傷口滲液，2例術后惡心嘔吐，2例肺部感染）vs 7例（1例尿路感染，2例腹瀉，1例深

8、靜脈血栓，2例肺部感 染，1例腸梗阻）試驗組炎性因子術后升高水平較對照組低，術后第1天血糖 、胰島素抵抗水平較對照組顯著降低柳欣欣,江志偉，汪志明等腸外與腸內營養(yǎng). 2007 Jul；14（4）：205-208162021/10/23 星期六ERAS具體措施172021/10/23 星期六 1. 術前與患者的交流，包括住院期間的整個診療過程、術后恢復過程中患者的角色、攝入食物和口服營養(yǎng)支持的具體數(shù)量和臥床休息的天數(shù)。這樣可以消除焦慮、促進患者的恢復。2. 術前腸道準備：無需常規(guī)機械性腸道準備及口服抗菌藥。機械性腸道準備僅在便秘、需術中腸鏡定位的患者應用182021/10/23 星期六針對腸道準

9、備的研究大樣本，n145411篇文章的總結腸道準備與否并不能防止吻合口瘺發(fā)生過多的機械腸道準備容易引起吻合口瘺Meta-analysis of randomized clinical trials of colorectal surgery with or without mechanical bowel preparation K. Slim,etc BJS 2004; 91: 11251130192021/10/23 星期六3. 術前飲食：推薦麻醉前6 h禁固體食物，麻醉前2 h才禁飲。麻醉前6h進食12.5%碳水化合物飲品800ml，麻醉前2-3h 飲400ml。目的：減少患者術前的口渴

10、、饑餓和焦慮狀態(tài) 減少術中和術后胰島素抵抗和高血糖狀態(tài) 使患者術后處于合成代謝狀態(tài)、改善營養(yǎng)狀況202021/10/23 星期六4. 麻醉前用藥：不推薦麻醉前常規(guī)用抗焦慮或者止痛藥5. 麻醉方案：結直腸手術時采用全麻加硬膜外麻醉（T7、T8）可減少全身麻醉藥物的使用，術后還可作持續(xù)硬膜外給藥止痛6. 術中控制補液，預防體溫過低：低血壓時謹慎使用小量血管收縮藥而不是大量輸液。手術室溫度、氣管插管、沖洗液、靜脈輸液保溫，加用上身保溫裝置212021/10/23 星期六針對麻醉的研究N65不作腸道準備情況下，采用胸段的連硬外和基于病人主訴的鎮(zhèn)痛麻醉方法，腸道功能恢復明顯 Massarat Zutsh

11、i, et al. AJS, 2005;189: 268272222021/10/23 星期六術中輸液控制N152隨機分兩組，LPG和RPG嚴格控制補液的一組明顯術后并發(fā)癥明顯減少腸道功能恢復快Effect of Intraoperative Fluid Management on Outcome after Intraabdominal Surgery Vadim Nisanevich,etc Anesthesiology 2005; 103:2532232021/10/23 星期六7.術前預防性抗生素應用：劃皮前使用單劑抗生素（甲硝唑cefuroxime），手術時間超過3小時追加一劑。8.

12、手術切口：開腹切口盡量小 ；腹腔鏡手術有優(yōu)勢（不同結論）9.預防血栓的抗凝治療：小劑量（20mg/天）低分子肝素，開始使用的時間為拔除硬膜外導管前82h242021/10/23 星期六手術方式的探討N60開腹及腹腔鏡結直腸癌手術兩組，相同術前準備腸道功能恢復及患者活動的恢復與術前準備相關而與手術方式相關性小Functional Recovery After Open Versus Laparoscopic Colonic Resection A Randomized, Blinded Study Linda Basse,etc Ann Surg 2005;241: 416423)252021/

13、10/23 星期六 Schwenk W等64例結直腸疾病患者實施ERAS方案的前瞻性研究 平均年齡66歲，30名開腹，34名腹腔鏡手術 圍手術期均采用ERAS方案，術后第1天所有患者都給予常規(guī)飲食。 所有患者平均術后第2天第一次排便，術后第4天即可出院。 64名患者中發(fā)生全身和局部并發(fā)癥各有5名（8），其中包括兩例吻合口瘺 Schwenk W, Raue W, Proske JM, et al. Fast-track colonic surgery-first experience with a clinical procedure for accelerating postoperative

14、 recovery. Chirurg 2004; 75(5): 508-514. 262021/10/23 星期六10. 不推薦常規(guī)放置胃管；如有必要，應在全麻蘇醒前拔除 11.引流：不建議放置12.術后補液：術后第1天靜脈補液1500ml左右，避免補液過多272021/10/23 星期六13.留置導尿：在硬膜外止痛期間推薦使用導尿管，硬膜外停止之后早期拔除導尿管14.術后惡心和嘔吐：可以選擇性使用止吐藥，促進早期回復到口服攝入食物15.術后預防腸梗阻和促進胃腸道動力：術后建議每天口服2次氧化鎂，或生大黃促進胃腸道動力恢復直至肛門排氣282021/10/23 星期六16.術后鎮(zhèn)痛：術后胸段硬膜

15、外鎮(zhèn)痛（低劑量的局麻藥和阿片樣物質）2天，以后可用非甾體類消炎藥17.術后營養(yǎng)支持：鼓勵患者術后6小時開始攝入流質。從手術當天口服500ml礦泉水，術后第一天起每天口服500ml腸內營養(yǎng)液和1000ml礦泉水，肛門排氣后開始流質飲食。對于營養(yǎng)衰竭的患者，推薦在家持續(xù)腸內營養(yǎng)292021/10/23 星期六18.早期活動：術后6小時可下床活動，手術第一天建議下床活動2h，以后每天6h（離床時間） 302021/10/23 星期六出院標準：（1）生命征正常；（2）能通過口服止痛藥控制術后疼痛；（3）進食固體飲食，無需靜脈補液； （4）能獨立活動 ； （5）傷口無滲出、感染或裂開；（6）家庭或所在社區(qū)有一定的護理條件；（7）患者愿意并希望回家。312021/10/23