1、ICU病人鎮痛鎮靜2021/10/23 星期六1抗感染休克.容量肝腎衰竭呼吸衰竭鎮靜心臟衰竭General Hospital of JiNan Command2General Hospital of JiNan Command3General Hospital of JiNan Command4General Hospital of JiNan Command5玩火應有度鎮靜需評估General Hospital of JiNan Command6鎮靜需要合理的評估鎮靜程度過淺使病人繼續處于焦慮和恐懼中；過深又會延長機械通氣時間，影響血液動力學；合理的評估十分必要。General Hospit

2、al of JiNan Command73種常用評估標準Ramsay 標準評分；鎮靜一激動評分 (sedationagitation scale，SAS)；Brussels 鎮靜評分(Brussels sedationscale)。General Hospital of JiNan Command8Ramsay標準評分 評分 臨床特點1 焦慮 激動，躁動2 合作， 安靜，接受機械通氣3 鎮靜 有反應能力，可服從命令4 入睡， 刺激眉間反應迅速5 入睡， 刺激眉間反應遲鈍6 入睡， 刺激眉間無反應samsay標準評分最早提出，應用最廣，分級明確，易于掌握；General Hospital of

3、JiNan Command9鎮靜-激動（SAS）評分分級細致，尤適于機械通氣的患者評分 臨床特點7 危險的激動 牽拉氣管插管，企圖拔動尿管， 爬上床圍攻擊 醫護人員翻來覆去。 6 十分激動 雖經頻繁口頭提醒，要求其克制，但不能平靜，需束縛其身體；常咬氣管插管。5 激動的 焦慮或輕度激動，企圖坐起經醫護人員解釋可安靜。4 安靜且合作 安靜易喚醒聽從醫護人員指令3 鎮靜 牽拉氣管插管不易喚醒，聲音刺激和輕搖病人 身體可轉醒，但很快又恢復至原來狀態，可聽從簡單指令：2 深度鎮靜 可被物理刺激喚醒，但不能交流亦不聽從指令可有自發運動。1 不能被喚醒 對有害刺激只有輕微或幾乎無反應，不能交流不能聽從指令

4、General Hospital of JiNan Command10Brussels鎮靜評分評分 臨床特點1 不能被喚醒2 對疼痛刺激有反應但對聲音刺激無反應3 對聲音刺激有反應4 清醒且平靜5 激動Brussels鎮靜評分相對簡單易記，各級別之間差別明顯。General Hospital of JiNan Command11必須指出，不同的病人有不同的鎮靜水平，而同一個病人的不同病程，又也有不同的鎮靜水平。例如，在Ramsay評分中對于一般的ICU 病人宜在Ramsay 3分；對于手術后較大創傷后使用肌松藥的病人應使其達到Ramsay 5-6分；相反，對于病情平穩的患者只需達到Ramsay

5、 2分。又如，在SAS評分中某病人處于急性呼吸窘迫綜合征呼吸機輔助通氣時，SAS應達2分，使患者處于深度鎮靜；而幾周后當患者脫機后，SAS為4分較為合適。General Hospital of JiNan Command12 ICU病人鎮痛治療的方法與藥物選擇藥物治療：阿片類鎮痛藥、非阿片類中樞性鎮痛藥、非甾體抗炎藥（NSAIDS）及局麻藥 鎮痛非藥物治療：心理治療物理治療祖國醫學：針灸、推拿、按摩等 General Hospital of JiNan Command13阿片類鎮痛藥 分 類阿片受體激動劑：嗎啡、芬太尼、哌替啶阿片受體激動-拮抗劑：噴他佐辛、氫溴酸稀丙嗎啡阿片受體拮抗劑：納洛酮

6、、納曲酮General Hospital of JiNan Command14 1、阿片類鎮痛藥鎮痛效價 舒芬太尼 芬太尼 嗎啡 哌替啶（杜冷丁） （5-10）*（100-180）100-18011/10General Hospital of JiNan Command15鹽酸哌替啶獨有作用1、奎尼丁樣作用2、封頂效應ceiling effect 3、阿托品樣作用 General Hospital of JiNan Command16阿片類鎮痛藥不良反應中樞神經系統：興奮、抑制呼吸抑制胃腸道反應瞳孔縮小（哌替啶除外）皮膚瘙癢尿潴留藥物依賴性General Hospital of JiNan C

7、ommand17 推薦意見：1應考慮病人對鎮痛藥耐受性的個體差異，為每個病人制定治療計劃和鎮痛目標（C級）2對血流動力學穩定病人，鎮痛應首先考慮選擇嗎啡；對血流動力學不穩定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼（B級）。3急性疼痛病人的短期鎮痛可選用芬太尼。（C級）。4瑞芬太尼是新的短效鎮痛藥，可用于短時間鎮痛或持續輸注的病人，也可用在肝腎功不全病人（C級）。5持續靜脈注射阿片類鎮痛藥物是ICU常用的方法，但需根據鎮痛效果的評估不斷調整用藥劑量，以達到滿意鎮痛的目的（C級）。 General Hospital of JiNan Command18 2、非阿片類中樞性鎮痛藥 近年來合成的鎮痛

8、藥曲馬多屬于非阿片類中樞性鎮痛藥。曲馬多可與阿片受體結合，但親和力很弱，對受體的親和力相當于嗎啡的1/6000，對k和受體的親和力則僅為對受體的1/25。鎮痛強度約為嗎啡的1/10。General Hospital of JiNan Command193、非甾體類抗炎鎮痛藥(NSAIDs) NSAIDs的作用機制是通過非選擇性、競爭性抑制前列腺素合成過程中的關鍵酶-環氧化酶（COX）達到鎮痛效果。代表藥物如對乙酰氨基酚、氯諾昔康、帕瑞昔布鈉（parecoxib sodium )等。 General Hospital of JiNan Command20 帕瑞昔布鈉（parecoxib sodi

9、um 特耐)鎮痛強度：40mg相當于嗎啡6mg。起效時間：7-13min，有效時間：6-12h。聯合應用：如阿片類。安全性：不影響血小板、胃腸道不良反應顯著低。在非心血管手術中連續應用3天不增加心血管的危險。用法與用量：40mg 靜脈注射或肌肉注射1/12h，日最大劑量80mg，可用鹽水或葡萄糖配制。注意事項：1.連續應用不超過3天。2.不能替代阿司匹林。3.胃腸道并發癥。4.皮膚反應。如：皮膚粘膜眼綜合征、多形性紅斑等。General Hospital of JiNan Command21 4、局麻藥物 局麻藥物主要用于術后硬膜外鎮痛，其優點是藥物劑量小、鎮痛時間長及鎮痛效果好，目前常用藥物

10、為布比卡因和羅哌卡因。 推薦意見： 局麻藥物聯合阿片類藥物經硬膜外鎮痛可作為ICU術后病人的鎮痛方法，但應合理選擇藥物、適時調整劑量并加強監測（C級）。 General Hospital of JiNan Command22 ICU病人鎮靜治療的藥物選擇苯二氮卓類： 咪唑安定 氯羥安定 安定 鎮靜 丙泊酚 2受體激動劑 （同時有鎮痛 ）General Hospital of JiNan Command23 1、咪唑安定 苯二氮卓類中相對水溶性最強的藥物。 作用強度是安定的23倍，其血漿清除率高于安定和氯羥安定，故其起效快，持續時間短，清醒相對較快，適用于治療急性躁動病人。但注射過快或劑量過大時

11、可引起呼吸抑制、血壓下降，低血容量病人尤著，持續緩慢靜脈輸注可有效減少其副作用。咪唑安定長時間用藥后會有蓄積和鎮靜效果的延長，在腎衰病人尤為明顯；部分病人還可產生耐受現象。丙泊酚、西米替丁、紅霉素和其他細胞色素P450酶抑制劑可明顯減慢咪唑安定的代謝速率。General Hospital of JiNan Command24 2、氯羥安定 ICU病人長期鎮靜治療的首選藥物（？）由于其起效較慢，半衰期長（作用較安定強5倍，半衰期12-16h），故不適于治療急性躁動。氯羥安定的優點是對血壓、心率和外周阻力無明顯影響，對呼吸無抑制作用。缺點是易于在體內蓄積，蘇醒慢；其溶劑丙二醇長期大劑量輸注可能導致

12、急性腎小管壞死代謝性酸中毒及高滲透壓狀態。Liu LL, Gropper MA. Postoperative analgesia and sedation in the adult intensive care unit. A guide to drug selection. Drugs, 2003;63(8):755-67 General Hospital of JiNan Command25 3、安定 安定具有抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關，依給藥途徑而異。大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降。靜脈注射可引起注射部位疼痛。安定單次給藥有起效快，蘇醒快的特點，可用于急性躁動病人的治療。但

13、其代謝產物去甲安定和去甲羥安定均有類似安定的藥理活性，且半衰期長。因此反復用藥可致蓄積而使鎮靜作用延長。 General Hospital of JiNan Command26 苯二氮卓類藥物有其相應的競爭性拮抗劑氟馬西尼(flumazenil)，但應慎重使用，需注意兩者的藥效學和藥動學差異，以免因拮抗后再度鎮靜而危及生命。 General Hospital of JiNan Command27 丙泊酚 丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮靜藥物；特點是起效快，作用時間短，撤藥后迅速清醒，且鎮靜深度呈劑量依賴性，鎮靜深度容易控制。丙泊酚亦可產生遺忘作用和抗驚厥作用 肝腎功能不全對丙泊酚的藥代動力學參數

14、影響不明顯。丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升。General Hospital of JiNan Command28 丙泊酚 丙泊酚單次注射時可出現暫時性呼吸抑制和血壓下降、心動過緩，對血壓的影響與劑量相關，尤見于心臟儲備功能差、低血容量的病人。 長期或大量應用可能導致高甘油三酯血癥。2%丙泊酚可降低高甘油三酯血癥的發生率 曾軍等，丙泊酚和咪唑安定用于ICU機械通氣鎮靜效果的比較,臨床麻醉學雜志，2004，20（11）General Hospital of JiNan Command29 推薦意見1 對急性躁動病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來獲得快速的鎮靜。 （C級）2 需要

15、快速蘇醒的鎮靜，可選擇丙泊酚。 （B級）3短期的鎮靜可選用咪唑安定或丙泊酚。(A級)4長期鎮靜治療如使用丙泊酚，應監測血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計入營養支持的總熱量中。(C級)5對接受鎮靜治療的病人，應提倡實施每日喚醒計劃。(A級) 6鎮靜藥長期（7天）或大劑量使用后，停藥過程應逐漸減量以防戒斷癥狀出現。(C級)General Hospital of JiNan Command30常用鎮靜藥物的負荷劑量與維持劑量參考藥物名稱 負荷劑量 維持劑量咪唑安定 0.03-0.3mg/kg 0.04-0.2mg/kg/hr氯羥安定 0.02-0.06mg/kg 0.01-0.1mg/kg/hr安

16、定 0.02-0.1mg/kg 丙 泊 酚 1-3mg/kg 0.5-4mg/kg/hrGeneral Hospital of JiNan Command31 2受體激動劑 2受體激動劑有很強的鎮靜、抗焦慮作用，且同時具有鎮痛作用，可減少阿片類藥物的用量，其亦具有抗交感神經作用，可導致心動過緩和/或低血壓。 右美托咪定（dexmedetomidine）由于其2受體的高選擇性，是目前唯一兼具良好鎮靜與鎮痛作用的藥物，同時它沒有明顯心血管抑制及停藥后反跳。其半衰期較短（約2h），可單獨應用，也可與阿片類或苯二氮卓類藥物合用。但由于價格昂貴，目前在ICU中尚未得到普遍應用。Hayashi Y, Maze M. Alpha一2 adrenoceptor agonists and二.thesis. BrJ Anaesth, 1993,71:108Khan ZP, Ferguson CN, Jone