1、受理編號:受理時間:陜西省建筑施工項目安全生產標準化考評申請表項目名稱：延川縣郭家塔移民搬遷安置住房小區工程（一標段）企業名稱（蓋章）：陜西乾坤灣建設工程有限責任公司填報時間：2018 年4月18日填 表 說 明一、本表應使用計算機打印，字跡工整，不得涂改；二、受理編號、時間由項目考評主體填寫；三企業如實逐項填寫工程項目基本情況，若某項無填寫內容 時，應填寫“無”。建設、監理單位對項目自評材料進行審核 并簽署意見；四、本表一律使用宋體填寫，數字均用阿拉伯數字；五、本表及附件使用 A4紙打印，不夠時可另附頁；本表可在陜 西省建設網下載。承 諾 書本單位承諾，在申請建筑施工安全生產標準化考評中所提

2、供的資料全部真實、合法、有效，復印件與原件內容一致。如有不實，愿承 擔由此引起的一切后果。經本單位自評，安全生產標準化達到以下等級口優良合格 口不合格單位蓋章法定代表人簽字2018年 4月18日建筑施工項目安全生產標準化考評申請表填表日期2018年4月18日工程名稱延川縣郭家塔移民搬 遷安置住房小區工程 （一標段）施工許可證號工程地址陜西省延川縣郭家塔建筑面積18086.01 行石專混結構層數6基礎類型樁基、條基工程造價開工日期2017.11.7竣工日期施工單位陜西乾坤灣建設工程 有限責任公司資質類別及等 級建筑工程總承包二級項目經理靳玉林監理單位延安圣偉建筑工程 咨詢有限公司資質等級房屋建筑

3、工程乙級總監理工程師付志隆建設單位延川縣大禹街道社區 管理服務中心項目負責人賀雪峰項目安全生產 業績和事故情況Mp 1安全生產業績情況：安全生產事故情況：無評價分數77.5自評等級合格施工單位息 見項目安全生產標準化自評過程符合規范，且自評資料齊全，現申請 項目安全生產標準化考評。項目經理：（公章）年 月曰監理單位意 見總監理工程師：（公章）年 月曰建設單位息 見建設單位項目負責人：（公章）年 月曰考評主體受 理意見受理人：（公章）年 月曰注：評價分數=項目自評平均分X 0.6 +企業評價平均分X 0.4項目建設、監理、施工總承包、專業承包單位及其主要負責人名錄工程名稱延川縣郭家塔移民搬遷安置

4、住房小區工程（一標段）建筑規模建筑面積（行）18086.01 行開工日期2017.11.7工程造價（萬 元）3441.370378竣工日期建設單位單位名稱延川縣大禹街道社區管理服務中心法定代表人劉太平項目負責人賀雪峰監理單位單位名稱延安圣偉建筑工程咨詢有限公司法定代表人李剛總監理工程師付志隆施工 總承包單 位單位名稱陜西乾坤灣建設工程有限責任公司法定代表人張捷技術負責人孫二紅項目負責人白世雄專職安全員王海龍安全生產 許可證編號（陜）JZ安 許證字 【2007】000010-02/01合同造價專業承包 單位1單位名稱法定代表人技術負責人項目負責人專職安全員安全生產 許可證編號合同造價萬元專業承包

5、 單位2單位名稱法定代表人技術負責人項目負責人專職安全員安全生產 許可證編號合同造價萬元專業承包 單位3單位名稱法定代表人技術負責人項目負責人專職安全員安全生產 許可證編號合同造價萬元建筑施工項目安全生產標準化月自評表工程項目名稱：乾坤灣建司郭家塔移民搬遷工程（一標段）項目部自評時間：2018年4月18日類別單位 名稱房屋建 筑面積 （行）或 巾政工 程造價 （萬元）象度 形進總計 得分（滿分100分）項目名稱及分值安全 管理（滿 分10 分）文明 施工（滿 分15 分）腳手 架 （滿分10 分）基坑 工程（滿 分10 分）模板 支架（滿 分10 分）高處 作業（滿 分10 分）施 工 用 電

6、（ 滿 分 10 分）物料提 升機與 施工升 降機 （滿分10分）塔式起 重機與 起重吊 裝（滿分10 分）施工 機具 （滿分5分）施工總承 包單位陜西乾坤灣建 設工程有限責 任公司180861行.078.587.410.87.58.78.93.85專業承包 （分包） 單位自評機構評語：口項目按照建筑施工安全檢查標準（JGJ59-2011 ）進行自評，自評結果客觀、真實；其他 。項目自評 機構負責 人（簽章）年 月日監理單位意見（負責人簽章）年 月日建設單位意見（負責人簽字）年 月日注：1.本表建設、施工、監理單位各一份；項目考評主體日常監督檢查時應抽查此表，核實填寫內容是否和現場一致并 做好

7、相關記錄。.評分項目遇有缺項的，其評分的實得分應為可評分項目的實得分之和與可評分項目的應得分之和比值的百分數。.此表由施工單位存檔備查。建筑施工項目安全生產標準化月自評匯總表填表日期2018年4月18日工程名稱延川縣郭家塔移民搬遷 安置住房小區工程（一標 段）施工單位陜西乾坤灣建設工程有限責任 公司監理單位延安圣偉建筑工程咨詢 有限公司建設單位延川縣大禹街道社區管理服務 中心開工日期2017.11.7竣工日期序號時間評分序號時間評分12018.478.589210311412513614715816表格不夠 可自行添加自評平均分施工單位 意見月自評過程符合規范，且資料齊全，現申請項目安全生產標

8、準化評價。項目負責人：（公章）年 月曰監理單位 意見總監理工程師：（公章）年 月曰建設單位 意見建設單位項目負責人：（公章）年 月曰考評主體 受理意見受理人：（公章）年 月曰企業對項目安全生產標準化工作季度評價匯總表工程項目名稱：乾坤灣建司郭家塔移民搬遷工程（一標段）項目部建筑施工企業評價時 間總體 評價 （滿 分100 分）企業 安全 生產 標準 化自 評機 構評 價得 分率分項工程檢查評分方法按照（JGJ59-2011 ）目次4的規定執行安全 管理（滿分10分）文明 施工 （滿分15分）腳手 架（滿分10分）基坑 工程 （滿分10分）模板 支架（滿分10分）高處 作業 （滿分10分）施工

9、用電 （滿分10分）施工 升降 機（滿分10 分）塔式 起重 機與 起重 吊裝 方面（滿 分10 分）施工 機具 （滿 分5 分）表格不夠可自行添加評價平均分企業負責人（簽名）評價負責人（簽名）注：季度檢查時，依據建筑施，安全檢查標準（JGJ59-2011 ）附錄B對分項工程進行檢查評分，并將分值匯總十本哀。表B.1安全管理檢查評分表序 號檢查項 目扣分標準應得 分數扣減 分數實得 分數1安 全 生 產責 任 制未建立安全生產責任制，扣10分安全生產責任制未經責任人簽字確認，扣 3分未備有各工種安全技術操作規程，扣 210分未按規定配備專職安全員，扣210分工程項目部承包合同中未明確安全生產考

10、核指標，扣5分未制定安全生產資金保障制度，扣 5分未編制安全資金使用計劃或未按計劃實施，扣25分未制定傷亡控制、安全達標、文明施工等管理目標，扣5分未進行安全責任目標分解，扣5分未建立對安全生產責任制和責任目標的考核制度，扣5分未按考核制度對管理人員定期考核，扣 25分1028施 工施工組織設計中未制定安全技術措施，扣 10分保 證 項 目組織設計危險性較大的分部分項工程未編制安全專項施 工方案，扣10分未按規定對超過一定規模危險性較大的分部分項工程專項施工方案進行專家論證，扣 10分2及 專 項施 工施工組織設計、專項施工方案未經審批，扣10分女全技術措施、專項施工方案無針對性或缺少設計計算

11、，扣28分1064方 案未按施工組織設計、專項施工方案組織實施，扣210分安 全未進行書回女全技術交底，扣10分3技 術交 底未按分部分項進行父底，扣 5分交底內谷不全回或針對性不強，扣 25分交底未履行簽字手續，扣4分10284安 全 檢 查未建立女全力未有安全檢，事故隱患的5 扣26分對重大事故1 改和復查，險查制度，扣10分查記錄，扣5分整改未做到定人、定時間、定措施，急患整改通知書所列項目未按期整扣510分10285安 全 教 育未建立安全教育培訓制度，扣10分施工人員入場未進行三級安全教育培訓和考核， 扣5分未明確具體安全教育培訓內容，扣 28分變換工種或采用新技術、新工藝、新設備、

12、新材 料施，時未進行女全教目，扣5分施工管理人員、專職安全員未按規定進行年度教 育培訓和考核，每人扣2分10286應 急 救 援未制定安全生產應急救援預案，扣10分未建立應急救援組織或未按規定配備救援人員， 扣26分未定期進行應急救援演練，扣5分未配置應急救援器材和設備，扣 5分1028小 計6016447一股 項 目分包單位安全管理分包單位資質、資格、分包手續不全或失效，扣10分未簽訂安全生產協議書，扣5分分包合同、安全生產協議書，簽字蓋章手續不全， 扣26分分包單位未按規定建立安全機構或未配備專職安全員，扣26分10198持證上未經培訓從事施工、安全管理和特種作業，每人 扣5分項目經理、專

13、職安全員和特種作業人員未持證上1028崗崗，每人扣2分9生產安全事故處理生產安全事故未按規定報告，扣10分生產安全事故未按規定進行調查分析、制定防范 措施，扣10分未依法為施工作業人員辦理保險，扣 5分105510安全標志主要施工區域、危險部位未按規定懸掛安全標 志，扣26分未繪制現場安全標志布置圖，扣 3分未按部位和現場設施的變化調整安全標志設置， 扣26分未設置重大危險源公示牌，扣5分1028小 計401030檢查項目合計1002674表B.2文明施工檢查評分表廳P檢查項 目扣分標準應得 分數扣減 分數實得 分數1保 證 項 目現 場 圍 檔市區主要路段的工地未設置封閉圍擋或圍擋高度小于2

14、.5m,扣510分一般路段的工地未設置封閉圍擋或圍擋高度小于1.8m,扣510分圍擋未達到堅固、穩定、整潔、美觀，扣 510分10282封 閉 管 理施工現場進出口未設置大門，扣 10分未設置門衛室扣5分未建立門衛值守管理制度或未配備門衛值守 人員，扣26分施工人貝進入施工現場未佩戴工作卡，扣2分施工現場出入口未標后企業名稱或標識，扣 21028分未設置車輛沖洗設施扣3分施工現場主要道路及材料加工區地面未進行硬化處理，扣5分施工現場道路不暢通、路面不平整堅實，扣 5分施工施工現場未米取防塵措施，扣 5分3施工現場未設置排水設施或排水不通暢、有積1028場水，扣5分地未采取防止泥漿、污水、廢水污

15、染環境措施，扣210分未設置吸煙處、隨意吸煙，扣 5分溫暖季節未進行綠化布置，扣 3分建筑材料、構件、料具未按總平面布局碼放，扣4分材料碼放不整齊、未標明名稱、規格，扣 2分材施工現場材料存放未米取防火、防銹蝕、防雨4料 管措施，扣310分10281=1理建筑物內施工垃圾的清運未使用器具或管道運輸，扣5分易燃易爆物品未分類儲藏在專用庫房、未米取防火措施，扣510分施工作業區、材料存放區與辦公、生活區未米現取隔離措施，扣6分場宿舍、辦公用房防火等級不符合有關消防安全辦技術規范要求，扣10分5公與在施工程、伙房、庫房兼做住宿，扣 10分1028住宿舍未設置RJ開啟式窗戶，扣 4分宿宿舍未設置床鋪、

16、床鋪超過2層或通道寬度小于0.9m,扣26分宿舍人均面積或人員數量不符合規范要求,扣5分冬季宿舍內未采取采暖和防一氧化碳中毒措施，扣5分夏季宿舍內未采取防暑降溫和防蚊蠅措施， 扣5分生活用品擺放混亂、環境衛生不符合要求，扣3分施工現場未制定消防安全管理制度、消防措 施，扣10分現 場施工現場的臨時用房和作業場所的防火設計 不符合規范要求，扣10分施工現場消防通道、消防水源的設置不符合規6防范要求，扣510分1055火施工現場火火器材布局、配置/、合理或火火器 材失效，扣5分未辦理動火審批手續或未指定動火監護人員， 扣510分小計601545綜生活區未設置供作業人員學習和娛樂場所， 扣2分合7治

17、施工現場未建立治安保衛制度或責任未分解 到人，扣35分1055一股 項理施工現場未制定治安防范措施，扣 5分大門口處設置的公示標牌內咨不齊全，扣28目公分標牌不規沱、不整齊，扣 3分8標 牌未設置安全標語，扣3分1046未設置宣傳欄、讀報欄、黑板報，扣 24分9生 活 設 施未建立衛生責任制度，扣5分食堂與廁所、垃圾站、有毒有害場所的距離/、符合規范要求，扣26分食堂未辦理衛生許可證或未辦理炊事人員健康證，扣5分食堂使用的燃氣罐未單獨設置存放間或存放問通風條件不良，扣24分食堂未配備排風、冷藏、消毒、防鼠、防蚊蠅等設施，扣4分廁所內的設施數量和布局/、符合規范要求， 扣26分廁所衛生未達到規定

18、要求，扣 4分不能保證現場人員衛生飲水，扣 5分未設置淋浴室或淋浴室不能滿足現場人員需求，扣4分生活垃圾未裝容器或未及時清理，扣 35分102810社 區 K 務枚J可未經許可施工，扣8分施工現場焚燒各類廢弁物，扣 8分施工現場未制定防粉塵、防噪音、防光污染等措施，扣5分未制定施工不擾民措施，扣 5分1028小 計401327檢查項目合計1002872表B.13高處作業檢查評分表廳p檢查項 目扣分標準應得分數扣減 分數實得 分數1安全帽施工現場人員未戴安全帽，每人扣 5分未按標準佩戴安全帽，每人扣 2分安全帽質量不符合現行國家相關標準的要求，扣5分10282安全網在建工程外腳手架架體外側未采用

19、密目式安全網封閉或網間連接/、嚴，扣 210分安全網質量不符合現行國家相關標準的要求， 扣10分10283安全帶高處作業人員未按規定系掛安全帶，每人扣 5安全帶系掛不符合要求，每人扣 5分安全帶質量不符合現行國家相關標準的要求，扣10分100104臨邊防 護工作面邊沿無臨邊防護，扣10分臨邊防護設施的構造、強度不符合規范要求，扣5分防護設施未形成定型化、工具式，扣 3分10375洞口防 護在建工程的孔、洞未采取防護措施，每處扣 5分防護措施、設施/、符合要求或不嚴密，每處扣3分防護設施未形成用定型化、工具式，扣 3分電梯井內未按每隔兩層且不大于10m設置安全平網，扣5分10376通道口 防護未

20、搭設防護棚或防護不嚴、不牢固，扣 510 分防護棚兩側未進行封閉，扣4分防護棚寬度小于通道口寬度，扣 4分防護棚長度不符合要求，扣4分10010建筑物高度超過24m防護棚頂未采用雙層防 護，扣4分防護棚的材質不符合規范要求，扣 5分移動式梯子的梯腳底部墊高使用，扣3分7攀登作 業折梯未使用可靠拉撐裝置，扣 5分梯子的材質或制作質量不符合規范要求，扣10 分1055懸空作業處未設置防護欄桿或其他可靠的安 全設施，扣510分懸空作業所用的索具、吊具等未經驗收，扣 58懸空作 業分1028懸空作業人員未系掛安全帶或佩帶工具袋，扣210分操作平臺未按規定進行設計計算，扣 8分9移動式操作平 臺移動式操

21、作平臺，輪子與平臺的連接/、牢固口 罪或立柱底端距離地面超過80mm扣5分操作平臺的組裝/、符合設計和規范要求，扣10 分平臺臺面鋪板/、嚴，扣5分操作平臺四周未按規定設置防護欄桿或未設置登高扶梯，扣10分1055操作平臺的材質不符合規范要求，扣10分未編制專項施工力泵或未經設計計算，扣10懸挑式分10物料懸挑式鋼平臺的下部支撐系統或上部拉結點， 未設置在建筑結構上，扣10分1037鋼平臺斜拉桿或鋼絲繩未按要求在平臺兩側各設置 兩道，扣10分鋼平臺未按要求設置固定的防護欄桿或擋腳板，扣310分鋼平臺臺面鋪板不嚴或鋼平臺與建筑結構之間鋪板/、嚴，扣5分未在平臺明顯處設置荷載限定標牌，扣 5分檢查

22、項目合計1002575表B.14施工用電檢查評分表廳P檢查項 目扣分標準應得分數扣減分數實得 分數1保 證 項 目外 電 防 護外電線路與在建工程及腳手架、起重機械、場 內機動車道之1日的安全距離不符合規范要求 且未采取防護措施，扣10分防護設施未設置明顯的警示標志，扣 5分防護設施與外電線路的安全距離及搭設方式不符合規范要求，扣510分在外電架空線路止卜方施工、建造臨時設施或 堆放材料物品，扣10分100102接地與接零保護系統施工現場專用的電源中性點宜接接地的低壓 配電系統未米用TN-S接零保護系統，扣20分 配電系統未采用同一保護系統，扣 20分 保護零線引出位置/、符合規范要求，扣 5

23、10 分電氣設備未接保護零線，每處扣 2分保護零線裝設開關、熔斷器或通過工作電流，扣20分保護零線材質、規格及顏色標記不符合規范要 求，每處扣2分工作接地與重復接地的設置、安裝及接地裝置 的材料不符合規范要求，扣1020分工作接地電阻大于4Q,重復接地電阻大于10 Q,扣20分施工現場起重機、物料提升機、施工升降機、 腳手架防雷措施不符合規范要求，扣510分 做防雷接地機械上的電氣設備，保護零線未做重復接地， 扣10分202183酉己 電線 路線路及接頭不能保證機械強度和絕緣強度，扣 510分線路未設短路、過載保護，扣 510分線路截向/、能滿足負荷電流，每處扣 2分線路的設施、材料及相序排列

24、、檔距、與鄰近 線路或固定物的距離不符合規范要求，扣 5 10分;電纜沿地面明設或沿腳手架、樹木等敷設或敷 設不符合規范要求，扣510分未使用符合規范要求的電纜，扣10分室內明敷主干線距地向圖度小于 2.5m,每處扣2分10284酉己 電 箱 與配電系統未采用三級配電、二級漏電保護系統,扣1020分用電設備未有各自專用的開關箱，每處扣2分 箱體結構、箱內電器設置/、符合規范要求，扣1020分配電箱零線端子板的設置、連接/、符合規范要求，扣510分漏電保護器參數不匹配或檢測不靈敏， 每處扣2分20218開 關 箱配電相T川大相電命貝孫耿世山或/比百L, 母處扣2分箱體未設置系統接線圖和分路標記，

25、每處扣 2 分箱體未設門、鎖，未采取防雨措施，每處扣 2 分箱體安裝包置、局度及周邊通道/、符合規范要求，每處扣2分川日電相T ) 人相、)人相T用 電塊-田U JjEEfAi 不符合規范要求，每處扣2分小 計60654酉己配電室建筑耐火等級未達到三級，扣 15分5一股 項 目電室與配電裝未配置適用于電氣火災的滅火器材，扣 3分配電室、配電裝置布設不符合規范要求，扣510分15015配電裝置中的儀表、電器元件設置不符合規范置要求或儀表、電而兀件損壞，扣 510分備用發電機組未與外電線路進行聯鎖，扣15分配電室未米取防雨雪和小動物侵入的措施, 扣10分配電室未設警示標志、工地供電平面圖和系統 圖

26、,扣35分6現 場昭八、 明照明用電與動力用電混用，每處扣 2分特殊場所未使用36V及以下安全電壓，扣15 分手持照明燈未使用36V以下電源供電，扣10 分照明變壓器未使用雙繞組安全隔離變壓器， 扣15分燈具金屬外殼未接保護零線，每處扣 2分燈具與地面、易燃物之間小于安全距離，每處扣2分照明線路和安全電壓線路的架設不符合規范 要求，扣10分施工現場未按規范要求配備應急照明，每處扣2分154117用 電檔 案總包單位與分包單位未訂立臨時用電管理協議，扣10分未制定專項用電施工組織設計、外電防護專項力泵或設計、力條缺之針對性，扣 510分專項用電施工組織設計、外電防護專項方案未 履行審批程序，實施

27、后相關部門未組織驗收，扣510分接地電阻、絕緣電阻和漏電保護器檢測記錄未填寫或填寫不真實，扣3分安全技術交底、設備設施驗收記錄未填寫或填1037寫不真實，扣3分定期巡視檢查、隱患整改記錄未填寫或填寫不真實，扣3分檔案資料/、齊全、未設專人管理，扣 3分小 計40733檢查項目合計1001387表B.17塔式起重機檢查評分表廳P檢查項 目扣分標準應得 分數扣減 分數實得 分數1保 證 項 目載 荷 限 制 裝 置未安裝起重量限制器或/、靈敏，扣 10分未安裝力矩限制器或/、靈敏，扣10分100102行 程 限 位 裝 置未安裝起升高度限位器或不靈敏，扣 10分起升高度限位器的安全越程不符合規范要

28、求，扣6分未安裝幅度限位器或不靈敏，扣10分回轉不設集電器的塔式起重機未安裝回轉限位器或不靈敏，扣6分行走式塔式起重機未安裝行走限位器或不靈 敏,扣10分100103保 護 裝 置小車變幅的塔式起重機未安裝斷絕保護及斷軸保護裝置，扣8分行走及小車變幅的軌道行程末端未安裝緩沖 器及止擋裝置或不符合規范要求，扣 48分起重臂根部絞點圖度大于50m的塔式起重機未 安裝風速儀或不靈敏，扣4分塔式起重機頂部高度大于30m且高于周圍建筑 物未安裝障礙指示燈，扣4分100104吊包滑亂卷筒與鋼絲繩吊鉤未安裝鋼絲繩防脫鉤裝置或不符合規范 要求，扣10分吊鉤磨損、變形達到報廢標準，扣 10分滑輪、卷筒未安裝鋼絲

29、繩防脫裝置或不符合規范要求，扣4分滑輪及卷筒磨損達到報廢標準，扣 10分鋼絲繩磨損、義形、銹蝕達到報廢標準，扣10 分鋼絲純的規格、固定、纏繞不符合產品說明書 及規范要求，扣510分100105多 塔多塔作業未制專項施工力泵或施工力泵未 經審批，扣10分10010作任意兩臺塔式起重機之間的最小架設距離不業符合規范要求，扣10分安裝、拆卸單位未取得專業承包資質和安全生 產許可證，扣10分安未制定安裝、拆卸專項方案，扣10分拆、方案未經審核、審批，扣10分未履行驗收程序或驗收表未經責任人簽字，扣驗510分6收1與安裝、|拆除人員及司機、指揮未持證上崗，扣10分1037使塔式起重機作業前未按規定進行

30、例行檢查，未用填寫檢查記錄，扣4分實行多班作業未按規定填寫交接班記錄，扣 3分小60357計一塔式起重機高度超過規定未安裝附著裝置，扣10分7股附10010項著附著裝置水平距離不滿足產品說明書要求未目進行設計計算和審批，扣8分安裝內爬式塔式起重機的建筑承載結構未進行承載力驗算，扣8分附著裝置安裝不符合產品說明書及規范要求， 扣510分附著前和附著后塔身垂直度不符合規范要求， 扣10分8基 礎 與軌 道塔式起重機基礎未按產品說明書及有關規定 設計、檢測、驗收，扣510分基6計設置排水措施，扣4分路基箱或枕木鋪設不符合產品說明書及規范要求，扣6分軌道鋪設不符合產品說明書及規范要求，扣 6 分104

31、69結 構設 施主要結構件的父形、銹蝕不符合規范要求，扣 10分平臺、走道、梯子、護欄的設置不符合規范要 求，扣48分高強螺栓、銷軸、緊固件的緊固、連接/、符合 規范要求，扣510分104610電 氣安 全未米用TN-S接零保護系統供電，扣10分塔式起重機與架空線路安全距離不符合規范 要求，木:木取防護措施，扣10分防護措施不符合規范要求，扣 5分未安裝避雷接地裝置，扣10分避雷接地裝置/、符合規范要求，扣 5分電纜使用及固定/、符合規范要求，扣 5分10010小 計40832檢查項目合計1001189表B.19施工機具檢查評分表廳p檢查項 目扣分標準應得分數扣減 分數實得 分數1平刨平刨安裝后未履行驗收程序，扣 5分未設置護手安全裝置，扣5分傳動部位未設置防護罩，扣5分未做保護接零或未設置