1、附件m類非醫用射線裝置自查表單位名稱（公章）：裝置名稱：使用場所：責任人:序號自查工程設計 建造運行 狀態備注1A場所 設施屏蔽、隔離防護設施2電離輻射警示標志3輔助防護用品4機器工作狀態顯示5B監測 設備環境輻射水平監測儀表（生產單位）6個人劑量計7C工作 人員輻射平安與防護培訓合格證書在有效期內/8定期體檢/9進入實驗場所佩帶個人劑量計/10D其他滅火器材問題整改方案及整改時限：注 有“設計建造”的劃沒有的劃X；“運行狀態”未見異常的劃不正常的沒有的劃X；不適 用的均劃/。不能詳盡的在備注中說明。一個單位有多臺設備的請復制以上表格。放射源使用場所自查表單位名稱（公章）：責任人:1場所基本情

2、況裝置名稱核素名稱出廠活度現有活度使用場所2輻射平安防護設施與運行序號自查工程設計 建造行態 運狀備注1A場所 設施放射源編碼與源對應2場所分區管理（HI類源）3場所外電離輻射警示標志4屏蔽防護（III類源）5放射源有固定可靠的安裝方式6防盜裝置7放射源隔離措施8B源容 器源容器電離輻射標志9帶有源閘的源容器10源容器有明顯的開關狀態顯示11放射源位置能鎖定12C 監測設 備便攜式輻射監測儀器儀表13個人劑量計14個人劑量報警儀15D應急 物資個人防護用品16應急處理工具（如長柄夾具等）17警示標志和標識線（III類源）18滅火器材19應急放射源屏蔽材料或容器20E工作 人員輻射平安與防護培訓

3、合格證書在有效期內/21定期體檢/22進入實驗場所佩帶個人劑量計/問題整改方案及整改時限:注：有“設計建造”的劃沒有的劃x； “運行狀態”未見異常的劃j,不正常的沒有的劃x；不適 用的均劃/。不能詳盡的在備注中說明。2非密封放射性同位素使用場所自查表單位名稱（公章）：裝置名稱:使用場所:責任人:1場所基本情況1.1非密封放射性物質操作基本信息工作場所級別放射性核素/ 藥物名稱一次最大活 度（Bq）物理/化學形態用途1.2放射性廢物情況放射性核素廢物形態處置方案（去向）2輻射平安防護設施與運行序號自查工程設計 建造行態 運狀備注1A場所 設施場所分區布局是否合理及有無相應措施/ 標識2場所門外電

4、離輻射警示標志3獨立的通風設施（流向）4有負壓和過濾的工作箱/通風柜（乙級以 上場所）7易去污的X作臺面和防污染覆蓋材料8放射性同位素暫存庫或設施9放射性固體廢物收集容器和放射性標識10平安保衛設施11B 監測 設備便攜式輻射監測儀（污染、輻射水平等）12個人劑量計13個人劑量報警儀注 有“設計建造”的戈J,沒有的劃X;“運行狀態”未見異常的劃J,不正常的沒有 的劃X；不適用的均劃/。不能詳盡的在備注中說明。14放射性活度計15C放射 性廢 物和 廢液放射性下水系統及標識16放射性固體廢物暫存間（設施）17廢物暫存間屏蔽措施18廢物暫存間通風系統19D 防護 器材個人防護用品20放射性外表去污

5、用品和試劑21滅火器材22E工作 人員輻射平安與防護培訓合格證書在有效期內/23定期體檢/24進入實驗場所佩帶個人劑量計/問題整改方案及整改時限：in類醫用射線裝置自查表單位名稱（公章）：裝置名稱：使用場所：責任人:序號自查工程設計 建造運行 狀態備注1A場所 設施操作位局部屏蔽防護設施2醫護人員的個人防護3患者防護4觀察窗屏蔽5機房防護門窗6通風設施7入口處電離輻射警告標志8入口處機器工作狀態顯示9B 監測 設備輻射水平監測儀表10個人劑量計11腕部劑量計12C工作 人員輻射平安與防護培訓合格證書在有效期內/13定期體檢/14進入實驗場所佩帶個人劑量計/15D其他滅火器材問題整改方案及整改時限