1、心房顫動患者血栓與出血風險評估楊新春首都醫科大學附屬北京朝陽醫院 心臟中心 陣發性房顫持續性房顫年中風率 (%)房顫與中風房顫增加中風危險4-5倍中風是非常最常見和災難性的后果房顫是中風的獨立危險因素美國大約15% 的中風由房顫引起中風危險隨年齡增長無癥狀房顫患者中風危險同樣存在即使是節律控制的患者中風發現同樣存在 (AFFIRM, RACE 研究)RACE II = Rate Control Efficacy in Permanent Atrial Fibrillation.Fuster V, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;48(4):e149-e246. K

2、annel WB, et al. Med Clin North Am. 2008;92(1):17-42. Page RL, et al. Circulation. 2003;107(8):1141-1145. Hart RG, et al. J Am Coll Cardiol. 2000; 35(1):183-187. Dulli DA, et al. Neuroepidemiology. 2003;22(2):118-123.低危中危高危1086420血栓左心耳Chimowitz. Stroke 1993; 24: 1015Zabalgoitia. J Am Coll Cardiol 19

3、98; 31: 1622左心耳血栓與中風密切相關房顫患者發生中風的獨立危險因素1.自發性聲學顯影2.左心耳血栓3.左心耳峰值流速 20 cm/s 4.主動脈混合性斑塊胡大一，等中國人非瓣膜性心房顫動腦卒中危險因素的病例一對照研究.中華內科雜志，2003，42(3)：157161中國人各年齡段非瓣膜病房顫患者腦卒中的患病率ESC AF Guidelines EHJ 2010抗栓治療是房顫治療的基礎高危因素二尖瓣狹窄換瓣術后既往中風史或 TIA中危因素 年齡 75 歲 高血壓 糖尿病 心力衰竭或左室功能低危因素 年齡 6575 歲 冠心病 女性 甲狀腺功能亢進可疑因素 房顫的時間 房顫的方式(持續

4、vs. 陣發) 左房大小房顫中風危險因素分層Singer DE, et al. Chest 2004;126:429S.Fang MC, et al. Circulation 2005; 112: 1687.CHADS2 評分房顫中風危險評分 VanWalraven C, et al. Arch Intern Med 2003; 163:936.* Nieuwlaat R, et al. (EuroHeart survey) Eur Heart J 2006 (E-published).Congestive Heart failure 心力衰竭 1 32Hypertension 高血壓 1 6

5、5Age 75 years 年齡 1 28Diabetes mellitus 糖尿病 1 18Stroke or TIA 中風或TIA 2 10 中高危險 2 50-60低危險 0-1 40-50罹患率 (%)*分數Goto S, et al. Am Heart J 2008; 156: 855.CHADS2評分與房顫患者心血管事件REACH Registry01.9 1 2.824.035.948.55 12.56 18.2Van Walraven C, et al. Arch Intern Med 2003; 163:936.Go A, et al. JAMA 2003; 290: 268

6、5.Gage BF, et al. Circulation 2004; 110: 2287.中風風險(%/年)分數3%/年抗栓治療風險閾值CHADS2 評分房顫中風危險評分房顫抗栓治療ACC/AHA/ESC 2006指南危險因素推薦治療 無危險因素CHADS2 = 0Aspirin, 81-325 mg qd1項中度危險因素 CHADS2 = 1Aspirin, 81-325 mg/d 或Warfarin(INR 2.0-3.0, 目標 2.5)任何高危因素 或1項中度危險因素CHADS2 2或 二尖瓣狹窄Warfarin(INR 2.0-3.0, 目標 2.5)人工瓣膜Warfarin(IN

7、R 2.5-3.5, 目標3.0)危險分類CHA2DS2-VASc積分推薦抗凝治療1個主要危險因素或2個臨床相關非主要危險因素2口服抗凝1個臨床相關非主要危險因素1口服抗凝或阿司匹林75-325mg/d(傾向口服抗凝為佳)無危險因素0阿司匹林75-325mg/d或無抗栓治療(傾向無抗栓治療)ESC AF Guidelines EHJ 2010房顫-中風危險分層CHADS2CHA2DS2-VASc危險因素積分Cardiac failure 心力衰竭1HTN 高血壓1Age 75 y 年齡1Diabetes 糖尿病1Stroke 中風2危險因素積分Cardiac failure 心力衰竭1HTN

8、高血壓1Age 75 y 年齡2Diabetes 糖尿病1Stroke 中風2Vasc dz (MI, PAD, aortic ath) 血管病變1Age 65-74 y 年齡1Sex category (female) 女性1Lip GY, Halperin JL. Am J Med. 2010;123(6):484-488.012345605101520中風率 %01.32.23.24.06.79.8CHA2DS2-VASc 積分7899.615.26.7CHA2DS2-VASc 積分與年中風率積分 年中風率 (%) 01.9 12.8 24.0 35.9 48.5 512.5 618.2

9、中風高風險房顫患者抗凝治療不足Gladstone DJ, et al., Stroke 2009; 40: 235.房顫急性缺血性中風住院患者住院前服藥(高危隊列, n=597)既往中風/TIA再發中風房顫患者住院前服藥(極高危隊列, n=323)房顫中風住院患者住院中. 大多數未服用華法林或華法林治療不足 抗凝治療選擇的其他考慮出血風險高質量抗凝監測管理的可行性患者意愿新型抗凝藥與現有藥物CHADS2 評分事件率 (%/year)用華法林 vs 阿司匹林預防1例中風/年需要治療的患者數25010050抗凝治療危險分層AFASAK I, AFASAK II, ATHENS, BAFTA, EA

10、FT, NASPEAF, PATAF, SIFA, SPAF II, SPAF III, WASPO抗凝藥物危害在2003年、2004年 報告的 “治療用藥相關副作用引起的死亡”1排名第一在每年702,000例到急診室治療的藥物不良反應事件中華法林占6%；17% 需要住院1華法林處方量：1998年2.1千萬 2004年3.1千萬 2此間抗凝相關的顱內出血翻了5倍31 Wysowski DK, et al. Arch Intern Med. 2007;167:1414-1419. 2 Budnitz DS, et al. JAMA. 2006;296:1858-1866. 3 Flaherty

11、ML, et al. Neurology. 2007;68:116-121.ACTIVE-A 未應用抗凝劑的原因出血風險*23%醫生判斷患者不能使用50%單純患者意愿26% 不愿遵守INR監測 易于跌倒 或 頭外傷 頑固性高血壓 160/100 mmHg 既往應用VKA嚴重出血近2年過度酗酒消化性潰瘍血小板減少癥長期應用 NSAIDConnolly SJ, et al. N Engl J Med 2009; 360:2066. CHADS2 評分N嚴重出血 (N)出血率%停止治療 (N)停藥率%04213.17515.84112144.351617.39218132.081913.163941

12、219.72032.84434623.63935.44合計4722669CHADS2評分與嚴重出血事件及華法林停藥Hylek EM et al, Circulation 2007;115(21):2689-2696.發生出血事件的INR分布胡大一,心房顫動抗栓研究協作組.華法林對非瓣膜病心房顫動抗栓的安全性和有效性研究.中華內科雜志,2006,45(10):800-803嚴重出血出血和血栓事件與INR的關系胡大一,心房顫動抗栓研究協作組.華法林對非瓣膜病心房顫動抗栓的安全性和有效性研究.中華內科雜志,2006,45(10):800-803不同年齡組 新開始服用華法林第一年累積嚴重出血率Hyle

13、k EM et al, Circulation 2007;115(21):2689-2696.華法林使用天數0 100 200 300 400年齡 =80嚴重出血累積發生率0.00 0.02 0.04 0.06 0.08 0.10高齡不同年齡組 新開始服用華法林第一年 停藥風險Hylek EM et al, Circulation 2007;115(21):2689-2696.華法林停藥風險0 100 200 300 4000 .0005 .001 .0015 .002華法林使用天數年齡 =80高齡危險因素臨床凈獲益(95% CI)校正的相對危險 (95% CI)CHADS2 評分ICH 權重

14、 = 1.5ICH 權重 = 1ICH 權重 = 20-0.11 (-0.44 to 0.20)-0.07 (0.38 to 0.20)-0.14 (-0.53 to 0.21)10.19 (-0.27 to 0.45)0.33 (-0.06 to 0.57)0.06 (-0.50 to 0.34)20.97 (0.43 to 1.41)1.07 (0.61 to 1.45)0.87 (0.26 to 1.35)32.07 (1.21 to 2.79)2.06 (1.26 to 2.72)2.09 (1.12 to 2.85)4-62.22 (0.58 to 3.75)2.51 (1.04 t

15、o 4.01)1.94 (0.19 to 3.52)華法林治療臨床凈獲益 CHADS2評分與顱內出血（ICH）的關系 Singer DS, et al., Ann Intern Med 2009;151:297.華法林治療的臨床凈獲益從CHADS20-1分的輕微增加到CHADS22-6分的明顯增加而且這種獲益在ICH權重增加后依然存在存在跌倒風險患者的抗凝治療“若服用華法林的患者每年跌倒295（535/1.81）次，華法林則可能不是理想的治療”華法林治療出血風險積分LowModerateHighKuijer et al. Arch Intern Med 1999;159:457-6001-33

16、1.6 x age + 1.3 x sex +2.2 x cancer with 1 point for 60, female or malignancy and 0 if noneBeyth et al.Am J Med 1998;105:91-901-2365 years old; GI bleed in last 2 weeks; previous stroke; comorbidities (recent MI, Hct 1.5) with 1 point for presence of each condition and 0 if absentGage et al.Am Heart

17、 J 2006;151:713-90-12-34HEMORR2HAGES score: liver/renal disease, ETOH abuse, malignancy, 75 years old, low platelet count or function, rebleeding risk, uncontrolled HTN, anemia, genetic factors (CYP2C9) risk of fall or stroke, with 1 point for each risk factor present with 2 points for previous blee

18、dShireman et al.Chest2006;130:1390-61.071.07 - 2.19(0.49 x age 70) + (0.32 x female) + (0.58 x remote bleed) + 0.62 x recent bleed) + 0.71 x ETOH/drug abuse) + (0.27 x diabetes) + (0.86 x anemia) + (0.32 x antiplatelet drug use) with 1 point for presence of each and 0 if absentESC2010指南HAS-BLED出血危險積

19、分ESC AF Guidelines EHJ 2010字母臨床特征分值HHypertension 高血壓1AAbnormal renal and liver function 肝腎功能異常1或2SStroke 中風1BBleeding 出血1LLabile INR INR易變1EElderly 老年1DDrugs or alcohol 藥物或酗酒1或29ESC2010指南強調出血風險評估新指南同樣了在初始抗凝治療前評價出血風險的重要性，推薦使用HAS-BLED出血風險評分。3分的患者被視為高風險患者，在開始抗栓治療后需要特別注意和定期隨訪。 ESC AF Guidelines EHJ 2010

20、房顫患者血栓與出血風險計算華法林：優點INR 評價抗凝強度多種拮抗藥漏服一、二劑通常不會產生臨床問題年問世，經歷了時間的考驗維持目標INR的能力仍可提高價格便宜華法林面臨的問題起效/失效緩慢劑量反應難于預測治療劑量范圍窄藥物之間，藥物和食物相互反應監測麻煩高出血率房顫抗栓治療隨機試驗減少中風風險的比較 Circulation. 2012;125:159-164RE-LY, ARISTOTLE, ROCKET-AF 與華法林相比出血風險減少TrialRE-LYARISTOTLEROCKET-AFMajor bleeding events3.57% warfarin2.87% dabigatran

21、 110 mg (p=0.003)3.32% dabigatran 150 mg (p=0.31)3.09% warfarin2.13% apixaban (p0.001)3.45% warfarin3.6% rivaroxaban (p=0.576)ICH (in % per year)0.74% warfarin0.23% dabigatran 110 mg (p0.001)0.3% dabigatran 150 mg (p0.001)0.47% awarfarin0.24% apixaban (p 60歲者.不同年齡組阿司匹林粘膜效應存在差異從30歲到90歲下消化道出血增加200倍 :憩

22、室病, 血管發育不良, 缺血性腸病, 惡性腫瘤 事實:起始值維生素K攝入減少增效藥物失代償性心力衰竭化療華法林劑量有誤酗酒INR升高的原因 提高以VKA為基礎的抗凝治療質量的策略任何治療改變時警惕性監測對多數敏感人群減小初始劑量藥物改變時增加監測 強化患者和護理人員的安全意識明確聯用抗血小板藥的恰當性期待新型抗凝藥 抗凝治療的監測簡易快速定期監測INR值，它所反映的是機體對華法林劑量的反應，是提供醫生了解服用華法林后的治療效果，調整華法林劑量的依據。房顫抗栓治療的未來根據危險分層的個體化治療危險分類可能的治療無危險因素 CHADS2 = 0阿司匹林81-325mg 或 不治療一個中度危險因素 CHADS2 = 1華法林 或 氯吡格雷+阿司匹林 或 因子IIa 或 Xa 抑制劑任何高危因素或1 中度危險因素CHADS22華法林 或 因子IIa 或 Xa抑制劑華法林不適合氯吡格雷+阿司匹林 或 阿哌沙班既往血栓栓塞因子IIa 或 Xa抑制劑二尖瓣狹窄或機械瓣