1、胸腔積液教案本課目錄胸膜腔結構及胸腔積液形成的機制胸腔積液的臨床表現（癥狀、體征、積液實驗室分析、其他檢查）胸腔積液的診斷和鑒別診斷胸腔積液的治療胸膜腔示意圖1 胸膜腔是一個位于肺和胸 壁之間的潛在腔隙胸膜腔示意圖2人胸膜腔結構模擬圖 壁層胸膜 胸膜腔 臟層胸膜 （體循環） （體循環/肺循環）SCSCPCSC微絨毛 肺泡 肺泡肺泡 肺間質淋巴管單向瓣壁層淋巴管淋巴管微孔 壁層胸膜 胸膜腔 臟層胸膜人體正常情況下影響液體進出胸膜腔的壓力對比(cmH2O)35靜水壓30胸腔內負壓5靜水壓24膠體壓34膠體滲透壓5膠滲壓3429292935-29=629-29=0胸水循環的機制病因和發病機制 Wha

2、t causes Pleurisy？毛細血管內靜水壓增高-漏出液毛細血管通透性增加 -滲出液毛細血管內膠體滲透壓降低-漏出液壁層胸膜淋巴引流障礙-滲出液損傷 -血胸/膿胸/乳糜胸本課目錄胸膜腔結構及胸腔積液形成的機制胸腔積液的臨床表現（癥狀、體征、積液實驗室分析、其他檢查）胸腔積液的診斷和鑒別診斷胸腔積液的治療臨 床 表 現clinical manifestatoins癥狀(symptoms) 呼吸困難(dyspnea) 胸痛(Chest pain) 咳嗽(cough) 同側呼吸受限(ipsilateral restriction of chest wall motion ) 注意 ： 積液量

3、不同, 臨床表現不同 病因不同，其癥狀有所差別結核性胸腔積液（tuberculosis pleural effusion ）多見于青年人常有發熱、干咳、胸痛隨著胸水量增加胸痛可緩解，但胸悶氣促加重惡性胸腔積液(malignant pleural effusion) 多見于中年以上 一般無發熱 胸部隱痛，伴有消瘦和呼吸道或原發部位腫瘤 的癥狀體征(signs)少量：不明顯，可有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音；中至大量原發疾病的體征 輔助檢查(examinations)胸部X線檢查(radiograph)B超檢查（ultrasound）胸腔穿刺（thoracentesis)胸液檢查胸膜活檢(pleural

4、 biopsy）纖維支氣管鏡（bronchoscope）胸腔鏡/開胸術（thoracoscope）一、影像學檢查肋膈角變鈍右側肺野一致性密度增高影上緣呈外高低的弧形影大量積液表現為整個患側密度增高影，縱隔推向健側包裹性積液二、B超示胸腔積液定位、定量、引導穿刺三、胸液實驗室檢查分析(laboratory examines)(一)、外觀(appearance)1、漏出液：透明清亮、靜置不凝固,比重1.0183、膿性胸液：有臭味（大腸桿菌或厭氧菌）4、血性胸水：洗肉水樣或靜脈血樣5、乳狀胸水：乳糜胸6、巧克力色胸液：阿米巴肝膿腫破潰所致7、黑色胸液：曲菌感染(二)、細胞(cell counts)1

5、、正常胸水：少量間皮細胞或淋巴細胞2、漏出液：細胞數500 x106/L。 S增多提示急性炎癥 Lc為主為結核或腫瘤 Ec增多時示寄生蟲感染或結締組織病4、膿胸：WBC常多達10000 x106/L5、血性胸水(haemothorax)6、惡性胸水 可以查到腫瘤細胞，多次檢查可以提高檢出率注意:間皮細胞常有變形，易誤認為腫瘤細胞7、SLE并發胸水時，可找到狼瘡細胞(三)、pH正常約7.6結核性7.3膿胸及食管破裂0.5 蛋白質含量 30g/L Rivalta試驗陽性 漏出液(transudation) 蛋白含量1.24mmol/L) ， 膽固醇含量不高 見于胸導管破裂2、假性乳糜胸(膽固醇性胸

6、液)： 胸水呈淡黃或暗褐色 含有膽固醇結晶和大量退變細胞（淋巴細胞、紅細胞） 膽固醇5.18mmol/L，甘油三脂含量正常 見于各種陳舊性胸腔積液(七)、葡萄糖(glucose) 正常人：胸水中與血中含量相近漏出液與大多數滲出液含量正常 膿胸、結核、類風濕、惡性胸水 可200U/L，胸水/血清0.6 惡性腫瘤或胸水并發細菌感染：LDH500U/L腺苷脫氫酶(ADA)：在淋巴細胞內含量較高 結核性胸膜炎時常100U/L(一般20g/L，胸水/血清CEA 1 胸水端粒酶測定 其他腫瘤標志物聯合檢測多種腫瘤標志物，可提高陽性檢出率 (四)、胸膜活檢(pleural biopsy) 經皮胸膜活檢對鑒別

7、有無腫瘤及判定胸膜肉芽腫性病變有一定幫助。擬診結核病時，活檢標本除作病理檢查外，尚可作結核菌培養 膿胸或有出血傾向者不宜作胸膜活檢(五)、支氣管鏡(六)、胸腔鏡或開胸活檢本課目錄胸膜腔結構及胸腔積液形成的機制胸腔積液的臨床表現（癥狀、體征、積液實驗室分析、其他檢查）胸腔積液的診斷和鑒別診斷胸腔積液的治療診斷與鑒別診斷diagnosis and authenticate確定有無胸腔積液滲出液和漏出液的鑒別尋找胸腔積液的病因三步驟：癥狀、體征、X線、CT、B超 注意：少量積液應與胸膜肥厚鑒別 體征鑒別要點：胸廓扁平或塌陷 肋間隙變窄 氣管向患側移位 一、確定有無胸腔積液二、鑒別滲出液與漏出液(ex

8、travasate and transudation ) 漏出液 滲出液胸液外觀 清亮透明 微濁比重 1.016 1.018蛋白定性 陰性 陽性蛋白定量 30g/L 30g/L胸液/血清蛋白 0.5 0.5乳酸脫氫酶(LDH) 200U/L 200U/L胸液/血清LDH 0.6 0.6白細胞計數 100106/L 100106/L 1.胸腔積液/血清 蛋白比例0.52.胸腔積液/血清 LDH比例0.63.胸腔積液LDH水平2/3血清正常值高限符合以下任何一條：滲出液Light標準漏出液 應尋找全身因素，與充血性心衰、肝硬化及低蛋白血癥有關滲出液 除與胸膜本身病變有關外，也可由全身疾病引起。最常

9、見病因為肺炎后、結核性胸膜炎和惡性腫瘤(原發或浸潤)三、尋找胸腔積液的病因肺炎旁胸腔積液(parapneumonic effusion)病因：肺炎、肺膿腫和支氣管擴張等有發熱，咳嗽，咳痰，胸痛等癥狀血白細胞增高，中性粒細胞增加伴核左移先有原發病表現，后出現胸腔積液，積液量一般不多胸水呈草黃色甚或膿性，白細胞明顯升高，以中性粒細胞為主，葡萄糖和pH降低結核性 腫瘤性 發病年齡 年齡較輕 年齡較大胸水外觀 多為草黃色 多為血性胸水增長速度 慢 快癌細胞 陰性 陽性LDH 200400U/L 500U/LpH 7.3 7.4ADA 45 U/L 45 U/LCEA 陰性 陽性染色體 整倍體 非整倍體

10、胸膜活檢 結核肉芽腫 腫瘤組織本課目錄胸膜腔結構及胸腔積液形成的機制胸腔積液的臨床表現（癥狀、體征、積液實驗室分析、其他檢查）胸腔積液的診斷和鑒別診斷胸腔積液的治療 病因治療 胸腔抽液 胸膜粘連術一、結核性胸膜炎1、一般治療2、胸腔排液3、抗結核化療4、糖皮質激素應用全身結核中毒癥狀嚴重、大量胸水時1 首次排液量不超過700ml。2 以后每次抽液量不超過1000ml3 大量胸腔積液每周抽液23次4 注意胸膜反應(頭暈、冷汗、 心悸、面色蒼白、脈細)注意事項二、惡性胸腔積液1、全身化療：部分小細胞肺癌2、局部放療：縱隔淋巴結有轉移者3、胸腔局部化療4、胸腔內注入生物免疫調節劑5、封鎖胸膜腔三、類

11、肺炎性胸腔積液和膿胸 控制感染 引流 促使肺復張，恢復肺功能SUMMARY OF PLEURAL EFFUSIONThere are about 5 to 15ml of pleural fluid, but the rate of turnover of pleural fluid in humans is rapid and may exceed 1 L per day Over exceed volume of pleural fluid is a kind of pathologic conditionthe hallmarks of pleural disease are pain,

12、 ipsilateral restriction of chest wall motion , breathlessness, fever, and an abnormal chest radiographless than 300ml of pleural fluid is not detected easily except by some special approaches, which areradiographultrasoundcomputed tomographythoracentesisthe main useful findings are based on pleural

13、 fluid analysis, including gross featuresmicroscopic appearancechemical analysis (enzymes, tumor immunology, bacteriology rests, cytologic tests)when the initial clinical impression suggests a malignant of tuberculous effusion or if pleural fluid analysis fails to establish the cause of an exudative effusion, pleural biopsy is indicatedtwo types of pleural effusion can be classified, which is transudates and exudatesmain causes of transudative effusions congestive heart failurenephritic syndromecirrhosisMeigs syndromehydronephrosisperitoneal di