1、鼻科相關頭面部痛第1頁，共19頁。耳鼻喉科醫生的困境 病因多樣病史相似查體結果非特異正確分類重要！ 第2頁，共19頁。痛覺感受神經分布顱外肌肉、皮膚鼻腔鼻竇黏膜、軟骨膜關節滑膜、關節囊眶內容、顱面部骨膜顱內大動脈（頸內、椎基底、腦膜中、眼、Willis環、靜脈竇）顱神經V、VII、IX、X前三對頸神經腦組織、腦室、硬腦膜、顱骨不感受疼痛第3頁，共19頁。痛覺傳導痛覺傳入神經腦干核團處匯聚（多重突觸連接）同側或對側丘腦大腦皮層 限制大腦分辨疼痛來源，將疼痛來源牽涉至有過疼痛經歷的組織顳下頜關節、咀嚼肌耳部、面頰及顳部扁桃體窩、聲門上喉中耳上頜竇上頜牙蝶竇頭頂部、枕部心絞痛下頜部第4頁，共19頁。

2、國際頭痛學會對頭面部疼痛的分類第一部分： 原發性頭痛1. 偏頭痛 2. 緊張型 3. 叢集性和其他三叉自主神經性 4. 其他原發性第二部分：繼發性頭痛5. 頭部和/或頸部外傷 6. 顱腦及頸部血管疾病 7. 非血管性顱內疾病 8. 某種藥物或藥物戒斷 9. 感染 10. 內環境失調 11. 顱骨、頸部、眼、鼻、鼻竇、牙齒、口腔或其他頭面部結構的疾病 12. 精神疾病導致的頭痛第三部分：頭部神經痛、中樞性與繼發性面部疼痛以及其他頭痛13. 頭部神經痛與中樞源性面部疼痛 14. 其他頭痛、顱神經痛、中樞性或原發性面部疼痛第5頁，共19頁。鼻科就診頭面部痛患者疼痛區域為鼻竇區神經內科就診或治療后頭痛

3、無緩解，伴/不伴影像學上鼻竇病變伴有鼻部癥狀：鼻塞、流涕等第6頁，共19頁。對患者的評估病史時間特點：病程、頻率、持續時間部位：單/雙、局限/彌散性質：強度、特征：搏動性（血管性）針刺樣（神經性） 壓迫樣（腔隙相關）酸痛或燒灼樣（肌肉、黏膜性）前驅癥狀 、先兆、誘發因素、伴隨癥狀運動障礙、感覺障礙既往史及齒病史、藥物應用史、頭痛的家族史第7頁，共19頁。對患者的評估不應先假定為良性頭痛，而評估是否存在嚴重顱內病變 特點：突然發作、極劇烈、逐漸增強、醒來、咳嗽、拉伸運動時頭痛加重 異常體征：頸項強直、顳動脈觸痛或增粗、單側鼻漏、顱骨叩擊痛，視野缺失、復視、輕偏癱與面神經麻痹 全身性主訴 ：發熱、

4、突然嘔吐、精神狀態低落、暈厥或癲癇發作 顱內占位、外傷、血管性病變、腦脊液漏、侵襲性真菌性鼻竇炎第8頁，共19頁。對患者的評估血壓、體溫精神狀態、顱神經功能耳鼻喉專科檢查視力檢查：瞳孔、眼球運動、視野及眼底皮膚：皰疹性病變顳動脈觸診不對稱顱骨叩擊痛（硬膜下病變）CT、MRI、MRA第9頁，共19頁。鼻源性頭痛鼻腔鼻竇疾病可以引起頭痛，但作用可能被夸大緊張性頭痛（30-78%）偏頭痛（ 12% ）鼻源性頭痛（5%）鼻竇疾病：急慢性鼻竇炎、占位、侵襲性霉菌病鼻腔解剖結構異常導致黏膜接觸第10頁，共19頁。鼻竇炎性頭痛 IHS鼻竇炎性頭痛診斷標準額部痛伴面部、耳部或齒部的一個或多個區域疼痛；臨床表現

5、、鼻內鏡、CT或MRI、實驗室檢查證實存在急/慢性鼻竇炎 頭面部疼痛與鼻竇炎的發生或急性加重同時出現 急/慢性鼻竇炎緩解或有效治療后，7天內頭面部疼痛緩解慢性鼻竇炎頭痛特點中度的鈍性壓迫性痛，額竇病變疼痛較劇單側、雙側鼻竇區或眶周晨起、俯身及做Valsalva動作時疼痛加劇伴隨癥狀：流膿涕、鼻塞、嗅覺改變、哮喘加重、咳嗽、全身不適及頭暈等。第11頁，共19頁。鼻竇炎性頭痛 部位與程度與疼痛的部位與程度沒有很好的相關性受累鼻竇區域常存在壓痛或叩擊痛上頜牙痛上頜竇枕部、頂部、眶后深部痛蝶竇額部額竇任何鼻竇額部、眶后及顳部的牽涉痛鼻竇CT可短期使用鎮痛藥緩解癥狀直至鼻竇炎好轉第12頁，共19頁。其他

6、鼻竇病變引起頭痛大多數鼻腔鼻竇新生物并不會引起疼痛，但占位若壓迫三叉神經根部或其較大分支可引起劇烈頭痛巨大的上頜竇潴留囊腫：單側的鈍性面部痛侵襲性真菌性鼻竇炎疼痛劇烈可伴有顱神經、眼部癥狀影像學：鼻黏膜、骨膜增厚，骨質破壞，侵犯鼻竇外組織（顱內、眶內、面部軟組織）第13頁，共19頁。鼻黏膜接觸性頭痛鼻中隔偏曲棘突、泡狀中鼻甲、反向中鼻甲、篩泡或鼻丘氣房發育過大、鉤突反向偏曲、下鼻甲肥大、中鼻甲肥大CT、鼻內鏡接觸點利多卡因表面浸潤麻醉可使頭痛減輕或消失探針刺激頭痛加重手術糾正解剖異常第14頁，共19頁。頭部神經痛定義：影響頭頸部感覺神經，導致受累神經分布區域嚴重的刺痛或搏動性疼痛的疾病。有感覺

7、纖維的顱神經或第1、2、3對頸背根神經。持續疼痛或陣發性疼痛（抽搐樣）。神經遭受創傷或慢性炎癥。多出現于創傷或炎癥后2至6月，有時病史不典型第15頁，共19頁。頭部神經痛三叉神經：上頜支及下頜支分布區蝶腭神經：上頜骨區感覺過敏，輕觸即感疼痛寒冷或情緒低落加重針刺樣銳痛。需行MRI檢查排除中樞性病變。腰穿排除MS及傳染性疾病。 治療 卡馬西平、加巴噴丁、苯妥英、巴氯芬、丙戊酸鈉及氯苯甘醚等任何藥物都至少要使用2周，可聯合用藥三環類抗抑郁藥及NSAIDs 第16頁，共19頁。非典型頭痛 可持續數年，壓力加重 可伴發慢性疲勞、抑郁、人格障礙、腸易激惹綜合征等解釋、安慰，三環類抗抑郁藥建議心理科會診精神檢查對治療也有益處第17頁，共19頁。小結頭面部痛種類繁多，明確診斷困難詳細詢問病