1、醫院感染風險管理與持續改進1第1頁，共80頁。風險管理在感控工作中的應用2第2頁，共80頁。風險？投資有風險買股票大漲？大跌？投資樓市開發商攜款出逃？走路有風險被撞？被人砍？被樓上的花瓶砸傷？開車有風險被撞？撞別人？撞到樹？旅游有風險被宰？被強制購物？遇到地震？住院有風險開刀切錯位置？跌倒？感染？3第3頁，共80頁。什么是風險？風險：一種定義強調了風險表現為不確定性另一種定義則強調風險表現為損失的不確定性從廣義上講，只要某一事件的發生存在著兩種或兩種以上的可能性，那么就認為該事件存在著風險4第4頁，共80頁。風險VS安全-安全與風險是事物密不可分的屬性和范疇-代表蹺蹺板的兩端-要想安全必須控制

2、風險-這是我們討論的前提5第5頁，共80頁。什么是醫療風險？醫療風險 理解為存在于整個診療過程中的可能會導致損失和傷殘事件的不確定性或可能發生的一切不安全事件醫療事故、醫療差錯、醫療意外、并發癥、感染、醫療糾紛6第6頁，共80頁。醫療風險管理指醫院有組織、有系統地消除或減少醫療風險的危害和經濟損失。它是通過對醫療風險的分析，尋求醫療風險防范措施，盡可能地減少醫療風險的發生1999年美國醫學研究所犯錯人皆難免，構建更安全的醫療衛生系統每年有4.4萬到9.8萬人死于可預防的醫療差錯 工傷、交通事故和艾滋病損失高達290億美元7第7頁，共80頁。8第8頁，共80頁。醫院感染的風險發生醫院感染？患者？

3、醫生？護士？家屬？發生的概率是多少？后果延長住院日？增加住院費用？病死率？致殘率？9第9頁，共80頁。醫院感染風險醫院感染總體發病率已經下降（8.6% vs 5%）侵襲性操作相關感染（如呼吸機相關肺炎VAP、導管相關性血流感染CRBSI、透析相關感染）增加。手術相關感染（手術部位感染、術后肺炎）增加。多重耐藥菌（如MRSA、ESBLs、PDR-AB/PA、CRE）引起醫院感染增加顯著，危害還在不斷加重。機會感染（曲霉、CMV、肺泡子菌等引起）增加。血源性感染（HBV、HCV、HIV)隱患依然存在。消毒、滅菌措施不當導致感染暴發時有發生。社區起源而在醫院傳播的感染需要持續警惕和重視。醫務人員職業

4、暴露引起的醫院感染問題突出。10第10頁，共80頁。感染暴發的威脅不斷宿州眼球事件2009年廣東汕頭市潮陽區谷饒鎮華僑醫院18名孕婦剖腹產遭非結核性分枝桿菌感染，傷口久治不愈2010年貴州德江縣人民醫院14名孕婦剖腹產后傷口久治不愈太原、安徽、無錫、大理出現血透染丙肝事件反思：究竟感染源是什么？傳播途徑11第11頁，共80頁。醫院感染引起的醫療糾紛12第12頁，共80頁。醫院感染引起的醫療糾紛案例患兒男，16天，因“新生兒高膽紅素血癥”收治住院。第三天患兒出現發熱，體溫高達38.9C，出現感染性休克癥狀，這天的病志有“考慮患兒院內交叉感染”記錄。送血培養。后反復發熱，（PCT:50ng/ml，

5、血培養結果為無菌生長）提示嚴重膿毒敗血癥，警惕化膿性腦膜炎的出現。建議轉上級醫院進一步治療，家屬同意轉院治療。13第13頁，共80頁。醫院感染引起的醫療糾紛案例后患兒情況基本好轉，確診為化膿性腦膜炎。但是因為轉上級醫院治療花去的費用找到該醫院要求復印病歷，醫生覺得復印病歷屬正常程序，給予復印，導致患兒家屬狀告醫院，說是醫院造成的院內交叉感染要求賠償所有的醫療費用。14第14頁，共80頁。15第15頁，共80頁。什么是風險管理聯邦政府的風險評價管理風險管理被定義為“對經濟損失的風險予以發現、評價，并尋求其對策的管理科學”GB/T23696-2009風險管理是指導和控制某一組織與風險相關問題的協調

6、活動風險評估，風險處理，風險承受，風險溝通醫療風險管理指醫院有組織、有系統地消除或減少醫療風險的危害和經濟損失。它是通過對醫療風險的分析，尋求醫療風險防范措施，盡可能的減少醫療風險的發生16第16頁，共80頁。感染防控工作方向探索深入了解臨床就診過程、診治過程感染風險，將感染防控融合在醫療、護理、服務全過程中；結合DRGs-PPS(按疾病診斷相關分組預付費制)，將感染防控深入到單病種管理與臨床路徑中；通過科學化、規范化、信息化管理，將循證的防控措施真正落實到臨床一線工作中，最大限度降低感染發生率；感染防控工作不僅具有社會效益，也將有極大地經濟效益。17第17頁，共80頁。危險性評價是JCI對一

7、個院感項目的基本要求，所以每年至少做一次18第18頁，共80頁。19第19頁，共80頁。20第20頁，共80頁。風險管理過程21第21頁，共80頁。明確環境信息通過明確環境信息，組織可明確其風險管理的目標，確定于組織相關的內部和外部參數，并設定風險管理的范圍和有關風險準則22第22頁，共80頁。23第23頁，共80頁。風險評估隨著醫療技術的發展和診療新技術、新方法的應用，人們對醫療質量的期望值逐漸提高，醫療行業的風險值也隨之升高。要降低醫院感染重點環節、重點人群與高危因素風險，就必須針對性制定預防與控制計劃，采取及時評估、分析、風險評價24第24頁，共80頁。相關問題明確目標：預防和控制感染？

8、降低多少的感染？零寬容？內部參數：已有的歷史數據？外部參數：市級數據？省級數據？全國數據？范圍：所有部位？所有科室？重點部位？風險準則：評價風險重要程度的標準確定風險評估程序25第25頁，共80頁。風險評估風險識別發現、列舉和描述風險要素的過程確定可能影響系統或組織目標得以實現的事件或情況應對風險源、風險事件及其原因和潛在后果進行識別認識到人的因素和組織因素的重要性方法：基于證據，如檢查表法，對歷史數據的評審系統性的團隊方法歸納推理技術，如危險與可操作性分析方法26第26頁，共80頁。基于證據日常督導檢查中發現的常見問題手衛生不規范，60%醫生不會多數科室存在回套針頭的現象醫院感染監測呼吸機相

9、關肺炎，30例/千插管日中心靜脈導管相關血流感染，18例/千導管日ICU的感染率明顯高于其他科室，19.5% VS 4.6%腦外科的感染率明顯高于其他外科性科室，11.4%27第27頁，共80頁。頭腦風暴法激勵一群知識淵博的人暢所欲言，以發現潛在的失效模式及相關危害、風險、決策準則或應對辦法召集一個熟悉被評估的組織、系統、過程或應用的專家團隊引導，不要對任何觀點加以批評優點：激發想象力，有助于發現新的風險和全新的解決方案各部門參與，全面溝通速度快缺點參與者缺乏必要的技術及知識，無法給出有效的建議較難保證過程及結果的全面性可能某些重要觀點的人保持沉默28第28頁，共80頁。風險評估風險分析增進對

10、風險的理解，提供更詳細的信息支持發生銳器傷人群：手術醫生？急診護士？實習生？手術中徒手傳遞銳器銳器盒過低，丟棄銳器進銳器盒時看不見回套針帽沒有接受過培訓29第29頁，共80頁。風險評估風險分析風險控制措施評估，現有控制措施是什么？風險后果分析，輕微？嚴重？嚴重程度如何確定？如何表述？風險的可能性分析：高概率？低概率？歷史數據，故障樹或事件樹篩出重要的風險不確定性及敏感性30第30頁，共80頁。手衛生依從性低原因是什么：意識差？不會做？不知道？沒有用品？可能引起什么后果：暴發？MDRO傳播？感染率高？如何提高？系統改變？培訓教育？扣錢？呼吸機相關肺炎發病率高原因：床頭不抬高？沒有正確的口腔護理？

11、發生頻率：每周1例？每天1例？會引起死亡嗎？已采取控制措施了嗎？更換螺紋管？還能采取哪些措施降低其發病率？31第31頁，共80頁。風險評估風險評價比較風險分析結果與風險準則，確定風險等級對未來行動進行決策某個風險是否需要應對，干預？應對的優先次序，VAP？SSI？是否應開展某項應對活動，培訓？該采取哪種途徑根據風險的大小決定發現新識別的風險，制定新的風險準則耐碳青霉烯的腸桿菌科細菌出現？風險可分為：不可接受區域，中間區域，廣泛可接受區域32第32頁，共80頁。讓數據說話明確監測實施的負責部門；根據風險評估結果，設定監測目標；運用可及的“科學性”、“循證”手段進行監測；如何使這些監測手段與醫院質

12、量監控和患者安全總體計劃相符；監測的頻率；如何完成監測；數據收集的科學性、真實性等；及時統計、分析、反饋33第33頁，共80頁。風險應對執行一種或多種改變風險的措施遞進的循環過程是否需要多部門參與實施應對措施后，重新評估風險水平是否可以承受進一步采取應對措施34第34頁，共80頁。風險管理過程35第35頁，共80頁。感染防控計劃，先進行風險評估相關部門 統計資料 風險評估 頭腦風暴風險優先數= 風險嚴重度X 發生頻率（可能性）風險優先數越高越需要立即采取行動監測目標 制定措施 檢查整改 確立標準 36第36頁，共80頁。醫院目前最緊要的院感控制工作37第37頁，共80頁。美國醫院拯救十萬生命行

13、動始于2004年12月14日目的是改善操作規程，在2006年前避免100，000住院病人不必要的死亡發起創議的醫院超過2000所預防三種主要的醫院感染 -SSI -VAP -CA-BSI38第38頁，共80頁。督導和檢查定期對風險與控制進行督導和檢查有關風險的假定仍然有效風險評估所依據的假定，包括內外環境，仍然有效正在實現預期的結果風險評估的結果是否符合實際經驗風險評估技術被正確使用風險應對是有效的（措施的有效性）39第39頁，共80頁。失效模式和效應分析（FMEA）適用于風險識別、風險分析和風險評價是一種預應式風險管理方法是一種流程的管理方法從元件的故障開始逐級分析其原因、影響及應采取的應對

14、措施可以描述為一組系統化的活動認可并評價產品/過程中的潛在失效及其后果確定減少或消除潛在失效發生機會的措施將全部過程形成文件40第40頁，共80頁。FMEA的發展1950年，由Grumman飛機公司首先將FMEA的觀念用于飛機操控的失效分析1963年美國NASA成功將FMEA用于太空研究計劃70年代美國軍方開始使用該技術1993年出版的“潛在失效模式與效應分析參考手冊”，將FMEA推廣為制造業中最具效力、管理執行過程可靠度與風險評價的工具之一2002年JCAHO正式將FMEA介紹給醫療產業，用于改善及降低醫療風險的發生41第41頁，共80頁。失效模式分析確定和區分高危行為每年至少選出一種高危行

15、為確定潛在的“失效模式”及其影響重新設計流程已將這種模式的危險降至最低測試、實施并評價重新設計的流程42第42頁，共80頁。FMEA的目的防患于未然設計保護屏障降低損害43第43頁，共80頁。確定危險優先數（RPN）RPN=SODS=Severity嚴重度O=Likelihood of Occurrence頻度（發生率）D=Likelihood of Detection可探測度RPN應依次排列進行改善改善后應重新評估44第44頁，共80頁。優先次序RPN越高，越需要立即行動當嚴重度指標為9-10，不論RPN值是多少，都必須立即采取行動當改善行動實施后，須重新計算新的RPN持續改善行動直至所有失

16、效模式的RPN都可接受為止45第45頁，共80頁。FMEA過程順序子系統潛在失效模式潛在失效后果嚴重程度級別潛在失效起因頻度現行措施探測度RPN建議措施責任目標完成日期措施結果功能要求預防控制采取的措施SODRPN功能要求是什么？后果是？有多遭？會是什么問題？無功能？功能降級?功能間歇？非預期功能？頻率？起因是？怎樣預防和控制？該方法在探測時有多好？能做什么？設計更改？過程控制？特殊控制？標準、程序或指南更改？46第46頁，共80頁。研究步驟47第47頁，共80頁。根本原因分析（RCA）適用于風險分析和風險評價目的是避免重大損失再次發生結構化分析5-why法，剝離原因層及次原因層故障樹魚骨圖帕

17、累托分析根原因圖48第48頁，共80頁。49第49頁，共80頁。50第50頁，共80頁。RCA和FMEA比較RCARCAFMEARCAFMEA皆為非統計性方法主要目的均是為了減少病人傷害均包括找出造成危害的情況事后反應型前瞻性焦點在已發生的事件焦點在整個流程易有事后分析偏差偏差小害怕，排拒開放性問“為什么”問“若這樣做，會怎樣”51第51頁，共80頁。如何開展醫院感染的風險管理？明確環境信息風險評估風險識別風險分析風險評價風險應對與本院感控計劃相結合52第52頁，共80頁。美國華盛頓國家兒童醫療中心CNMC 流行病與感染控制風險評估與計劃53第53頁，共80頁。54第54頁，共80頁。55第5

18、5頁，共80頁。56第56頁，共80頁。57第57頁，共80頁。小兒ICU風險事件風險事件發生的可能性風險影響程度風險影響的嚴重性本年度的應對措施或改進重點患者醫務人員中心靜脈導管相關血流感染34112繼續開展針對CRBSI的目標監測落實針對CRBSI的一攬子干預措施導尿管相關尿路感染2214持續關注呼吸機相關肺炎52110繼續開展目標監測推行洗必泰口腔護理手術部位感染3319開展該科室內病人SSI的目標監測查找感染病例的危險因素，并逐步干預胃腸道感染2214加強奶瓶等物品清潔、消毒的管理術后肺炎3216持續監控，規范呼吸纖支鏡的管理醫院感染爆發14312持續監控，積極應對多重耐藥菌感染421

19、8落實接觸隔離措施加強對清潔、消毒工作的監管透析事件14312嚴密防范58第58頁，共80頁。PDCA循環管理與 感控持續質量改進的實踐59第59頁，共80頁。醫院感染預防控制60第60頁，共80頁。感控持續質量改進感控持續質量改進與患者安全密切相關持續質量改進(Continuous Quality Improvement，CQI)，不僅強調質量，更重視過程的持續改進61第61頁，共80頁。過程改進方法-戴明環62第62頁，共80頁。PDCA循環的特點大循環套小循環、相互促進63第63頁，共80頁。PDCA循環的特點PDCA循環是不斷上升、爬樓梯式的循環，每轉動一周，質量就提高一步64第64頁

20、，共80頁。控制與改進的區別 質量管理與質量控制（第7版）205頁美 James R. Evans William M. Lindsay著,焦樹斌譯，中國人民大學出版社2013年7月版65第65頁，共80頁。等級醫院評審PDCA循環與感控質量標準66第66頁，共80頁。67第67頁，共80頁。評審表述方式審表 A-優秀：持續改進后有成效B-良好：有監管、檢查結果 C-合格：能有效執行 D-不合格：僅有制度、規章、流程 E-不適用，是指與衛生行政部門根據醫院功能任務未批核的項目，或同意不設置的項目判定原則：要達到“-良好”檔者，必須先符合“-合格”檔的要求，要到“-優秀”，必須先符合“-良好”檔

21、的要求。 68第68頁，共80頁。第四章 醫療質量安全管理與持續改進一、醫療質量管理組織二、醫療質量管理與持續改進三、醫療技術管理四、臨床路徑和單病種質量管理與持續改進五、住院診療管理與持續改進六、手術治療管理與持續改進二十六、其他特殊診療管理與持續改進二十七、病歷（案）管理與持續改進 質量縱向評價 質量塊狀評價七、麻醉管理與持續改進八、急診管理與持續改進九、重癥醫學管理與持續改進十、感染性疾病管理與持續改進十一 十九、二十、醫院感染管理與持續改進二十一 二十五 質量塊狀評價69第69頁，共80頁。二十、醫院感染管理與持續改進4.20.3.1 醫院感染專職人員和監測設施配備符合要求，開展目標性

22、監測、全院綜合性監測70第70頁，共80頁。【】1醫院感染管理專職人員和監測設施配備符合 要求2有醫院監測計劃，有目標性監測、全院綜合性監測，監測的目錄/清單范圍，符合醫院感染監測規范要求3每年開展現患病率調查，調查方法規范4科室能按照制度和流程要求，監測醫院感染監測規范要求的全部項目，并有記錄5醫院感染監控覆蓋全部醫院感染監測項目及 不同標本類型71第71頁，共80頁。【】符合“”，并1有醫院感染監測記錄與分析報告，有失控原因、處理方法及影響程度分析，提出預防及改進措施2、主管部門對數據來源、數據真實性和可靠性進行追蹤和分析、總結與反饋，對存在的問題進行督促整改72第72頁，共80頁。【】符合“”，并醫院信息系統能夠提供對醫院感染危險因素監測及分析，其結果對醫院感染預防及控制決策提供支持作用，并取得效果73第73頁，共80頁。4.20.3.2 有重點環節、重點人群與高危險因素的監測。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預防控制措施并實施（）注：醫院感染管理與持續改進共有4項核心指標74第74頁，共80頁。【】1有針對重點環節、重點人群與高危