1、腹 外 疝一、概論概 念體內某個臟器或組織離開其正常解剖部位，通過先天或后天形成的薄弱點、缺損或孔隙進入另一部位，稱為疝（hernia）。病 因腹壁強度降低： 某些組織穿過腹壁的部位，如腹股溝管、股管、臍環等處；腹白線發育不全；手術切口愈合不良、外傷、感染、老年、久病等。 腹內壓力增高： 慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難、搬運重物、舉重、腹水、妊娠、嬰兒經常啼哭等。病理解剖腹外疝組成：疝囊、疝內容物和疝外被蓋。 腹外疝類型：易復性、難復性、嵌頓性、絞窄性。 臨床類型易復性疝（reducible hernia）：疝內容物很容易回納入腹腔的疝，稱易復性疝。臨床類型難復性疝 (irreducible h

2、ernia): 疝內容物不能回納或不能完全回納入腹腔內，但并不引起嚴重癥狀者，稱難復性疝。其中，腹內臟器成為疝囊壁的一部分者，稱滑動性疝。 臨床類型嵌頓性疝 (incarcerated hernia): 疝囊頸較小而腹內壓突然增高時，疝內容物可強行擴張囊頸而進入疝囊，隨后因囊頸的彈性收縮，將內容物卡住，使其不能回納，這種情況稱為嵌頓性或箝閉性疝。 臨床類型絞窄性疝（strangulated hernia）：嵌頓疝未能及時解除，腸壁及其系膜受壓情況不斷加重，使動脈血流減少，最后導致完全阻斷，即為絞窄性疝。此時，腸系膜動脈搏動消失，腸壁失去光澤、彈性和蠕動能力，變黑壞死。 絞窄性斜疝：術中見疝內容

3、物為小腸，腸管色澤變黑、變暗，蠕動減弱，系膜血管博動消失，腸管已發生血供障礙。二、腹股溝疝9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022 10:29:41 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲

4、罰自己。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/187/18/202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 20222022/7/182022/7/182022/7/1815、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。七月 222022/7/182022/7/182022/7/187/18/202216、業余生活要有意義，不要越軌。2022/7/182022/7/1818 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/18概念腹股溝區是前外下腹壁一個三角形區域，其下界為腹股溝韌帶，

5、內界為腹直肌外側緣，上界為髂前上棘至腹直肌外側緣的一條水平線。發生在這個區域的腹外疝稱為腹股溝疝。9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022 10:29:41 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生氣是拿別人做錯

6、的事來懲罰自己。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/187/18/202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 20222022/7/182022/7/182022/7/1815、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。七月 222022/7/182022/7/182022/7/187/18/202216、業余生活要有意義，不要越軌。2022/7/182022/7/1818 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/18腹股溝斜疝：疝囊經過腹股溝管深環（內環）突出，斜行經

7、過腹股溝管，穿出腹股溝管淺環（皮下環），并可進入陰囊。腹股溝直疝：疝囊經直疝三角區直接由后向前突出，不經過內環，也不進入陰囊。 分類雙側腹股溝直疝內口：精索或子宮圓韌帶穿過腹橫筋膜而形成的一個卵圓形裂隙，即腹股溝管深環（內環或腹環）。外口：腹外斜肌腱膜纖維在恥骨結節上外方形成的一個三角形裂隙，即腹股溝管淺環（外環或皮下環）。 前壁：腹外斜肌腱膜。后壁：腹橫筋膜。上壁: 腹內斜肌和腹橫肌形成的弓狀下緣。下壁：腹股溝韌帶和腔隙韌帶。內容物：精索或子宮圓韌帶。 腹股溝管解剖直疝三角直疝三角（Hesselbach 三角，海氏三角）是由腹壁下動脈、腹直肌外側緣、腹股溝韌帶三者之間形成的一個三角區。該處腹

8、壁缺乏完整的腹肌覆蓋，且腹橫筋膜比周圍薄，故易發生疝。由該處發生的疝稱為腹股溝直疝。發病機制 發病機制 典型的腹股溝疝的臨床表現是腹股溝區有一突出的腫塊，站立或咳嗽時出現，平臥后消失。疝內容物回納后用手指緊壓腹股溝管深環，讓病人起立并咳嗽，斜疝疝塊并不出現，出現者即為直疝。難復性斜疝的主要特點是疝塊不能完全回納。嵌頓性疝臨床上表現為疝塊突然增大，并伴有明顯疼痛，平臥或用手推送不能使疝塊回納，并有明顯觸痛。絞窄性疝的臨床癥狀多較嚴重，可發生疝外被蓋組織的急性炎癥及腸袢壞死穿孔，嚴重者可發生膿毒癥。 臨床表現 斜 疝 直 疝發病年齡 多見于兒童及青壯年 多見于老年突出途徑 經腹股溝管突出, 可進陰

9、囊 由直疝三角突出,不進陰囊疝塊外形 橢圓或梨形, 上部呈蒂柄狀 半球形，基底較寬回納疝塊后壓住深環 疝塊不再突出 疝塊仍可突出精索與疝囊的關系 精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方疝囊頸與腹壁下動脈關系 疝囊頸在腹壁下動脈外側 疝囊頸在腹壁下動脈內側嵌頓機會 較多 極少斜疝與直疝的鑒別分 型I 型：疝環缺損直徑1.5cm（約一指尖），疝環周圍腹橫筋膜有張力，腹股溝管后壁完整。II 型：疝環缺損直徑1.53.0cm（約兩指尖），疝環周圍腹橫筋膜存在、但薄且張力降低，腹股溝管后壁已不完整。III 型：疝環缺損直徑3.0cm（大于兩指），疝環周圍腹橫筋膜薄而無張力或已萎縮，腹股溝管后壁缺損。IV 型：

10、復發疝。鑒別診斷 睪丸鞘膜積液 交通性鞘膜積液 精索鞘膜積液 隱睪 急性腸梗阻 治療（一）非手術治療1 歲以下嬰幼兒，可用棉線束帶或繃帶壓住腹股溝管深環，防止疝塊突出。 年老體弱或伴有其它嚴重疾病而禁忌手術者，可用醫用疝帶一端的軟壓墊對著疝環頂住，阻止疝塊突出。 手術治療 （二）傳統的疝修補術 1. 疝囊高位結扎術：顯露疝囊頸，予以高位結扎，切去疝囊。 2. 加強或修補腹股溝管前壁的方法 (Ferguson法)：在精索前方將腹內斜肌下緣和聯合腱縫至腹股溝韌帶上 。3. 加強或修補腹股溝管后壁的方法：Bassini法：提起精索，在其后方將腹內斜肌下緣和聯合肌腱縫至腹股溝韌帶上，置精索于腹內斜肌與

11、腹外斜肌腱膜之間。臨床應用最廣泛。 Halsted法：提起精索，在其后方將腹內斜肌下緣和聯合肌腱縫至腹股溝韌帶上，并將腹外斜肌腱膜也在精索后方縫合。McVay法：在精索后方把腹內斜肌下緣和聯合腱縫至恥骨梳韌帶上。 Shouldice法：將腹橫筋膜自恥骨結節處向上切開，直至內環，然后將切開的兩葉予以重疊縫合，先將外下葉縫于內上葉的深面，再將內上葉的邊緣縫于髂恥束上，以再造合適的內環，發揮其括約肌作用，然后按Bassini 法將腹內斜肌下緣和聯合腱縫于腹股溝韌帶深面。 手術治療（三）無張力疝修補術1. 平片無張力疝修補術（Lichtenstein手術）2. 疝環充填式無張力疝修補術（Rutkow手

12、術）3. 巨大補片加強內臟囊手術（Stoppa手術） 手術治療（四）經腹腔鏡疝修補術1. 經腹膜前法（TAPP)2. 完全經腹膜外法（TEA）3. 經腹腔內法（IPOM）4. 單純疝環縫合法 嵌頓性和絞窄性疝的處理原則 1. 手法復位：(1) 嵌頓時間在34小時以內，局部壓痛不明顯，也無腹部壓痛 或腹肌緊張等腹膜刺激征者。(2) 年老體弱或伴有其它較嚴重疾病而估計腸袢尚未絞窄壞死者。 嵌頓性和絞窄性疝的處理原則 2. 手術治療：(1) 不具有手法復位指征者。(2) 嵌頓性疝原則上需要緊急手術治療，以防止疝內容物壞死并解除伴發的腸梗阻。(3) 絞窄性疝的內容物已壞死，更需手術。(4) 手術的關鍵

13、在于正確判斷疝內容物的活力，然后根據病情確定處理方法。嵌頓性和絞窄性疝的處理原則 3. 手術注意事項：(1) 如嵌頓的腸袢較多，應特別警惕逆行性嵌頓的可能。 (2) 切勿把活力可疑的腸管送回腹腔。 (3) 必須仔細探查腸管，以免遺漏壞死腸袢于腹腔內。(4) 凡施行腸切除吻合術的病人，在高位結扎疝囊后，一般 不宜作疝修補術，以免因感染而致修補失敗。 真性復發疝 遺留疝 新發疝在疝手術的部位再次發生的疝初次疝手術時，除手術處理的疝外，還有另外的疝。 手術后再發生的疝，疝的類型與初次手術時相同或不同，但解剖部位不同。 復發疝三、股 疝概 念疝囊通過股環、經股管向卵圓窩突出的疝，稱為股疝 (femor

14、al hernia)。股管解剖 股管有兩口： 上口為股環， 下口為卵圓窩 。股管有四緣： 前緣為腹股溝韌帶， 后緣為恥骨梳韌帶， 內緣為腔隙韌帶， 外緣為股靜脈。 臨床表現常在腹股溝韌帶下方卵圓窩處出現一半圓形隆起，疝塊往往不大。股疝容易嵌頓，一旦嵌頓可迅速發展為絞窄性。 鑒別診斷 腹股溝斜疝 脂肪瘤 腫大的淋巴結 大隱靜脈曲張結節樣膨大 髂腰部結核性膿腫 手術治療最常用的手術是McVay修補法 四、切口疝概念切口疝 （incisional hernia）是發生于腹壁手術切口處的疝。臨床上比較常見，占腹外疝的第三位。 主要病因是腹壁切口感染、縫合技術、縫合材料、腹內壓增高和全身性因素。最常發生

15、于腹直肌切口，并以下腹部切口多見；其次為正中切口和旁正中切口。臨床表現腹壁切口處膨隆，有腫塊出現。較大的切口疝有腹部牽拉感。 多數切口疝無完整疝囊，疝內容物常可與腹膜外腹壁組織粘連而成為難復性疝 。切口疝的疝環一般比較寬大，很少發生嵌頓。治療治療原則是手術修補，手術要點是切除疤痕、顯露疝環、回納疝內容物、縫合修補。 對于較大的切口疝，可用人工高分子修補材料或自體筋膜組織進行修補。四、臍 疝概念：疝囊通過臍環突出的疝稱臍疝（umbilical hernia）。病因：小兒臍疝的病因是臍環閉鎖不全或臍部瘢痕組織不夠堅強，在腹內壓增加的情況下發生。成人臍疝為后天性疝，較為少見。臨床表現：小兒臍疝多屬易

16、復性，表現為啼哭時臍疝脫出，安靜時腫塊消失，疝囊頸一般不大，但極少發生嵌頓和絞窄。成人臍疝由于疝環狹小，發生嵌頓或絞窄者較多。治療：非手術治療：適于2歲之前的小兒，原則是在回納疝塊后，用一大于臍環的、外包紗布的硬幣或小木片抵住臍環，用膠布或繃帶加以固定。手術治療：原則是切除疝囊，縫合疝環。五、白線疝概念：白線疝（hernia of linea alba）是指發生于腹壁正中線（白線）處的疝，絕大多數在臍上，故也稱上腹疝。下腹部兩側腹直肌靠得較緊密，白線部腹壁強度較高，故很少發生白線疝。 治療：疝塊較小而無明顯癥狀者，可不必治療。癥狀明顯者可行手術修補。 END結 束腹 部 損 傷分 類 腹 部

17、損 傷開放性損傷：穿 透 傷：腹膜破損 非穿透傷：無腹膜破損閉合性損傷注 醫源性損傷：各種穿刺、內鏡、灌腸、刮宮和腹部 手術所致病 因開放性損傷：常為銳器傷或火器傷，如刀刺、槍彈、彈片。 常見受損器官：肝、小腸、胃、結腸、大血管。閉合性損傷：常為鈍性暴力，如墜落、碰 撞、沖擊、擠壓。 常見受損器官：脾、腎、小腸、肝、腸系膜。臨 床 表 現腹壁損傷：局限性腹壁腫脹、疼痛和壓痛。實質器官損傷：主要病理變化為腹腔內或腹膜后出血，臨床以有效循環血量不足表現為主，如面色蒼白、脈率加快、血壓不穩等。空腔器官損傷：主要病理變化為腹膜炎，臨床以腹膜刺激征表現為主，如壓痛、反跳痛和肌緊張。診 斷開放性損傷的診斷

18、診斷重點：判斷是否為穿透傷。注意事項穿透傷的入口或出口可能不在腹部腹壁切線傷雖未穿透腹膜，但不排除內臟損傷可能穿透傷的入出口與傷道不一定呈直線傷口大小與傷情嚴重程度不一定成正比診 斷閉合性損傷的診斷要點有無內臟器官損傷什么臟器受到損傷是否有多發性損傷診斷遇有困難時：采取其它輔助檢查；嚴密觀察病情變化；必要時剖腹探查腹部閉合性損傷的診斷診斷步驟詳細了解病史：受傷時間、地點、致傷條件、傷情及其變化；必要時向目擊者詢問。生命體征觀察：特別要注意有無休克征象。全面而有重點的查體：以腹部系統查體為主，同時要注意腹部以外部位有無損傷。必要的化驗：血常規、尿常規和血、尿淀粉酶等。腹部閉合性損傷的診斷腹內器官

19、損傷的判斷：有下列情況之一者早期出現休克征象者持續甚至進行性腹部劇痛伴惡心、嘔吐明顯腹膜刺激征氣腹表現腹部出現移動性濁音便血、嘔血或尿血直腸指檢發現前壁有壓痛或波動感或指套染血腹部閉合性損傷的診斷什么臟器受到損傷：首先確定哪類臟器受損，然后考慮具體臟器。有助于術前準備、切口選擇和術后處理。 以下征象有助于判斷： 惡心嘔吐、便血、氣腹:胃腸道損傷排尿困難、血尿、外陰牽涉痛:泌尿系損傷膈面腹膜刺激表現：肝、脾下位肋骨骨折：肝、脾骨盆骨折:直腸、膀胱、尿道腹部閉合性損傷的診斷是否有多發性損傷：診治中的全局觀點有助于避免漏診。以下是多發性損傷的幾種形式，應提高警惕腹內某一器官有多處破裂腹內一個以上器官

20、受到損傷除腹部損傷外，尚有腹部以外的合并傷腹部以外損傷累及腹內器官診斷困難時的處理診斷困難時的處理方法輔助檢查的應用：包括腹腔穿刺和腹腔灌洗術；X線、B超、CT等影像學檢查；必要時行選擇性血管造影嚴密觀察病情變化剖腹探查診斷困難時的處理診斷性腹腔穿刺術和腹腔灌洗術目的：有助于判斷腹腔內臟器官有無損傷和哪一類器官損傷觀察內容：抽到液體后觀察其性狀，推斷受損器官種類；必要時行顯微鏡和涂片檢查禁忌：嚴重腹內脹氣、大月份妊娠、腹腔內廣泛粘連和躁動不能合作者診斷困難時的處理X線檢查：常用胸片及平臥位腹平片胃或腸管破裂腹腔游離積氣（如膈下）腹膜后十二指腸或結直腸穿孔腹膜后積氣肝破裂右膈升高、肝正常外形消失

21、、右下胸肋骨骨折脾破裂胃右移、橫結腸下移、胃大彎有鋸齒形壓跡診斷困難時的處理B超檢查：主要用于診斷肝、脾、胰、腎的損傷CT檢查：用于實質器官損傷及其范圍程度的估計選擇性血管造影：對實質性臟器破裂有幫助，但僅用于上述檢查未能確診者MRCP：主要用于膽道損傷診斷性腹腔鏡檢查：用于臨床難以確診病例急性胃穿孔。左葉肝前方可見氣體強回聲，后方伴多重反射（箭頭）胃腸道破裂穿孔，在肝周可見游離氣體包繞肝臟（箭頭）診斷困難時的處理進行嚴密觀察 觀察內容：每1530分鐘測定一次脈率、呼吸和血壓每30分鐘檢查一次腹部體征每3060分鐘測定一次紅細胞數、Hb和Hct必要時重復進行診斷性腹腔穿刺或灌洗術診斷困難時的處

22、理進行嚴密觀察 觀察期間的處理:積極補充血容量，并防治休克注射廣譜抗生素以預防或治療可能存在的腹腔感染胃腸減壓：疑有空腔器官破裂或明顯腹脹時診斷困難時的處理進行嚴密觀察 觀察期間的“三不”不隨便搬動患者不注射止痛劑不給飲食診斷困難時的處理剖腹探查指征腹痛和腹膜刺激征有進行性加重或范圍擴大腸蠕動音逐漸減弱、消失或出現明顯腹脹全身情況有惡化趨勢膈下有游離氣體表現紅細胞計數進行性下降診斷困難時的處理剖腹探查指征血壓由穩定轉為不穩定甚至下降腹腔穿刺抽出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內容物胃腸出血積極救治休克而情況不見好轉或繼續惡化腹部損傷的處理原則穿透性開放損傷和閉合性腹內損傷多需手術如腹部以外另有伴發損

23、傷，應全面權衡輕重緩急，首先處理對生命威脅最大的損傷麻醉：氣管插管全身麻醉切口正中切口適用于大多數情況腹部有開放損傷時，不可通過擴大傷口去探查腹腔腹部損傷的處理腹腔探查有腹腔內出血時，開腹后立即吸出積血，清除血凝塊，迅速查明出血來源腹腔內沒有大出血時，應對腹腔臟器進行系統、有序的探查探查順序：肝、脾、膈肌胃前壁、十二指腸球部、空腸、回腸、大腸及系膜胃后壁、胰腺十二指腸二、三、四段腹部損傷的處理術中處理原則先處理出血性損傷，后處理穿破性 損傷對于穿破性損傷，先處理污染重的損傷，后處理污染輕的損傷腹部損傷的處理下列情況需放置引流肝、膽、胰、十二指腸及結腸損傷者；空腔臟器修補縫合后有可能發生溢漏者；

24、有較大裸露創面繼續滲出者局部已形成膿腫者脾破裂分類中央型破裂：破損在脾實質深部被膜下破裂：破損在脾實質周邊部分真性破裂：臨床上85屬于此類，破損累及被膜，破裂部位多見于脾上極和膈面 脾臟中央型破裂脾臟被膜下破裂脾臟真性破裂脾被膜下血腫脾損傷級分級法級：脾被膜下破裂或被膜及實質輕度損傷，術中見脾裂傷長度5.0，深度1.0厘米級：脾裂傷長度5.0，深度1.0厘米，但脾門未累及，或脾段血管受累級：脾破裂傷及脾門部或脾部分離斷，或脾葉血管受累級：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主干受累 （第六屆全國脾外科學術研討會 2000年 天津）脾破裂脾破裂處理原則：搶救生命第一 ，保脾第二 非手術處理適應證：無休克

25、或容易糾正的一過性休克影像學檢查證實脾裂傷比較局限、表淺無其它腹腔臟器合并傷脾破裂手術指征：觀察中發現繼續出血（48小時內需輸血1200ml）合并有其它器官損傷手術方式：保脾手術脾全切手術：脾中心破裂、脾門撕裂或有大量失活組織；高齡；多發傷嚴重者；病理脾脾移植：小兒可將脾組織切成薄片或小塊埋入大網膜囊內行自體移植肝破裂黃志強肝外傷分級法級：裂傷深度不超過3cm級：傷及肝動脈、門靜脈、肝膽管的23級分支級或中央區傷：傷及肝動脈、門靜脈、肝總管或其一級分支合并傷肝包膜下血腫肝完全破裂：肝表面不平整，包膜回聲線中斷肝實質內血腫肝破裂手術治療基本要求：徹底清創、確切止血、消除膽汁溢漏和建立通暢引流處理

26、原則：肝火器傷和累及空腔器官的非火器傷都應手術治療刺傷和鈍器傷主要根據傷員的全身情況決定治療方案肝破裂手術方法肝單純縫合：適用于裂口不深、出血不多、創緣較整齊者肝動脈結扎：適用于裂口內有不易控制的動脈性出血肝葉或肝段切除：適用于大塊肝組織破損，特別是粉碎性肝破裂者紗布塊填塞法：適用于裂口較深或肝組織已有大塊缺損而止血不滿意、又無條件進行大手術者胰腺損傷特點發病率低：12早期易漏診常并發胰漏或胰瘺死亡率較高：20胰腺損傷手術治療手術目的：止血、清創、控制胰腺外分泌及處理合并傷手術方法被膜完整的胰腺損傷：局部引流胰體部分破裂而主胰管未斷：褥式縫合修補胰頸、體、尾部嚴重挫裂傷或橫斷傷：胰腺近端縫合、

27、遠端切除胰腺頭部嚴重挫裂或斷裂：主胰管吻合術或結扎近端主胰管、縫閉近端腺體、遠端與空腸吻合胃損傷臨床特點損傷未波及胃壁全層，可無明顯癥狀損傷致胃壁全層破裂，可出現腹部劇痛和腹膜刺激征肝濁音界消失，膈下游離氣體胃管引流出血性物胃損傷手術治療手術探查要徹底：應包括后壁的探查邊緣整齊的裂口：止血后直接縫合邊緣有挫傷或失活組織者：修整后縫合廣泛損傷者：胃部分切除十二指腸損傷臨床特點損傷發生在腹腔內部分：明顯的腹膜炎體征損傷發生在腹膜后部分：診斷較困難，下述情況可為診斷提供線索右上腹或腰部持續性疼痛并進行性加重，向右肩及右睪丸放射右上腹及右腰固定壓痛腹部體征輕微而全身情況不斷惡化有時可有血性嘔吐物出現十

28、二指腸損傷臨床特點損傷發生在腹膜后部分：診斷較困難，下述情況可為診斷提供線索血清淀粉酶升高腹平片可見腰大肌輪廓模糊，有時可見腹膜后呈花斑狀改變并逐漸擴展胃管注入水溶性碘劑可見外溢CT示右腎前間隙氣泡更加清晰直腸指檢有時可在骶前觸及捻發感十二指腸損傷手術方式單純修補術帶蒂腸片修補術損傷腸斷切除吻合術十二指腸憩室化胰頭十二指腸切除術漿膜切開血腫清除術小腸破裂診斷明顯的腹膜炎體征部分病人有氣腹表現治療確診后立即手術治療手術注意事項：手術時要對整個小腸和系膜進行系統細致的探查，系膜血腫即使不大也應切開檢查小腸破裂手術方式以簡單修補為主以下情況行部分小腸切除吻合術裂口較大或裂口邊緣部腸壁組織挫傷嚴重小段

29、腸管有多處破裂腸管大部分或完全斷裂腸管嚴重碾挫、血運障礙腸壁內或系膜緣有大血腫腸系膜損傷影響腸壁血液循環結腸破裂特點結腸壁薄、血液供應差、組織愈合能力差結腸內容物液體成分少，含菌量大，腹膜炎出現晚而嚴重處理原則少數裂口小、腹腔污染輕、全身情況良好的病人可考慮一期修補或一期切除吻合（限于右半結腸）大部分病人采取腸造口術或腸外置術，34月后關閉瘺口直腸破裂直腸上段破裂臨床表現與結腸破裂基本相同手術以剖腹修補為主；腹腔、盆腔污染嚴重者加作乙狀結腸轉流性造口直腸下段破裂臨床表現不表現為腹膜炎，易引起嚴重的直腸周圍感染手術時應充分引流直腸周圍間隙，加作乙狀結腸造口術腹膜后血腫臨床表現Grey Turne

30、r征內出血征象、腰背痛和腸麻痹伴尿路損傷者常有血尿血腫進入盆腔可有里急后重，直腸指診觸及骶前區伴有波動感的隆起腹膜后血腫治療積極防治休克和感染剖腹探查中需探查血腫的情況后腹膜破損者后腹膜無破損，但血腫范圍有擴展時后腹膜無破損，但血腫位置位于兩側腰大肌外緣、膈腳和骶岬之間探查時盡力找到并控制出血點；無法控制則用紗布填塞損傷控制在腹部損傷中的應用1993年，Rotondo在對腹部嚴重性創傷研究的基礎上，提出了損傷控制（damage control, DC）的理念。損傷控制性處理是指以暫時的或簡單的方式，不進一步增加過多損傷來控制腹部創傷，如出血和腹腔的污染等，使之不再進一步發展，從而有利于復蘇和后

31、期確定性手術的進行。“損傷控制性手術” （damage control surgery, DCS）適應證的選擇應考慮以下三個方面： 腹部損傷的類型 創傷的部位 患者的病理生理變化等損傷控制在腹部損傷中的應用腹部損傷時進行DCS主要分為三個階段：首先，簡潔復蘇后快速止血和控制腹腔感染；其次，對病人進行重癥監護和復蘇，糾正生理功能的紊亂；第三，實施確定性手術，包括探查和修復、細致止血、修復血管、恢復胃腸道的連續性和閉合腹腔等。損傷控制在腹部損傷中的應用END結 束腸梗阻的診斷 任何原因引起的腸內容物通過障礙統稱為腸梗阻。腸梗阻是常見的外科急腹癥之一，其病因和類型很多，發病后可導致全身性病理改變，嚴

32、重時可危機病人生命。因此，掌握腸梗阻的診斷及治療十分重要。 腸梗阻的分類(一)按梗阻發生的原因分類 機械性 動力性 血運性(二)按腸壁血運有無障礙分類 單純性 絞窄性(三)按梗阻部位分類 高位小腸 低位小腸 結腸梗阻(四)按梗阻程度分類 完全性 不完全性腸梗阻的病理生理診斷思路 1.是否腸梗阻？什么性質? 是機械性還是麻痹性？ 是單純性還是絞窄性？ 是完全性還是不完全性的？ 2.是什么部位？ 3.是什么原因？是否腸梗阻？臨床表現:四大癥狀：腹痛，嘔吐，腹脹，肛門停止排氣排便（即”痛、吐、脹、閉”）；腹部可見腸形或蠕動波，腸鳴音亢進或減弱消失等臨床表現:”痛、吐、脹、閉”。腹痛：機械性 陣發性絞

33、痛 麻痹性 中度彌漫性脹痛 血運性 中腹部或中背部持續劇痛 絞窄性 持續劇痛，彌漫或局限臨床表現臨床表現嘔吐：早期呈反射性，為胃內容物機械性 高位早而頻繁，為胃液、腸液或膽汁 低位小腸,量多，先為胃腸內容、后為 糞樣 結腸梗阻,遲而少，糞樣麻痹性 嘔吐晚而輕血運性或絞窄性 劇烈持續，可為棕褐血性腹脹：與梗阻程度及部位相關 機械性 高位梗阻不明顯，有時可見胃型 低位梗阻時明顯遍及全腹 麻痹性 早期出現，腹脹顯著遍及全腹 腸扭轉等閉袢性腸梗阻，腹部隆起不均勻對稱臨床表現肛門停止排氣排便： 高位梗阻：早期可有梗阻以下殘存糞 便、氣體排出 絞窄性:可排出血性粘液樣便臨床表現腹部體征：視 機械性：可見腸

34、型及腸蠕動波 腸扭轉：可見腹脹不對稱 麻痹性：腹脹均勻對稱觸 單純性：可有輕壓痛，無腹膜刺激征 絞窄性：可有固定壓痛或壓痛性包塊，有腹 膜刺激征體格檢查腹部體征：叩 鼓音；絞窄性腸梗阻腹腔滲液多時，可有 移動性濁音聽 機械性：腸鳴音高亢，有氣過水聲或金屬音 麻痹性：腸鳴音減弱或消失體格檢查全身表現：單純腸梗阻早期多無明顯全身改變。梗阻晚期或絞窄性梗阻可有脫水、感染中毒表現。嚴重時可發生休克。體格檢查血常規:單純性腸梗阻早期明顯改變。隨病情發展可出 現白細胞、中性粒細胞比例（多見于絞窄 性梗阻性腸梗阻）血生化:缺水：血紅蛋白值、血細胞比容升高。水、電 解質鉀和酸堿失衡尿常規:血液濃縮可尿比重增高

35、嘔吐物及糞便:腸血運障礙時，可含大量紅細胞或潛血 陽性輔助檢查小腸梗阻X線站立位時見小腸“階梯樣” 液平。平臥位時見積氣腸管進入盆腔。輔助檢查結腸梗阻 CT平掃見結腸腸腔擴張及結腸內氣液平 腸套疊 乙狀結腸扭轉空氣灌腸可見腸套疊處呈“杯口”狀改變鋇劑灌腸X線檢查見扭轉部位鋇劑受阻，鋇影尖端呈“鳥嘴”形 麻痹性腸梗阻 X線平片：見小腸、結腸均脹氣明顯。 絞窄性腸梗阻 X線平片： 見孤立性腸襻診斷1.是否腸梗阻:癥狀：痛、吐、脹、閉體征：全身及腹部體征影像學檢查實驗室檢查鑒別診斷:急性胃腸炎,急性胰腺炎,輸尿管結石,消化性潰瘍等2.機械性或動力性腸梗阻:麻痹性腸梗阻無陣發性絞痛,腸鳴音減弱；多繼發

36、于腹腔感染,腹膜后出血,腹部手術,炎癥,脊髓損傷診斷診斷3.單純性或絞窄性腸梗阻: 以下情況應考慮絞窄性腸梗阻： 腹痛發作急劇,持續性劇痛 病情發展迅速，早期出現休克 腹膜炎體征及全身表現 腹部局部隆起有壓痛的腫塊 嘔吐早而頻繁,嘔吐物、肛門排出血性物 X線見孤立脹大腸袢 4.高位或低位腸梗阻: 高位梗阻嘔吐早而頻繁,腹脹不明顯 低位梗阻嘔吐晚而少，腹脹明顯,可嘔吐糞樣物 低位小腸梗阻X線示擴張腸袢于腹中部,液平呈階梯狀排列 低位結腸梗阻則梗阻近端結腸擴展、充氣診斷5.完全或不完全腸梗阻: 完全性高位梗阻則嘔吐頻繁,如低位梗阻則腹脹明顯, 肛門完全停止排便排氣。 不完全梗阻則癥狀相對較輕，肛門

37、可有少量排氣排便。診斷6. 腸梗阻原因:粘連性腫瘤嵌頓性或絞窄性腹外疝腸套疊蛔蟲,糞塊堵塞先天性畸形等診斷END結 束肝臟占位病變的診斷 原發性肝癌居中國內陸癌癥相關死亡原因第二位。近年來肝癌的早期篩查診斷較大提高了肝癌的手術切除率，改善了總體預后。然而迄今仍有不少誤診漏診。因此對于篩查中發現肝占位病變及時作出正確診斷十分重要。超聲發現肝占位詢問病史體檢輔助檢查AFP400g/L或 AFP陰性臨床診斷HCC影像學檢查CT,MRI,DSA肝功能分級肝儲備功能全身情況評估肝穿刺活檢定期影像學檢測良性病變繼發性肝癌原發性肝臟惡性腫瘤隨訪或治療 治療評估尋找原發灶及治療評估 篩查其他腫瘤標志物AFP4

38、00g/L,排除慢性肝炎,肝硬化,妊娠和生殖系統腫瘤 常見肝臟占位性病變 原發性肝癌 轉移性肝癌 肝血管瘤 肝囊腫 原發性肝癌原發性肝癌分類病理形態分類: 巨塊型:直徑5cm 結節型:直徑5cm,單個或多個 彌漫型:結節小,彌漫分布現在新的分類: 微小肝癌：直徑2cm 小肝癌:直徑 2cm ,5cm 大肝癌:直徑 5cm ,10cm 巨大肝癌:直徑10cm 巨塊型結節型彌漫型原發性肝癌的臨床表現 肝區疼痛消化道癥狀全身表現原發性肝癌的診斷1.血清AFP400g/L排除妊娠,活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤和轉移性肝癌,影像學檢查提示肝癌特征性占位性病變。2. AFP400/L,但影像學檢查提示有

39、肝癌特征性占位性病變;或其它酶學或肝癌標志物，如異常凝血酶原、-谷氨酰轉肽酶II、AFP 異質體、巖藻糖苷酶等兩種以上高于正常，影像學檢查有肝實特征性占位病變者。原發性肝癌的診斷3.AFP的局限性約3040%的原發性肝癌其AFP陰性活動性肝炎、肝硬化可有AFP升高胚胎生殖腺腫瘤,少數胃腸道腫瘤AFP可升高原發性肝癌的診斷原發性肝癌超聲診斷腫瘤外周“聲暈征”B 超原發性肝癌彩色超聲診斷低回聲及血流信號原發性肝癌彩色超聲診斷等回聲及血流信號原發性肝癌彩色超聲診斷高回聲及血流信號轉移性肝癌 轉移性肝癌 身體其他部位的腫瘤轉移到肝，并在肝內繼續生長、發展及其組織學特征與原發腫瘤相同。 常常發生肝轉移的

40、癌腫有結腸癌、膽囊癌、肝外膽管癌、胰腺癌和胃癌等。轉移性肝癌 癌轉移到肝的途徑有：經門靜脈轉移，如消化道及盆腔腫瘤。經肝動脈轉移，如肺癌、乳腺癌、鼻咽癌等。經淋巴回流轉移，如膽囊癌。直接蔓延，如胃癌、膽囊癌。轉移性肝癌超聲特征局限性病變:靶形或牛眼征轉移性肝癌的CT表現CT:大部分多發結節影,少數單發,呈軟組織密度；增強可出現牛眼征。環形增強。幾乎不形成門脈瘤栓。肝血管瘤肝血管瘤臨床表現早期無癥狀增大后：肝腫大或壓迫癥狀偶可或因外傷誘發出現破裂出血癥狀肝血管瘤肝血管瘤的診斷女性病人較多見，年齡30歲50歲。AFP不升高。B超及CT檢查多能診斷。 強回聲型: 邊界清晰,銳利,浮雕樣,細篩網狀 低

41、回聲型: 邊界清晰,外周稍強回聲帶包繞 混合回聲型:邊界基本清晰,強回聲與低或無回聲不規則 相間, 多見于較大的海綿樣血管瘤肝血管瘤 B超特征肝血管瘤CT表現CT平掃低密度影,增強表現為(1)動脈期均勻強化,強化程度與主動脈密度相近,門脈期延遲期 始終高于肝實質(2)動脈期周邊強化逐漸向中心擴展,延遲期完全被造影劑充盈(3)動脈期瘤體無強化, 門脈期延遲期周邊結節性增強,填充緩慢 肝 囊 腫 肝囊腫的分類非寄生蟲性肝囊腫：單發或多發（多囊肝）寄生蟲性肝囊腫（如肝棘球蚴病）肝囊腫的診斷影像學檢查： 1.非寄生蟲性肝囊腫 2.肝細粒棘球蚴病(肝包蟲病) X線檢查:大的包蟲囊致肝影增大,右膈肌抬高,

42、 外囊可顯示環形或弧形鈣化影。 B超、CT、MRI與X線檢查有類似發現，對母子 囊型可見有囊中子囊征象。包蟲囊液皮內試驗陽性肝囊腫 CT平掃END結 束轉移性肝癌 潘承恩 西安交通大學醫學院附屬第一醫院 繼發性肝癌(secondary liver cancer)又稱轉移性肝癌（metastatic cancer of the liver）。肝是最常見的血行轉移器官，幾乎囊括全身癌腫的1/3，半數的胃、乳房、肺和結腸，其它常見的原發部位如食管、胰，還有惡性黑色素瘤等。前列腺和卵巢轉移到肝的少見。傳統的觀念認為，當癌腫已有遠處擴散，應視為全身性疾病，局部手術切除無效，如肺、乳房、胰腺、胃、腎、前列

43、腺、宮頸和卵巢癌轉移到肝臟。說在前面 結腸和直腸癌僅有肝轉移，根治性切除術 后，有長期存活甚至治愈的可能性。 小腸類癌和胃、胰腺的神經內分泌癌肝轉 移，容易切除，可長時間緩解癥狀與存活。 肝轉移性類癌和神經內分泌癌患者，經過嚴 格選擇，可行肝移植術。轉移性類癌肝移植 也能取得良好療效（5年生存率為69%）。說在前面 結腸癌肝臟轉移（多不伴發肝硬化）肝右葉 + 4段=85%被切除保留1段+2段+3段結腸癌肝臟轉移手術切除無新輔助化療結直腸癌轉移的自然規律 結直腸癌常僅向肝臟轉移 同步(synchronous)轉移的占患者的15%30% 3年內異時(metachronous)轉移的占患者的15%3

44、0% 未治病例中位存活通常報道為6-18月 沒有自然長期存活者肝外轉移對手術的影響(最常見部位)結直腸肝轉移癌同期肝切除的適應證 淋巴結轉移肝蒂 = 是? 刮除術腹腔動脈或它處 = 否 腹膜轉移 = 否 肺轉移如果能切除 = 是如果不能切除 = 否 骨轉移 = 否作者年份例數手術死亡率生存率 Foster Iwatsuki Nordlinger Adson Hughes Scheele Rosen AFC Gayowski Fong Minigawa Ercolani Choti Adam Abdalla198119861987198719881991199219921994199920002

45、0022002200320042596080141859219280181820410012352571336151905%0%5%3%-5%4%2%0%2.8%0%0.8%-1%-22%35%25%25%33%39%25%26%32%37%38% 34%58%41%58%結直腸轉移癌肝切除后5年存活率結直腸癌肝轉移獲益5年存活率30%40%可切除的10%20%不可切除的80%90%靜脈化療動脈化療其他 作者LeviFowlerBismuthGiachettiAdamWeinRivoireRothAlbertsIchouPozzo年份199219921996199920012001200220

46、02200320032004 患者98-33038970153131283926 56 化療Fu-Fol-OxaliFu-FolFu-Fol-Oxali Fu-Fol-OxaliFu-Fol-OxaliFu-FolFu-Fol-OxaliFu-Fol-Ox-IrinoFu-Fol-OxaliFu-Fol-Ox-IrinoFu-Fol-Irino 二次切除 18 (19%) 11 53 (16%) 77 (20%) 95 (14%) 6 (11%) 57 (43%) 6 (21%) 14 (36%) 14 (54%) 13 (33%)5年生存-40% 50% 39% -不能切除的肝轉移癌在全身化

47、療后切除之Fu-Fol Fu-Fol方案:第1天 LOHP; 第2天 CPT-11; 第3天 Fu-Fol方案: CF 200mg/m2 d1 (CF- 葉酸鈣); 5Fu 400mg/ m2 bolus d1; 5Fu 2.4-3.6g/ iv conti Oxali oxaliplatin(LOHP), 草酸鉑(奧沙利鉑)Irino Irinotecan, CPT-11，開普拓Campto病例：多病灶不能切除Fu-Fol-Oxaliplatin 十個療程分二期肝切除2.5年后因為復發第三次肝切除4 年出現肺轉移化療 + 肺切除肺復發7.2 年死亡Years20406080100012345

48、(%)Patients at risk No1 yr2 yrs3 yrs4 yrs5 yrsOnly 1 hepatectomy 416 267169 120 83 60Only 2 hepatectomies 139 80 37 27 19 133 hepatectomies 60 49 31 15 10 61、2和3次肝切除術后存活情況（自最后一次肝切除算起）3 hepatectomiesOnly 1 hepatectomyOnly 2 hepatectomies89%46%32%88%54%36%82%42%28%Adam R et al, Ann Surg 2003 化療對肝臟的影響

49、淤血 纖維化門靜脈栓塞入路門靜脈栓塞前門靜脈栓塞后1月- - - 74 % 59 %+- - - 60 % 41 %-+ - - 53 % 32 %- + - 46 % 25 %- - + 44 % 23 %+ - - 33 % 14 %+- + - 26 % 9 %+- - + 24 % 8 %-+ + - 19 % 5 %-+ - + 17 % 4 %- + + 11 % 2 %+ + - 6 % 1 %+ - + 5 % 0 %+- + + 2 % 0 %-+ + + 1 % 0 %+ + + 0 % 0 %Cox et al. Regression models and life ta

50、bles. J R. Stat Soc 1972 癌灶 10 cm直腸癌轉移灶2Ca 19-91003年 5年存 活 情 況 0 因素1因素2因素3因素4因素影響存活的4個因素技術上難以切除腫瘤縮小新輔助化療 門靜脈栓塞 切除 + 冷凍手術(射頻消融) 分二期肝切除 1. 當前的化療使13%的患者通過肝切除獲救。 2. 這些患者獲益全部都差。 5年與10年生存率分別為33% 和 22%。 3. 4個術前因素能預測到肝切除術提供的生存期望值差。 原發于直腸 2 個轉移灶 10 cm Ca 19-9 100。不能切除的肝轉移灶射頻消融治療導入開傘射頻消融治療肝轉移癌切除術 專科手術 死亡率很低 適

51、應證廣 輔助治療愈來愈多 長期生存的唯一機會END結 束闌 尾 疾 病第一節解剖生理第一節解剖生理闌尾位置闌尾的體表投影第一節解剖生理闌尾切口位置第一節解剖生理闌尾尖端方向1.回腸前位 2.盆位 3.盲腸后位 4.盲腸下位 5.盲腸外側位 6.回腸后位第一節解剖生理闌尾動脈：回結腸動脈的分支，為一無側支的終末動脈。有血運障礙時易致闌尾壞死。闌尾靜脈：與闌尾動脈伴行，回流入門靜脈。闌尾炎癥時可引起門靜脈炎和肝膿腫。闌尾的血管第一節解剖生理闌尾的淋巴與神經淋巴：淋巴管與系膜內的血管伴行，引流到回結腸淋巴結。神經：交感神經經腹腔從和內臟小神經傳入第脊髓胸節，故闌尾可有內臟牽涉痛。第一節解剖生理闌尾的

52、組織結構類似結腸的組織結構分為：粘膜下層、粘膜層、漿膜層、肌層粘 膜：可分泌粘液 富含淋巴 含嗜銀細胞黏膜下層：淋巴組織豐富，參與淋巴細胞的產生和成熟第一節解剖生理第二節急性闌尾炎闌尾管腔阻塞淋巴濾泡增生；糞石；異物；炎性狹窄；蛔蟲；腫瘤細菌入侵革蘭陰性桿菌和厭氧菌闌尾周圍膿腫臨床病理分型：急性單純性急性化膿性壞疽及穿孔性病因急性單純性闌尾炎第二節急性闌尾炎急性化膿性闌尾炎第二節急性闌尾炎壞疽及穿孔性闌尾炎第二節急性闌尾炎闌尾周圍膿腫第二節急性闌尾炎癥狀臨床診斷：體征腹痛典型的轉移性腹痛胃腸道惡心嘔吐全身癥狀發熱右下腹固定壓痛腹膜刺激征右下腹包塊第二節急性闌尾炎輔助四項試驗結腸充氣試驗（Rov

53、sing）腰大肌試驗（Psoas）閉孔內肌試驗（obturator）直腸指檢第二節急性闌尾炎實驗室檢查白細胞計數及中性粒細胞比例升高影像學檢查腹部立位平片；超聲；等第二節急性闌尾炎鑒別診斷胃十二指腸潰瘍穿孔右側輸尿管結石婦產科疾病（異位妊娠破裂；卵巢濾泡或黃體囊腫破裂；卵巢囊腫蒂扭轉）急性腸系膜淋巴結炎其他（急性胃腸炎；膽系感染；右側肺炎、胸膜炎；回盲部腫瘤；克隆病等）第二節急性闌尾炎治療手術治療第二節急性闌尾炎并 發 癥急性闌尾炎的并發癥： 腹腔膿腫；內、外瘺形成；門靜脈炎闌尾切除術后并發癥： 出血；切口感染；粘連性腸梗阻；闌尾殘株炎；糞瘺第二節急性闌尾炎第三節特殊類型闌尾炎新生兒急性闌尾炎

54、小兒急性闌尾炎妊娠期急性闌尾炎老年人急性闌尾炎AIDS/HIV感染病人的闌尾炎第四節慢性闌尾炎病因和病理：多為急性轉變，少為慢性病程。闌尾壁有纖維化及慢性炎癥細胞浸潤。常有糞石或闌尾粘連。臨床表現和診斷：經常右下腹疼痛或反復急性發作史；可查及右下腹局限壓痛或闌尾條索；鋇灌腸見闌尾不充盈或充盈不全，闌尾腔不規則，72小時后有鋇劑殘留。治療：手術。第五節闌尾腫瘤闌尾類癌：起源于嗜銀細胞 表現為小的黃褐色邊界清楚的腫物。 臨床表現與急性闌尾炎相似。 治療闌尾單純切除或右半結腸切除術。第五節闌尾腫瘤闌尾腺癌： 起源于闌尾粘膜的腺上皮。分結腸型和粘液型。鋇餐示盲腸外腫物。需行右半結腸切除術。第五節闌尾腫

55、瘤闌尾囊性腫瘤：包括闌尾黏液囊腫和假性黏液瘤。闌尾呈囊性結構或含有黏液的囊性擴張。多為良性。表現為無痛包塊或偶然發現。治療:良性闌尾切除。第五節闌尾腫瘤END結 束直腸、肛管疾病汪建平中山大學附屬第六醫院（胃腸肛門醫院）第一節直腸、肛管解剖 準確定位有兩種不同的說法，長度亦各書描述不一。解剖學肛管：指齒狀線至齒狀線下方1.21.5cm處（肛緣）。這段管狀結構長度約1.5cm。外科學肛管：指肛門直腸環至齒狀線下方1.21.5cm處。這段管狀結構實際上是直腸柱區+解剖學肛管，直腸柱區長約1.5-2.0cm，故外科肛管長約3.03.5 cm。肛腸外科疾病如痔、瘺等大多在這段區域內發生。解剖學肛管 V

56、S 外科學肛管 直腸系膜下緣直腸系膜(解剖學無“直腸系膜”這一名詞) 外科學直腸系膜是指在中下段直腸的后方和兩側包裹著直腸的、形成半圈1.5-2.0cm厚的結締組織，內含動靜脈、淋巴組織及大量的脂肪組織，上自第3骶椎前方，下達盆膈。 指直腸下端的唇狀肉贅，位于自齒狀線上1.5cm的直腸柱區的一環形海綿狀組織帶，是誘發排便感覺中心。肛墊含有豐富的纖維組織，平滑肌和部分橫紋肌，其間有很多細小間隙，充斥豐富的以靜脈為主的微細血管。肛墊內靜脈叢的靜脈壁無任何病理性損害，屬正常的生理性擴張。肛 墊血管： 包括動脈、靜脈、動靜脈吻合管。支持結構： Treitz肌、Parks肌、結締組織、彈力纖維。粘膜：

57、直腸肛管移行上皮（ATZ上皮）。肛墊構成第二節 直腸癌 流行病學的變化 中國人 VS 西方人 （1） 直腸癌比結腸癌的比率高，約占1.5：1 （2）低位直腸癌所占的比例高，約占直腸癌的75 （通過直腸指診可以發現） （3）青年人（30歲）直腸癌約占1015 （4）中國人結直腸癌的解剖部位較西方人遠側 （5）平均發病年齡(48.3歲)2cm者約半數癌變。腸息肉癥狀：腸道剌激癥狀粘液血便誘發腸梗阻，或腸套疊治療：有蒂者，鏡下摘除或圈套切除無蒂或1cm者，手術腸息肉腺瘤癌變有關的因素 1.腺瘤大小 ：一般情況下隨著腺瘤的增大癌變機會顯著上升。 2.病理類型：管狀腺瘤癌變率較低，絨毛狀腺瘤癌變率最高，

58、混合性腺瘤介于二者之間。3.腺瘤的外形：有蒂腺瘤與無蒂腺瘤。 4.腺瘤的不典型增生程度 5.其他因素：患者年齡、腺瘤部位、數目等。 結直腸腺瘤癌變的分子生物學基礎 結直腸腺瘤的臨床表現 便血 腸道刺激癥狀 腸套疊或伴腸梗阻 肛門口腫塊 其他 結直腸腺瘤的診斷 直腸指檢鋇劑灌腸X線檢查大便隱血試驗（RPHA- FOBT）纖維腸鏡內鏡染色及放大電子結腸鏡超聲內鏡激光誘導自體熒光技術（laser-induced autofluorescence , LIAF）螺旋CT的模擬內窺鏡技術 病理學檢查結直腸腺瘤的治療 一、手術方法圈套凝切法 一、手術方法活檢鉗凝切法電凝器灼除法手術治療結直腸腺瘤的治療 息

59、肉處理原則 (一)1cm不作活檢直接作摘除并檢查近段結腸及隨訪。1cm直徑的息肉，活檢證實為腺瘤者則切除息肉并檢查近段結腸，定期隨訪。如為非新生物息肉，不作進一步處理或隨訪（增生性粘膜性或炎性息肉），幼年性息肉病，按新生物性息肉處理。如X線、鋇灌腸發現者則作結腸鏡檢，摘除息肉檢查近段結腸排除同期息肉。息肉處理原則 (二)息肉摘除者三年復查一次。息肉未全摘除以及廣底腺瘤者隨訪時間應提前。如三年隨訪陰性者可改為五年后再訪。大的扁平不能內鏡摘除者，則行手術。在內鏡下切除完全的息肉伴有重度或高度不典型增生（原位癌），三年隨訪一次，隨訪陰性則改為五年。結腸鏡內摘除惡性腺瘤息肉者（包括浸潤性癌），根據摘除

60、狀況進一步處理。如全部切除者且切除切緣陰性，分化中或高，無淋巴管及血管內浸潤，經內鏡摘除已可。如若未肯定完整切除，有小淋巴管或血管浸潤，應施行外科手術。對有家族史者J-P 綜合癥、FAP及 HNPCC等要作為特殊篩檢對象進行隨診。結直腸息肉腺瘤病非新生物性息肉病幼年性息肉及息肉病炎性息肉病化生性（增生性）息肉新生物性息肉病家族性結直腸腺瘤病（familial adenomatous polyposis, FAP）：先天性視網膜色素上皮增生（congenital hypertrophy of the rectinal pigment epithelium -CHRPE） Gardner氏綜合癥