《死亡病案自查評估表》（手術科室）術后在ICU死亡患者，由手術科室和ICU共同完成死亡病案自查病案號死亡診斷死亡原因主要手術序號情況YESNO說明（對有缺陷的項目進行簡要描述）治療（手術或操作）前1入院后病情討論分析是否到位？2對重要臟器功能評估或必要的客觀檢查是否進行？3病情交待或患者知情簽字是否到位？4非本專業的嚴重合并癥是否請會診？5上級醫師查房指導診治是否到位？6是否存在漏診、誤診？7是否有手術風險評估表或術前風險評估？8手術或操作適應癥選擇是否合適？9四級手術是否有多學科討論？術前討論是否有針對性？治療（手術或操作）中1術中各種監測是否到位？2術中突發情況應急處置是否及時合理？3術中是否損傷重要器官或發生嚴重并發癥？4術中是否發生心肺循環不穩定情況（麻醉意外、低血壓、休克、呼吸困難等）治療（手術或操作）后1術后觀察是否到位？是否及時發現病情變化并及時處理？2是否有術后并發癥，處理是否得當？3危重病人臨床表現是否詳細記錄？危急搶救是否及時？處理是否得當？4有無死亡病例討論？死亡討論有無經驗教訓的總結？5有無其他問題（詳細記錄具體情況）診斷正確完整性（入院、出院診斷明確、合理、無診斷錯誤或遺漏，每項診斷在病歷中有依據、有分析）手術等診療合理性（手術指征、術式選擇、藥物治療和輸血等診療措施的合理性、是否符合診療原則和指南要求）綜合分析手術過程是否存在缺陷：術前術中術后其它檢查日期：檢查人簽名：《死亡病案自查評估表》（非手術科室）病案號死亡診斷死亡原因主要手術序號情況YESNO說明（對有缺陷的項目進行簡要描述）1入院后病情討論分析是否到位？2是否存在診斷和治療的難點？3對重要臟器功能評估或必要的客觀檢查是否進行？4非本專業的嚴重合并癥是否請會診？5診斷依據是否充分？6危重病人臨床表現是否詳細記錄？7治療措施包括用藥有無理由？8病情觀察是否到位，是否及時發現病情變化并及時處理？9上級醫師查房指導診治是否到位？10病情交待或患者知情簽字是否到位？11是否存在漏診、誤診？若有有創操作1操作前是否有風險評估？2操作是否簽署知情同意書？3適應癥是否合適？4操作過程是否規范？5操作過程中有否發生心肺循環不穩定情況（麻醉意外、低血糖、休克、呼吸困難等）6操作是否有并發癥？其他情況1死亡前搶救是否到位2有無死亡討論？死亡討論有無經驗教訓的總結？3有無其他問題（詳細記錄具體情況）診斷正確完整性（入院、出院診斷明確、合理、無診斷錯誤或遺漏，每項診斷在病歷中有依據、有分析）診療合理性（對疑難危重患者觀察仔細、處理及時合理，操作選擇、藥物治療和輸血等診療措施的合理、符合診療原則和指南要求是否符合診療原則和指南要求）綜合分析住院過程是否存在缺陷：檢查日期：檢查人簽名：《住院病案質量自查表》序號項目分值評分要點問題及扣分1主訴3主訴簡明扼要、重點突出，能導出第一診斷。2現病史5現病史全面清晰反映本次疾病的發生、演變和診療過程；要求術語準確、層次分明、邏輯性強。3體格檢查5項目齊全、與現病史相關的項目有重點描述；?？茩z查情況全面、正確4首首次病程病例特點3對病史進行歸納總結，要點清晰，反映鑒別診斷要點。5擬診討論3全面分析討論本次住院的主要診斷、次要診斷以及重要的并發癥和特殊問題，體現臨床思維。6診療計劃3制定規范、合理的診療計劃，要求有針對性。7病病程記錄病情記錄5及時詳細的記錄病情變化，包括患者的癥狀、體征和輔助檢查結果。檢查危急值、輸血、抗生素使用、放化療、搶救等診療活動記錄是否規范8分析診治思路5對患者的病情及重要的異常檢查結果有分析和處理，診治措施有依據，體現診斷過程與診療思路。9查查房記錄首次查房5記錄補充的病史和查體、診斷依據和鑒別診斷，重點突出，有教學意識，能對下級醫師的診療方案有必要的補充和糾正。10日常查房5準確而詳細的記錄上級醫師查房意見，對危重、疑難病例有進一步病情分析和診療意見。11疑難危重討論及多學科討論記錄4應記錄各級/各科醫師的發言內容，并有小結和具體診療措施。12會診記錄2會診申請應簡要載明患者病情、診療情況、會診理由和目的。會診記錄應詳細記錄會診意見及依據。13圍手術期記錄術前評估及準備3根據手術風險評估級別，完成各項檢查、會診等術前準備。14術前小結、討論記錄4術前對患者病情進行個性化的總結，對手術指征、擬施手術和注意事項進行較全面的總結分析。15四級手術術前多學科討論記錄4應當對擬行四級手術的指征、方式、預期效果、風險和處置預案等討論內容進行全面記錄。16麻醉記錄4及時詳細記錄術前訪視、術前評估、術中監測、麻醉恢復、術后訪視等相關內容。17手術記錄4詳細記錄手術經過、術中情況和處理、術中輸血、病理標本等情況。18術后記錄4及時詳細記錄患者術后的病情變化，生命體征，術后并發癥及手術相關的需重點觀察的癥狀體征變化。19出院記錄5診療經過應系統總結住院期間的檢查和治療情況，客觀評價治療效果；出院診斷完整準確，無遺漏；個性化制定出院隨訪計劃及注意事項。20死亡病例討論記錄2應當詳細記錄參與人員對死亡病例的討論分析和意見結論，結論應具備完整邏輯性，并在討論中有支撐性依據。21核心制度落實情況12在診療和病歷書寫過程中要體現核心制度落實情況（列表已列出以外的核心制度）如交、接班記錄，轉