1、 心電生理檢查 心律失常的射頻消融 12021/7/15 星期四主要內容1.心電生理檢查電生理撿查目的電生理撿查方法電生理撿查在心律失常中應用2.射頻消融基本知識消融機制應用器械及導管所應用的藥品適應癥：旁道，雙徑路引起的心動過速（根治率在98%以上）還可以治療早搏，室速，房速，房撲，房顫，頻發(fā)早搏等。22021/7/15 星期四1.電生理檢查電生理撿查目的明確心律失常診斷了解心律失常機制明確心律失常起源檢驗藥物抗心律失常效果選擇射頻消融適應證起搏器及ICD適應證暈厥原因撿查32021/7/15 星期四電生理撿查方法心臟解剖及常用的電生理檢查體位血管穿刺導管放置心房、心室程序刺激42021/7

2、/15 星期四心臟解剖及常用的電生理檢查體位52021/7/15 星期四62021/7/15 星期四優(yōu)點透射角度與房室環(huán)平行清楚的區(qū)分心房及心室的相對位置，容易判斷導管貼近瓣環(huán)最大顯示心房、心室長徑，因此能夠最大程度地顯示導管在心房、心室內的操作缺點無法區(qū)分間隔部及游離壁無法精確定位導管在瓣環(huán)的位置72021/7/15 星期四心臟的投射體位-左前斜位45度左右透射角度垂直于房室瓣環(huán)，與室間隔平行，瓣環(huán)全面展開，有利于沿瓣環(huán)精確標測一周的的操作優(yōu)點區(qū)分間隔部及游離壁精確定位瓣環(huán)缺點不利于觀察導管在心房及心室內長軸方向的操作82021/7/15 星期四優(yōu)點區(qū)分間隔部及游離壁精確定位瓣環(huán)缺點不利于觀

3、察導管在心房及心室內長軸方向的操作92021/7/15 星期四102021/7/15 星期四A。Koch三角解剖；B：Koch三角前界為三尖瓣環(huán)，后界為Todaro腱，底部為冠狀竇開口。房室結位于此三角的頂點，慢徑消融部位位于冠狀竇口前上緣與三尖瓣之間。FO卵圓窩，S:三尖瓣隔瓣112021/7/15 星期四血管穿刺Seldinger 技術122021/7/15 星期四股動脈、股靜脈穿刺132021/7/15 星期四鎖骨下靜脈穿刺142021/7/15 星期四頸內靜脈穿刺152021/7/15 星期四房間隔穿刺技術PA位：定高度RAO45度：定方向162021/7/15 星期四導管放置位置17

4、2021/7/15 星期四182021/7/15 星期四基本刺激技術頻率遞增起搏：S1S1程序刺激： S1S2,S1S2S3,S1S2S3S4,RS2,RS2S3,RS2S3S4 早搏刺激的設計：S2從舒張晚期開始，10ms 遞減掃描直到不應期，然后以比局部不應期 長3050ms設計S3，依此類推。猝發(fā)刺激（Burst刺激）：高頻率短陣刺激192021/7/15 星期四程序電刺激遞增刺激掃描刺激程序早搏刺激St= StimulusR= ResponseS 2S 2S 1S 1S 1S 1S 1S 1S 2S tRS tRS tRS tRS tRS 1S 1S 1S 1S 1S 1S 2S tR

5、基礎刺激S1早搏刺激S2, S3202021/7/15 星期四導 管電活動Recording 1-2Recording 3-4雙極:激動時間 4321212021/7/15 星期四222021/7/15 星期四HRAHisLVPRTI不同部位記錄232021/7/15 星期四EGM HRAEGM septumEGM CSP-waveTiming relationship of the activation of different sites激動順序242021/7/15 星期四激動順序IaVraVfV1HRAAVJCSpCSmCSd正常竇律 房早NSRAAH VAAAPAC252021/7/

6、15 星期四刺激閾值引起心肌細胞興奮的最小能量全或無概念閾值奪獲不奪獲262021/7/15 星期四心房不應期S1S1S1S1S2AS1S1S1S1S2AAAA400260AAAA400250V1V5HRARARVV1V5HRARARV心房不應期272021/7/15 星期四心室不應期260270S1S1S1S2S1S1S1S2不奪獲奪獲282021/7/15 星期四電生理檢查程序掃描穿刺成功放置導管程序刺激為射頻消融準備292021/7/15 星期四射頻消融基本知識消融機制利用射頻電流（頻率為100KHZ-1.5MKHZ的正弦交流電）通過心肌組織時產生電磁熱,導致組織溫度升高,脫水,造成心肌

7、凝固性壞死,以破壞異常傳導路徑或民位興奮點而達到治療心動過速的目的.還有冷凍消融。消融過程必須持續(xù)X線透視。采用溫度控制，預測溫度5560度，新靶點試放電1015秒，首次功率10W。302021/7/15 星期四應用器械及導管312021/7/15 星期四322021/7/15 星期四332021/7/15 星期四342021/7/15 星期四預激綜合征消融352021/7/15 星期四362021/7/15 星期四房室結折返性心動過速解剖定位指導的消融方法慢徑電位指導的消融方法解剖學和心內電圖指導的消融方法372021/7/15 星期四A。Koch三角解剖；B：Koch三角前界為三尖瓣環(huán)，后

8、界為Todaro腱，底部為冠狀竇開口。房室結位于此三角的頂點，慢徑消融部位位于冠狀竇口前上緣與三尖瓣之間。FO卵圓窩，S:三尖瓣隔瓣382021/7/15 星期四房室結折返性心動過速392021/7/15 星期四402021/7/15 星期四412021/7/15 星期四422021/7/15 星期四432021/7/15 星期四Carto 和Ensite442021/7/15 星期四452021/7/15 星期四CARTOXP的成像原理GPS 全球衛(wèi)星定位系統462021/7/15 星期四定位板體外超低磁場發(fā)生器穩(wěn)定472021/7/15 星期四CARTO標測消融導管GroundBiosen

9、se SensorXYZTemp. ControlTemp. ControlPulling Wire結構:與普通Webster消融導管大體相同,頂端埋置了磁場感應器用途:在標測過程中用于采集心電信號,電壓,及磁場定位信號;在確定病變位置后,再用其進行射頻消融482021/7/15 星期四參考導管的空間位置(X1,Y1,Z1)為空間零點c1c2c3d1d2d3492021/7/15 星期四背部參考電極空間零點：位于標測容積的中心位置，提供空間相對零點坐標，用于定位心臟補償和消除由于患者體位移動造成的 X, Y, Z 方向上的移動502021/7/15 星期四定位板定位板標測導管背部參考電極標測導

10、管背部參考電極2個位置感應器:背部參考電極 和 NaviStar導管512021/7/15 星期四背部參考電極的放置在CARTO 手術開始前放置到位放置在患者的后背，T7水平線的左側通常采用X-透視，保證背部參考電極貼片落入心影中時間零點的建立心電門控：在心臟舒張末期采集信號選擇一個穩(wěn)定的信號通道作為參考信號通道；同時設定標記點, 并把此標記點作為在每個心動周期中的時間零點選擇一個穩(wěn)定的信號通道作為標測通道；同時設定標記點,系統將標測通道標記點處每一心電信號的激動時間與時間零點相減,獲得相對局部激動時間(LAT)激動時間越早,LAT負值越大；反之亦真532021/7/15 星期四在心臟舒張末期

11、采集信號END DIASTOLEEND SYSTOLEEnd Diastole542021/7/15 星期四選擇參考通道 參考信號通道可以是體表心電通道,也可以是腔內心電通道 參考信號一定要穩(wěn)定(周期,振幅,形態(tài))552021/7/15 星期四概念：參考通道 vs. 參考定位點參考通道體表腔內心電圖：提供了電信號的時間零點信息參考定位點背部參考電極：提供了空間零點信息CARTO XP 系統概念-參考點的設定在開始手術前，首先要設定信號選取點的標準對信號選取點的設定告訴了系統哪兩個通道分別作為：參考信號通道時間零點標測信號通道選取的運算法則被用在參考通道參考點及標測通道標測點的計算上CARTO

12、XP 系統應用：參考點設定標準 4種運算法則Maximum ValueMinimum ValueUp SlopeDown Slope最大值參考點加在ECG中波型最高振幅處592021/7/15 星期四最小值參考點加在ECG中波型最低振幅處602021/7/15 星期四Up Slope參考點加在ECG波型最大上升支處612021/7/15 星期四Down Slope參考點加在ECG波型最大下降支處622021/7/15 星期四CARTO XP 系統應用參考通道及參考點的設定選擇參考點設定的運算法則 系統默認的參考通道參考點的選取法則是最大值選擇一道腔內信號或者體表信號信號作為參考信號通道CART

13、O XP 系統應用標測通道及標測點設定之一 選擇標測通道雙極 (M1-M2)單極 (M1) 選擇標測通道的標測點的運算法則 系統默認的運算法則為最大下降坡度642021/7/15 星期四CARTO XP 系統應用標測通道及標測點設定之二Navistar導管的遠端雙極 (M1-M2)或者單極(M1)信號標測通道的標測點與參考通道的參考點進行對比計算計算出標測點處電信號的LAT及電壓值標測通道的標測點應落在興趣窗內Navistar Ablation Catheter ICTiming Reference ECGVoltageLATWOIWOIWOILAT,相對的局部激動時間WOI, 興趣窗口LAT

14、LATLAT設定標記點(時間零點)冠狀竇標測消融導管頭端信號時間零點662021/7/15 星期四三維電解剖圖形重建運算法則 Smooth Reconstruction Color Interpolation Fill Threshold672021/7/15 星期四如何獲得一個三維電解剖圖之一682021/7/15 星期四-35 ms68 ms如何獲得一個三維電解剖圖之二隨著標測點的增多,腔體的形狀也隨之發(fā)生變化顏色編碼的意義：激動時間圖：紅到紫表示激動時間的前后，LAT的大小隨標測點增多,心腔的形狀越接近實體,顏色編碼的意義也越準確692021/7/15 星期四顏色編碼的意義顏色編碼的意義

15、是人為設定的激動時間圖：顏色表示激動時間的前后順序，紅色代表時間早，紫色代表時間晚電壓圖：顏色的表示心電信號振幅（電壓）的大小，直觀的區(qū)分疤痕區(qū)，低電壓區(qū)及正常心肌區(qū)時間(ms)早時間(ms)晚電壓(mv)高電壓(mv)低702021/7/15 星期四Low ThresholdMedium ThresholdHigh Threshold如何獲得一個三維電解剖圖之三Fill Threshold712021/7/15 星期四CARTO系統提供的主要圖象信息電激動圖電傳導圖電壓圖電解剖圖網圖等時圖722021/7/15 星期四電激動標測 vs. 電傳導標測 732021/7/15 星期四電激動標測

16、vs. 電壓標測LATVoltage742021/7/15 星期四Isochronal Map752021/7/15 星期四解剖圖 Anatomy map762021/7/15 星期四網 圖 用以檢查標測點的實際數目及分布,以求獲取更趨完美更趨實際的電解剖圖772021/7/15 星期四CARTO系統的技術特點立體顯示特殊的解剖結構及位置,如冠狀竇，上下腔靜脈，二、三尖瓣，肺靜脈；并可做解剖標記，如希氏束、雙電位、起博點、靶點；可靠的定位記憶，指引導管重新回到感興趣區(qū)；動態(tài)顯示激動傳導，播散的方向，速度及路徑；電壓標測可顯示正常心肌、缺血心肌、瘢痕區(qū)；三維重建圖像隨時采點，實時修正，準確度不斷

17、增加；782021/7/15 星期四Point Tags & Anatomical TagsPoint TagsAnatomical Tags792021/7/15 星期四Tagging VesselsRVR+L Pulmonary ArteriesPulmonary Trunk802021/7/15 星期四Reentry Mechanism DelineationEarly Meets Late812021/7/15 星期四RV+LV LAO ViewMulti-Map Display822021/7/15 星期四CARTO XP系統與傳統標測方法對比X線下的心臟二維平面的投影圖心電信號的形

18、態(tài)心電信號的振幅心電信號的相互之間的時間關系通過磁場定位技術對心臟進行三維電解剖標測對特殊的解剖位置進行標記電壓大小用顏色明暗表示，直觀顯示疤痕組織計算機自動將電激動傳導時間的先后關系轉變成顏色信息，直觀的顯示心臟激動傳導順序832021/7/15 星期四Carto 系統的主要優(yōu)勢精確度高，= 0.7 mm；顯著減少X線曝光時間；明顯提高治療復雜性快速心律失常的成功率，對明確房顫的線性消融治療方案以及缺血性室速的治療方案有顯著的優(yōu)勢；增加射頻消融的安全性,避免對房室結等部位的消融放電；明顯縮短復雜射頻手術時間；減少術中所需導管數量；842021/7/15 星期四Ensite3000852021/7/15 星期四862021/7/15 星期四Ensite3000指導下的射頻消融治療Ensite3000為非接觸性標測系統，為 ESI 系統的一部分。通過放置表面排布有 64 個電極的 Array 球囊于心腔，通過標測消融導管所感知頭端與