1、1ICU鎮靜鎮痛吉林大學第二醫院2關于疼痛的概念疼痛是人體的主觀感覺之一，疼痛包括兩個層面：主觀感受和客觀反應。疼痛的主觀感受：建立在意識存在的基礎上，是患者根據以往經驗與這一次刺激比較后得出的判斷。疼痛的客觀反應：機體受到傷害性刺激后所產生的逃避反射、交感興奮。3ICU 鎮 靜 “使危重病患者維持在一個理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫師的普遍追求和目標. . 用鎮靜藥保持病人安全和舒適是ICU治療計劃中最基本的環節，在醫療上必需經常對機械通氣病人實施鎮靜”。美國危重病患者鎮靜鎮痛藥物持續應用的臨床實踐指南4譫妄（Delirium）：受到持續關注概念：譫妄是一種急性而頑固的認知和意識功能

2、障礙，表現為不能正確地思考問題和集中注意力，被定義為急性腦功能障礙。在ICU危重患者中，譫妄發生率達到20-80%，其中尤以接受機械通氣的病人常見。發生譫妄后，其6個月的死亡率增加，并易發生遲發神經精神功能障礙。5現代鎮靜鎮痛藥物與技術醫學“神話”的水平呼之即睡，喚之即醒 手術后及ICU拔除氣管插管過程舒適 長期帶管機械通氣適應配合6心臟術后患者的鎮痛鎮靜治療心臟術后患者存在的問題：心臟功能儲備降低，部分患者合并高血壓、糖尿病等，常伴有呼吸、肝、腎功能減退；手術創傷大、介入操作多，體外循環又可導致血液稀釋、組織水腫、缺血-再灌注損傷等；術前精神壓力大，術后易發生焦慮躁動，循環狀況不穩定；由于緊

3、張焦慮，以及麻醉藥物、體外循環等因素影響，心臟術后患者可出現精神癥狀，譫妄發生率高；要求更高的血流動力學穩定。 結論：適當鎮痛、鎮靜治療，對減輕患者應激反應，降低機體氧耗，維持血流動力學穩定很重要。7 鎮痛藥物治療 阿片類鎮痛藥 嗎啡 芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼 哌替啶 非阿片類中樞性鎮痛藥 曲馬多非甾體類抗炎鎮痛藥(NSAIDs) 對乙酰氨基酚8嗎 啡為強效鎮痛藥，適用于其他鎮痛藥無效的急性銳痛，如嚴重創傷、戰傷、燒傷、晚期癌癥等疼痛；心肌梗死而血壓尚正常者，應用本品可使病人鎮靜，并減輕心臟負擔；應用于心源性哮喘可使肺水腫癥狀暫時有所緩解；對血容量正常病人的心血管系統一般無明顯影響；對低血容

4、量病人則容易發生低血壓；在肝、腎功能不全時其活性代謝產物可造成延時鎮靜及副作用加重；皮下和肌內注射吸收迅速，靜注時盡量選擇有機械通氣支持者。9芬太尼類芬太尼具有強效鎮痛效應，其鎮痛效價是嗎啡的100-180倍，起效快，作用時間短，對循環的抑制較嗎啡輕。大劑量快速靜注可引起頸、胸、腹壁肌強直，胸順應性降低影響通氣功能。瑞芬太尼是新的短效受體激動劑，可用于短時鎮痛；清除率不依賴于肝腎功能，可用在肝腎功不全病人；對呼吸有抑制作用，但停藥后3-5min恢復自主呼吸。 方法：瑞芬太尼2mg+0.9%NaCl 40ml，負荷量6-9ml，維持量6-9ml/h。 建議僅用于有創機械通氣患者。舒芬太尼的鎮痛作

5、用約為芬太尼的5-10倍，作用持續時間為芬太尼的2倍，在持續輸注過程中隨時間劑量減少，但喚醒時間延長。 方法：舒芬太尼50g+0.9%NaCl 50ml，負荷量2ml，維持量2-4ml/h。 10哌替啶（杜冷丁）鎮痛效價約為嗎啡的1/10；大劑量使用時，可導致神經興奮癥狀（如欣快、譫妄、震顫、抽搐），腎功能障礙者發生率高；在ICU不推薦重復使用哌替啶；控制心臟術后與低溫相關的寒戰最好使用哌替啶，也可使用右美托咪定。11曲馬多屬于非阿片類中樞性鎮痛藥，鎮痛強度約為嗎啡的1/10；治療劑量不抑制呼吸，大劑量則可使呼吸頻率減慢，但程度較嗎啡輕；可用于老年人；主要用于術后輕度和中度的急性疼痛治療；肝、

6、腎功能不全者急性疼痛時，僅單次或數次使用鹽酸曲馬多，無需調整劑量；嚴重肝、腎功能不全患者不推薦使用曲馬多，肝、腎功能受損的病人應延長給藥間隔時間。 方法：靜脈注射，50-100mg ，緩慢注射或稀釋于輸液中滴注； 肌肉注射，50-100mg , 皮下注射，50-100mg , 每日劑量：一般情況下每日本品總量400mg已足夠，但在治療癌性疼痛和重度術后疼痛時可使用更高的日劑量。12鎮靜藥物應用的目的減輕應激反應；輔助治療病人的緊張焦慮及躁動；提高病人對機械通氣、各種ICU日常診療操作的耐受能力；使病人獲得良好睡眠等。13理想的鎮靜藥應具備的特點起效快，劑量效應可預測；半衰期短，無蓄積；對呼吸、

7、循環抑制最小；代謝方式不依賴肝腎功能；抗焦慮與遺忘作用同樣可預測；停藥后能迅速恢復；價格低廉。14ICU常用鎮靜藥物-氨基丁酸（GABA）受體激動劑： ICU最常用的鎮靜劑丙泊酚苯二氮卓類：咪唑安定(midazolam)、氯羥安定(lorazepam)及安定(diazepam)2受體激動劑：右美托咪定15丙泊酚起效快，作用時間短，撤藥后迅速清醒；鎮靜深度呈劑量依賴性，容易控制；可產生遺忘作用和抗驚厥作用；直接擴張支氣管平滑肌；減少腦血流、降低顱內壓(ICP)，降低腦氧代謝率(CMRO2)；單次注射時可出現暫時性呼吸抑制和血壓下降、心動過緩，對血壓的影響與劑量相關，尤見于心臟儲備功能差、低血容量

8、的病人；臨床多采用持續緩慢靜脈輸注方式，長期使用后可能出現誘導耐藥；丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1cal/ml，長期或大量應用可能導致高甘油三酯血癥；2%丙泊酚可降低高甘油三酯血癥的發生率；禁用于16歲以下兒童鎮靜，老年人丙泊酚用量應減少；負荷劑量1-3mg/kg，維持劑量0.5-4mg/kg/hr。 16丙泊酚輸注綜合征（Propofol infusion syndrome, PRIS）丙泊酚輸注綜合征： 丙泊酚長期大劑量輸注后出現的乳酸酸中毒、橫紋肌溶解和心衰。預防丙泊酚輸注綜合征：1、建議輸注速度不超過5mg/kgh-1 ，如果在此劑量范圍內不能達到需要的鎮靜水平，應加用嗎啡類、

9、苯二氮卓類或2受體激動劑；2、早期預警信號包括：無法解釋的乳酸性酸中毒、高脂血癥和Brugada樣ECG改變。如出現，應立即終止丙泊酚的輸注。 右束支阻滯；右胸導聯（V1-V3）ST 呈下斜形或馬鞍形抬高；T波倒置。17苯二氮卓類藥咪唑安定(midazolam)：咪達唑侖氯羥安定(lorazepam)：勞拉西泮安定(diazepam)：地西泮 18安定（地西泮）抗焦慮和抗驚厥作用；作用與劑量相關，依給藥途徑而異；大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降；單次給藥起效快，蘇醒快，可用于急性躁動病人；反復用藥可致蓄積而使鎮靜作用延長；負荷量：0.02-0.1mg/kg。 19咪唑安定（咪達唑侖）苯二氮

10、卓類中相對水溶性最強的藥物，作用強度是安定的23倍，起效快，持續時間短，清醒相對較快；適用于治療急性躁動病人；注射過快或劑量過大時可引起呼吸抑制、血壓下降，低血容量病人尤著；長時間用藥后會有蓄積和鎮靜效果的延長，在腎衰病人尤為明顯；丙泊酚可明顯減慢咪唑安定的代謝速率；負荷量0.03-0.3mg/kg，維持量0.04-0.2mg/kg/hr；長期靜脈注射咪達唑侖，突然撤藥可引起戒斷綜合癥，推薦逐漸減少劑量。20氯羥安定（勞拉西泮）ICU病人長期鎮靜治療的首選藥物；起效較慢，半衰期長，不適用于急性躁動；優點：對血壓、心率和外周阻力無明顯影響，對呼吸無抑制作用；缺點：易于在體內蓄積，蘇醒慢；其溶劑丙

11、二醇長期大劑量輸注可能導致急性腎小管壞死、代謝性酸中毒及高滲透壓狀態；負荷量0.02-0.06mg/kg，維持量0.01-0.1mg/kg/hr。 21中樞性的2激動劑很強的鎮靜、抗焦慮作用；鎮痛作用，可減少阿片類藥物的用量；抗交感神經作用，可導致心動過緩和/或低血壓；常規鎮靜治療不能有效緩解譫妄，中樞性的2激動劑可顯著降低譫妄的發生率。 22與廣泛分布于中樞與周圍神經系統及其他器官組織2AR 結合腦內2AR最密集的區域在腦干的藍斑藍斑是大腦內負責調解覺醒與睡眠的關鍵部位右美托咪定作用于腦干藍斑核內的2AR，而產生鎮靜-催眠，引發并維持自然非動眼睡眠生理作用23右美托咪定是一種高選擇性2腎上腺

12、素能受體激動劑；目前唯一兼具良好鎮靜與鎮痛作用的藥物；半衰期較短，可單獨應用，也可與阿片類或苯二氮卓類藥物合用；沒有明顯心血管抑制及停藥后反跳，對呼吸無抑制；改善睡眠（右美托咪定引起自然非動眼睡眠，喚醒系統功能存在），降低譫妄發生率。24 There was no difference between dexmedetomidine and midazolam in time at targeted sedation level in mechanically ventilated ICU patients. At comparable sedation levels, dexmedetomi

13、dine-treated patients spent less time on the ventilator，experienced less delirium, and developed less tachycardia and hypertension. The most notable adverse effect of dexmedetomidine was bradycardia. JAMA. 2009;301(5):489-499右美托咪定與咪達唑侖比較25右美托咪定在心外ICU的應用特點降低心肌氧耗，改善心肌缺血，穩定血流動力學減少應激反應及譫妄的發生率鎮靜同時可喚醒輔助鎮痛

14、，減少鎮痛藥的用量，降低不良反應的發生26 多項研究表明右美托咪定通過抑制應激狀態下交感神經過度興奮，有效防止心肌缺血。 對冠脈狹窄犬模型研究表明右美托咪定可降低血漿去甲腎上腺素濃度(7l)、心率(8)和心輸出量(30)；升高平均動脈壓(23)；減少心肌非缺血區血流(16)，提高缺血區非缺血區血流比率；減少心肌氧債(由1.47molkg-1min-1降0.29molkg-1min-1。 國際麻醉學與復蘇雜志, 2007,(27):542-5441、降低心肌氧耗272、減少應激反應及譫妄的發生率272022/7/18 一項全球5個國家68個醫學中心375例24h機械通氣患者的多中心、前瞻性、雙盲

15、、隨機、對照研究顯示：艾貝寧較咪達唑侖譫妄持續時間更短，有利于縮短拔管與脫機時間。28 研究表明，在術后相同的鎮靜深度下，咪達唑侖、異丙酚或右美托咪啶3種鎮靜方案中，右美托咪啶能顯著降低心臟外科術后患者譫妄的發生率。結論：The findings of this open-label, randomized clinical investigation suggest that postoperative sedation with dexmedetomidine was associated with significantly lower rates of postoperative de

16、lir-ium and lower care costsMaldonado JR, et al. Psychosomatics, 2009, 50:206217Dexmedetomidine and the Reduction of Postoperative Delirium after Cardiac Surgery右美托咪定減少心臟術后譫妄發生率29 艾貝寧是可喚醒的鎮靜模式，有利于患者配合評估檢查，而且評估無需停藥，方便，而且保持患者合作配合。3、鎮靜同時可喚醒30右美托咪定降低丙泊酚的需要量需要丙泊酚的劑量（mg/kg/h）Triltsch AE,et a1.Crit Care Me

17、d,2002,30:1007-1014右美托咪定能減少輸注過程中的疼痛2022/7/18304、輔助鎮痛31主要不良反應的處理低血壓減量或停用；加快輸液；使用升壓藥物。當同時給予其他血管擴張劑或負性頻率作用藥物時，應謹慎給藥。心動過緩阿托品大多有效。然而，在一些有明顯心血管功能不良的患者中，可能需要更進一步的急救手段。32FDA1999: 適用于重癥監護治療期間最初插管和使用呼吸機病人的鎮靜。在拔管前無需停藥2008: 非插管患者術前和術中或檢查時鎮靜 SFDA2009: 用于行全身麻醉的手術患者氣管插管和機械通氣時的鎮靜 332022/7/1833國內艾貝寧臨床常用劑量和方法ICU中常用的方

18、法：以0.2-0.7gkg-1h-1的速度維持給藥機械通氣患者初始以維持劑量0.4gkg-1h-1滴定調整，如果鎮靜不充分按每半小時增加 0.2gkg-1h-1，最高維持劑量不建議超過1.0gkg-1h-1，如果評估依然鎮靜不足，建議聯合小劑量丙泊酚。 34患者術后全麻未醒，無躁動（0.2gkg-1h-1）患者已處于蘇醒前階段，略有躁動伴有心率、血壓上升（0.4 0.5gkg-1h-1）患者完全清醒并已拔除氣管插管（0.2 0.3gkg-1h-1）需大劑量鎮靜藥物（如丙泊酚）長程鎮靜的患者，聯合應用艾貝寧減少其他鎮靜藥物用量（0.4 0.5gkg-1h-1） 艾貝寧的用法用量352支*（2ml：200 g) 右美+46ml生理鹽水 = 8g/ml右美稀釋液維持量：0.4 0.5g/kg/h. 60Kg 0.5g.kg/h = 30g/h=30g/h8 g/ml=3.75ml/h+=國內艾貝寧臨床常用劑量和方法2支36注意事項【禁 忌】對本品及其成份過敏者禁用。【注意事項】 治療可能包括減少或停止本品輸注，增加靜脈液體的流速，抬高下肢，以及使用升高血壓的藥物。（靜脈給予抗膽堿能藥物。例如，格隆溴銨、阿托品）嚴重心臟傳導阻滯