1、腎細(xì)胞癌醫(yī)治指南腎癌的概述腎癌的發(fā)病率約占全部惡性腫瘤的3%。在美國200130,80012,100在我國腎癌的發(fā)病率位居泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤的第二位，近年來又逐漸增高的趨勢。30%病人就診時病灶有轉(zhuǎn)移，30%病人術(shù)后發(fā)生轉(zhuǎn)移。發(fā)生轉(zhuǎn)移的腎癌病人中位生存期10個月，5年生存率小于3%。 腎癌的病理分型 傳統(tǒng)分型新分型（1997年）腎透明細(xì)胞癌腎透明細(xì)胞癌腎乳頭狀腺癌乳頭狀腎細(xì)胞癌腎顆粒細(xì)胞癌腎嫌色細(xì)胞癌腎肉瘤樣癌腎集合管癌腎未分化癌未分類腎細(xì)胞癌分 級以往常用的是1982年Fuhrman四級分類推薦采用高分化、中分化、低分化（未 分化）的三級分類標(biāo)準(zhǔn)，（將Fuhrman 分級中的I、II級合并為一

2、級即高分化、 級為中分化、級為低分化或未分化） Robson分期與1997年分期生存率對比N = 675例。結(jié)果顯示與1997年TNM分期相比，Robson分期對、期腎癌預(yù)后判定缺乏精確性 Eur Urol. 2002, 41:190-195Robson分期 1997年TNM分期 國內(nèi)文獻(xiàn)報告無癥狀腎癌占33%，國外約50% 腎臟表現(xiàn)：血尿、疼痛、腫塊 副瘤綜合癥：高血壓、貧血、體重減輕、惡病 質(zhì)、發(fā)熱、紅細(xì)胞增多癥、肝功能異常、高鈣 血癥、高血糖、血沉增快、神經(jīng)肌肉病變、淀 粉樣變性、溢乳癥、凝血機(jī)制異常 轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：病理性骨折、咯血等腎的臨床表現(xiàn)診 斷臨床診斷依靠影像學(xué)檢查實驗室檢查主要作為

3、對患者術(shù)前一般 狀況以及預(yù)后判定的評價指標(biāo)確診依靠病理學(xué)檢查 診 斷推薦必需包括的實驗室檢查項目：尿素氮、肌酐 、肝功能、全血細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、血 鈣、血糖、血沉、堿性磷酸酶和乳酸脫氫酶 推薦必需包括的影像學(xué)檢查項目：腹部超聲波檢 查、胸部X線片、腹部CT平掃和增強(qiáng)掃描腹部CT平掃和增強(qiáng)掃描及胸部X線片是術(shù)前臨 床分期的主要依據(jù)診 斷推薦參考選擇的影像學(xué)檢查項目 ：腹部平片 、核素 腎圖或IVU 、核素骨掃描 、胸部CT掃描 檢查 、頭部CT、MRI掃描檢查 、腹部MRI 掃描檢查有條件的地區(qū)及患者選擇的影像學(xué)檢查項目： 腎聲學(xué)造影、螺旋CT、MRI、PET或 PET-CT檢查 不推薦的檢查

4、：穿刺活檢和腎血管造影不推薦穿刺活檢作為常規(guī)檢查的依據(jù)主要由于CT和MRI診斷腎腫瘤的準(zhǔn)確性高以及針吸活檢較高的誤診率（假陰性及假陽性率）在腎腫瘤診斷中針吸活檢存在的主要問題： 假陰性率高達(dá)15% 假陽性率2.5% 針吸活檢的并發(fā)癥發(fā)生率5%，包括出血、感染、 動靜脈漏、氣胸 穿刺道種植率0.01% 針吸活檢死亡率0.031% Cbells Urology. 8th ed. WB Saunders Company: Philadelphia, PA,2002 不推薦腎血管造影作為常規(guī)檢查的依據(jù)Cbells Urology. 8th中指出20% 25% 的腎癌在腎血管造影中無腫瘤血管顯像，但其中

5、有一些病例在 CT增強(qiáng)掃描中有腫瘤強(qiáng)化現(xiàn)象，認(rèn)為腎血管造影在診斷腎腫瘤的價值有限為有創(chuàng)檢查，有一些并發(fā)癥發(fā)生率 治 療基本原則：依據(jù)腎癌的臨床分期綜合影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行臨床分期評價根據(jù)臨床分期初步制定治療原則依據(jù)術(shù)后組織學(xué)檢查確定的侵襲范圍，進(jìn)行 病理分期評價如pTNM與cTNM分期有偏差，按pTNM分期 結(jié)果修訂術(shù)后治療方案 局限性腎癌的治療外科手術(shù)是局限性腎癌首選治療方法手術(shù)方式： 根治性腎切除手術(shù) 保留腎單位手術(shù) 開放或腹腔鏡手術(shù)根治性腎切除術(shù)切除范圍示意圖美國腎癌患者5年生存率的變化 1969年Robson報道局限性腎癌根治性腎癌切除術(shù)后5年生存率66%，而單純性腎切除術(shù)后5年生存率為

6、52%。從此根治性腎切除術(shù)作為腎癌治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。2001年統(tǒng)計結(jié)果顯示美國腎癌患者5年生存率提高主要歸功于采用根治性腎切除術(shù)和影像學(xué)的進(jìn)步局限性腎癌的外科治療J Urol，2001;166:1611-1623局限性腎癌保留腎上腺的根治性腎切除術(shù)依據(jù)國內(nèi)文獻(xiàn)牛志宏等報道腎上腺轉(zhuǎn)移率為6.7% （5/75）伴腎上腺轉(zhuǎn)移的腎癌平均腫瘤大小13cm(cm)文獻(xiàn)綜述腎上腺轉(zhuǎn)移率1.4%7.8% ，平均3.8%（222/5822 ）此外需考慮對側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移可能性以及由于腎上腺轉(zhuǎn)移引起的腎上腺皮質(zhì)功能低下中華泌尿外科雜志.1998;3:161-163 臨床分期或期 腫瘤位于腎中、下部分 大小8cm 術(shù)前C

7、T顯示腎上腺正常保留同側(cè)腎上腺根治性腎切除術(shù)的條件保留腎單位手術(shù)適應(yīng)癥：腎癌發(fā)生于解剖性或功能性的孤立腎，如先天性孤立腎，對側(cè)腎功能不全或無功能者，以及雙側(cè)腎癌等。相對適應(yīng)癥：腎癌對側(cè)腎存在某些良性疾病，如腎結(jié)石、慢性腎炎或其他可能導(dǎo)致腎功能惡化的疾病（如高血壓、糖尿病、腎動脈狹窄等）患者。 *保留腎單位手術(shù)適應(yīng)癥和相對適應(yīng)癥對腫瘤大小沒有具體規(guī)定。可選擇適應(yīng)癥： 臨床分期T1a期（腫瘤4cm），腫瘤位于腎臟周邊，單發(fā)的無癥狀腎癌。對側(cè)腎功能正常者。腎實質(zhì)切除范圍：應(yīng)距腫瘤 邊緣0.51.0cm，不推薦用腫瘤剜除術(shù)治療散發(fā)腎癌。微創(chuàng)治療 射頻消融、高強(qiáng)度聚焦超聲、冷凍消融治 療腎癌處于臨床研究

8、階段，尚無循證醫(yī)學(xué) 級證據(jù)水平的研究結(jié)果，遠(yuǎn)期療效 尚不能確定，應(yīng)嚴(yán)格按適應(yīng)證慎重選擇 不推薦作為外科手術(shù)治療的首選治療方案 如進(jìn)行此類治療需向患者說明 局限性腎癌不推薦行區(qū)域或擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)依據(jù)J Urol, 2003，169, 20762083 Pantuck等報道根治性腎切除術(shù)900例，其中798例可評價N分期，根據(jù)病理檢查結(jié)果分為4組。M0患者中淋巴結(jié)陽性率7.4%，M1患者中淋巴結(jié)陽性率26.7%。N+M0、N0M1、N+M1三組術(shù)后8年生存率無統(tǒng)計學(xué)差別。495例術(shù)前臨床分期為N0的患者中，257例未行淋巴結(jié)清掃術(shù)，238例行區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)，二組術(shù)后8年生存率無統(tǒng)計學(xué)差別（P

9、= 0.42）EORTC 30881 隨機(jī)對照研究RNRN + 淋巴結(jié)清掃病例數(shù)（N = 772）389383出組病例數(shù)2021男性228198女性119148平均年齡59.7 59.5右腎癌189186左腎癌158160行為狀態(tài)評分 0296292 14443 2-4711并發(fā)癥22.2%25.6%5年生存率82%82%Eur Urol, 1999, 36: 570-575局限性腎癌的治療原則 不推薦行區(qū)域或擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù) 不推薦將微創(chuàng)治療作為首選治療方案 不推薦術(shù)前常規(guī)應(yīng)用腎動脈栓塞 pT1a期術(shù)后不推薦術(shù)后選用輔助治療 pT1bT2術(shù)后不推薦應(yīng)用輔助性放、化療局部進(jìn)展性腎癌（臨床分期期

10、）的治療 推薦根治性腎切除術(shù)作為局部進(jìn)展性腎癌首選治療 方法 對、期伴淋巴結(jié)腫大的腎癌患者，建議對比 較容易切除的腫大淋巴結(jié)的患者行根治性腎切除 術(shù)+腫大淋巴結(jié)切除術(shù) 建議對臨床分期為T3bN0M0，行為狀態(tài)良好的患者 行腔靜脈瘤栓取出術(shù)。 不推薦對有下腔靜脈壁受侵、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn) 移的患者行瘤栓取出術(shù)局部進(jìn)展性腎癌術(shù)后輔助治療 術(shù)后輔助干擾素或/和IL-2治療相關(guān)的多中心、隨 機(jī)對照研究正在進(jìn)行中，尚無定論。 尚無理想聯(lián)合治療方案 對未能徹底切除干凈的期腎癌術(shù)后可行術(shù)中或 術(shù)后放療 術(shù)后輔助瘤苗可能提高生存率瘤苗輔助根治性腎切除治療局限性腎癌隨機(jī)對照研究術(shù)后輔助性應(yīng)用自體腫瘤疫苗可以延長

11、T3期腎細(xì)胞癌患者的生存期，但需多中心性研究進(jìn)一步證實。必須嚴(yán)格遵守國家醫(yī)藥管理局對新藥臨床試驗治療的準(zhǔn)入制度轉(zhuǎn)移性腎癌的治療 晚期腎癌尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方案 外科手術(shù)治療及放療均為輔助性治療手 段，臨床研究證實切除腎臟原發(fā)灶可提高 IFN-或/和IL-2治療轉(zhuǎn)移性腎癌的療效。 推薦對孤立性肺轉(zhuǎn)移、行為狀態(tài)良好、低危險 因素的患者先行根治性腎切除術(shù) 根治性腎切除術(shù)后出現(xiàn)孤立性的轉(zhuǎn)移瘤以及腎 癌伴發(fā)孤立性的轉(zhuǎn)移病灶可以考慮手術(shù)切除 由于腎腫瘤引起的癥狀嚴(yán)重可行姑息性腎切除 術(shù)、腎動脈栓塞、姑息性放療 轉(zhuǎn)移性腎癌的治療 推薦以IFN-或/和IL-2為主的免疫治 療或二氟脫氧胞苷為主的化療 IFN-推薦治

12、療劑量：IFN-9MIU/ 次，im或H，三次/周，共12周 國內(nèi)尚無能達(dá)到治療劑量的IL-2商品 無證據(jù)顯示LAK細(xì)胞、TIL細(xì)胞、 IFN-治療轉(zhuǎn)移性腎癌有效 轉(zhuǎn)移性腎癌療效評價標(biāo)準(zhǔn)推薦采用新 的實體瘤療效評定標(biāo)準(zhǔn)-RECIST 腎癌預(yù)后的影響因素 最主要因素是病理分期 其次包括組織學(xué)類型，乳頭狀腎細(xì)胞癌和 嫌色細(xì)胞癌的預(yù)后好于透明細(xì)胞癌；乳頭 狀腎細(xì)胞癌型的預(yù)后好于型；集合管 癌預(yù)后較透明細(xì)胞癌差 其他：組織學(xué)分級、患者的行為狀態(tài)評 分、癥狀、腫瘤中是否有組織壞死等因素 有關(guān) 影響轉(zhuǎn)移性腎癌預(yù)后的危險因素影響因素標(biāo)準(zhǔn)評分標(biāo)準(zhǔn)評分血沉 70 mm/h2 70 mm/h0乳酸脫氫酶 280 U/L2 280 U/L0中性粒細(xì)胞計數(shù) 6000/L1 6000/L0血紅蛋白 100g/L1 100g/L0孤立的肺以外的轉(zhuǎn)移有1無0骨轉(zhuǎn)移有1無0低危 (評分 = 0) 中危 (評分 = 1-3) 高危 (評分 4)J Urol 155:19-25,1996危險因素對轉(zhuǎn)移性腎癌預(yù)后的影響隨 診 推薦常規(guī)隨診內(nèi)容：病史詢問體格