1、 5歲以下的兒童哮喘診斷以及管理策略 19531995（42歲）因哮喘急性發(fā)作病逝泰國(guó)鄧麗君由于哮喘和束手無策的醫(yī)生而死于維也納 1770-1827（57歲）貝多芬 概 述哮喘的本質(zhì)-此“炎”非那“炎”Inflammation非特異性變態(tài)反應(yīng)炎癥嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)為主吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療Infection特異性炎癥：紅，腫，痛，熱中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主抗生素抗感染治療為主定義支氣管哮喘（Bronchial Asthma）是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分共同參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致易感個(gè)體氣道高反應(yīng)性，當(dāng)接觸物理、化學(xué)、生物等刺激因素時(shí)，發(fā)生廣泛多變的可逆性氣流受限，從而引起反復(fù)發(fā)作性喘

2、息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，常在夜間或清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解。臨床特點(diǎn)： 1、反復(fù)發(fā)作性的喘息 2、呼氣性呼吸困難 3、胸悶或干咳、咳嗽等 4、常在夜間和/或清晨發(fā)作、加劇 5、多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解哮喘發(fā)生的危險(xiǎn)因素吸入變應(yīng)原：屋塵螨、寵物變應(yīng)原、蟑螂、真菌。母親在妊娠和/或哺乳期間的飲食環(huán)境污染微生物及其產(chǎn)物（病毒、細(xì)菌、支原體等）社會(huì)心理因素花粉螨蟲寵 物煙食物過敏原動(dòng)物蛋白食品水產(chǎn)品、乳、蛋、肉油料作物及堅(jiān)果類花生水果及蔬菜類谷類食物添加劑藥物過敏原青霉素磺胺類解熱鎮(zhèn)痛藥麻醉劑生物制品 接觸物過敏原對(duì)苯二胺硫酸鎳汞制劑塑料及橡膠制品香精 環(huán)境污染 社會(huì)心

3、理因素 其他因素如何診斷哮喘? 診斷困難2009年GINA指出對(duì)于5歲及以下兒童明確診斷哮喘可能比較困難.診斷困難的原因（1）嬰幼兒期氣道的發(fā)育尚未成熟，在氣道的生理、解剖及免疫等方面有其特殊性；（2）因?yàn)榉磸?fù)|發(fā)作性呼吸道癥狀，如喘息和咳嗽，在非哮喘兒童中很常見，尤其在3歲以下兒童。（3）喘息性疾病的臨床自然表型在嬰幼兒期尚未充分顯現(xiàn)，是暫時(shí)性喘息還是哮喘尚需日后觀察；（4）對(duì)這一年齡段兒童不能常規(guī)評(píng)估其氣流受限和炎癥情況。如肺功能、氣道激發(fā)試驗(yàn)、呼出氣NO測(cè)定、誘導(dǎo)痰液分析等。 2009年GINA指出年幼兒童哮喘的診斷，通常可根據(jù)患兒的癥狀特點(diǎn)，并對(duì)其家族史和體征進(jìn)行細(xì)致評(píng)估以確定。由于早

4、期變應(yīng)原致敏可增加喘息兒童發(fā)生哮喘的可能性，因此存在特應(yīng)性或變應(yīng)原已致敏可增加對(duì)哮喘診斷的預(yù)測(cè) 癥 狀 病 史5歲以下兒童，有反復(fù)發(fā)作的呼吸道癥狀的病史；一級(jí)親屬中有明確的哮喘家族史（尤其是母親）；和/或有特應(yīng)性表現(xiàn)，如特應(yīng)性皮炎、食物過敏，和/或過敏性鼻炎，均增大了哮喘的診斷可能性用于哮喘診斷和監(jiān)測(cè)的檢查下列檢查可用于輔助診斷治療試驗(yàn)特應(yīng)性測(cè)試胸部X片肺功能測(cè)試治療試驗(yàn)應(yīng)用短效支氣管擴(kuò)張劑和吸入糖皮質(zhì)激素至少8-12周，可能對(duì)哮喘的診斷提供某些依據(jù)（證據(jù)D）應(yīng)該從以下幾個(gè)方面評(píng)價(jià)這種干預(yù)的效果：它們?cè)诙啻蟪潭壬嫌绊懓滋旌鸵归g癥狀的控制，以及因癥狀加重需增加吸入劑量或全身使用糖皮質(zhì)激素的頻率若

5、治療期間臨床癥狀顯著改善而停藥時(shí)癥狀加重，則支持哮喘診斷由于兒童哮喘的多變性，治療試驗(yàn)應(yīng)該重復(fù)實(shí)施一次以上，以便肯定診斷。特應(yīng)性測(cè)試過敏原的敏感性測(cè)試可用直接高敏性皮膚測(cè)試法，或在體外檢測(cè)特異性抗原的抗體IgE皮試法在判斷嬰兒特應(yīng)性疾病方面不可靠胸部X片如果對(duì)于一個(gè)有喘息癥狀的患兒診斷哮喘有疑問時(shí)，胸部平片有助于排除氣道結(jié)構(gòu)異常（如先天性葉性肺氣腫、血管環(huán)等先天性發(fā)育畸形），慢性感染（如肺結(jié)核）或其它疾病肺功能測(cè)試肺功能測(cè)試，支氣管激發(fā)試驗(yàn)和其它生理測(cè)試，對(duì)于5歲以下兒童的哮喘診斷意義不大，因?yàn)樵撃挲g組的孩子們沒有能力執(zhí)行可重復(fù)的呼氣動(dòng)作這種測(cè)試僅可能在專業(yè)化的中心進(jìn)行，而且主要用于科學(xué)研究5

6、歲以下兒童喘息的特點(diǎn)1.早期一過性喘息：多見于早產(chǎn)和父母吸煙者，是由于環(huán)境因素導(dǎo)致肺的發(fā)育延遲所致，大多數(shù)患兒在生后3歲之內(nèi)喘息逐漸消失；2.早期起病的持續(xù)性喘息(指3歲前起病)：表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關(guān)的反復(fù)喘息，無特應(yīng)癥表現(xiàn)和家族過敏性疾病史。喘息癥狀一般持續(xù)至學(xué)齡期，部分患兒在12歲時(shí)仍然有癥狀；3.遲發(fā)性喘息哮喘：有典型的特應(yīng)癥背景，往往伴有濕疹，哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期，氣道有典型的哮喘病理特征。哮喘預(yù)測(cè)指數(shù) API在過去1年喘息4次，具有1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素或2項(xiàng)次要危險(xiǎn)因素，建議按哮喘規(guī)范治療 。主要危險(xiǎn)因素包括：(1)父母有哮喘病史； (2)經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎； (3)

7、有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)。次要危險(xiǎn)因素包括：(1)有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)； (2)外周血嗜酸性粒細(xì)胞4； (3)與感冒無關(guān)的喘息。 哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)的適應(yīng)性和可靠性哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)（API，一種預(yù)測(cè)哮喘的評(píng)價(jià)方法），基于源自美國(guó)Tucson呼吸研究的資料，已被推薦用于1年內(nèi)有4次以上喘息發(fā)作的兒童API陽性的5歲以下兒童在6-13歲之間發(fā)展為哮喘的機(jī)會(huì)增加了4-10倍95%的API陰性兒童不會(huì)患哮喘（證據(jù)C）API在其它國(guó)家的適應(yīng)性和可靠性有待進(jìn)一步研究5歲及以下兒童哮喘的鑒別診斷感染 反復(fù)呼吸道感染 慢性鼻竇炎 肺結(jié)核先天性疾病 氣管軟化 肺囊性纖維化 支氣管肺發(fā)育不良 先天畸形引起的胸內(nèi)氣道狹窄 原

8、發(fā)性纖毛不動(dòng)綜合征 免疫缺陷 先天性心臟病動(dòng)力學(xué)疾病 異物吸入 胃食管返流非急性發(fā)作期哮喘病情的評(píng)價(jià)病情 臨床特點(diǎn) 控制癥狀所需藥物 間歇 癥狀小于每周1次短期發(fā)作（數(shù)小時(shí)數(shù)天） 按需使用快速緩解藥，如 夜間哮喘癥狀小于每月2次，發(fā)作間期無癥狀 2短效激動(dòng)劑吸入，可 肺功能正常。 能需吸入糖皮質(zhì)激素。 輕度 癥狀 每周1次，但小于每天1次，夜間哮喘 用一種長(zhǎng)效預(yù)防藥物，在 癥狀大于每月2次，發(fā)作時(shí)可能影響活動(dòng)和睡 用抗炎藥物時(shí)可加用一種 眠，PEF或FEV1 80%預(yù)計(jì)值（正常）PEF變 長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑（尤用 異率20-30%。 于控制夜間癥狀） 中度 每日有癥狀，發(fā)作時(shí)影響活動(dòng)和睡眠，夜間

9、 每日應(yīng)用長(zhǎng)期預(yù)防藥物如 哮喘 每周1次，F(xiàn)EV1 60%， 30%。 吸入短效2激動(dòng)劑和/或 長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑（用于 控制夜間癥狀 嚴(yán)重 癥狀頻繁發(fā)作（包括夜間）嚴(yán)重影響睡眠， 每日用多種長(zhǎng)期預(yù)防藥物， 體力活動(dòng)受限， FEV1 30% 長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑和/或 口服糖皮質(zhì)激素。 哮喘急性發(fā)作期分度的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床特點(diǎn) 輕度 中度 重度 危重 氣短 步行上樓時(shí) 稍事活動(dòng) 休息時(shí) 體位 可平臥 喜坐位 端坐呼吸 講話方式 連續(xù)成句 常有中斷 單字 不能講話 精神狀態(tài) 可有焦慮 時(shí)有焦慮 常有 嗜睡或意識(shí) 尚安靜 或煩躁 模糊 出汗 無 有 大汗淋漓 呼吸頻率 輕度增加 增加 30/分 輔助呼吸肌

10、常無 可有 常有 胸腹矛盾 活動(dòng)及三凹征 運(yùn)動(dòng) 哮鳴音 散在，呼氣 響亮、彌漫 同左 減弱或無 末期 脈率 120/分 120/分 變慢或不規(guī)則 奇脈 無 可有 常有 收縮壓下降 10mmHg 10-25mmHg 25mmHg 使用2激動(dòng)劑后PEF占正常預(yù)計(jì)值或本人平素最高值 70% 50-70% 50% PaO2吸空氣 正常 60-80mmHg 60mmHg PaCO2 40mmHg 45mmHg SaO2吸空氣 95% 90-95% 90% （PH：降低） 藥物治療控制藥物吸入型糖皮質(zhì)激素 白三烯調(diào)節(jié)劑茶堿長(zhǎng)效吸入性B2受體激動(dòng)劑色甘酸鈉和尼多克羅米口服和全身用糖皮質(zhì)激素免疫療法 白三烯調(diào)

11、節(jié)劑兒童哮喘治療目標(biāo)：達(dá)到并維持哮喘臨床控制哮喘的治療目標(biāo)是：達(dá)到并維持哮喘臨床控制*GINA 2006-2010哮喘控制的定義：無（或2次/周）白天癥狀無日常活動(dòng)，包括運(yùn)動(dòng)受限無夜間癥狀或因哮喘憋醒無（或2次/周）需接受緩解藥物治療肺功能正常或接近正常無哮喘急性發(fā)作GINA2006哮喘臨床控制定義 展 望吸入激素與吸入長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑聯(lián)合治療是今后15年哮喘的最佳治療方案ICSLABA5歲兒童的長(zhǎng)期治療方案推薦階梯式治療方案哮喘急性發(fā)作治療指南總結(jié)要點(diǎn)常用的吸入裝置霧化吸入器：超聲波霧化器、壓縮霧化器、氧驅(qū)動(dòng)霧化器定量壓力氣霧吸入器-pMDI定量壓力氣霧吸入器加儲(chǔ)霧罐（pMDI+spacer

12、）干粉吸入器(DPI)都保（普米克、信必可 ） 準(zhǔn)納器（舒利迭）吸入療法的優(yōu)點(diǎn)藥物直達(dá)氣道、藥量少；局部濃度高、起效快、作用強(qiáng)；全身副作用少；使用方便。霧化器（nebulizer）的種類壓縮霧化器： 是以壓縮空氣或氧氣為動(dòng)力，將水滴撞擊成微小顆粒,呈霧狀被氣流帶走并吸入氣道超聲霧化器：通過超聲發(fā)生器將液體轉(zhuǎn)化為霧。超聲波震動(dòng)頻率越高，產(chǎn)生的霧粒越小；震動(dòng)越強(qiáng)，產(chǎn)生的霧粒越多 11 超聲波霧化器 應(yīng)用超聲波聲能將藥液變成細(xì)微的氣霧，由呼吸道吸入，達(dá)到治療目的，其特點(diǎn)是霧量大小可以調(diào)節(jié)，有定時(shí)裝置，保證患者霧化吸人時(shí)間，又因霧化器電子部分能產(chǎn)熱，對(duì)霧化液有加溫作用，使患者吸入溫暖、舒適的氣霧，超聲

13、霧化器產(chǎn)生的霧粒直徑較大在7.5 m ，分子較重，進(jìn)入氣道后易黏附于口腔和氣道壁上，對(duì)氣道表皮細(xì)胞可以充分濕潤(rùn)，研究發(fā)現(xiàn)在治療急性咽喉炎，超聲霧化吸入治療總有效率為100超聲霧化吸入缺乏動(dòng)力，對(duì)于年齡小的嬰幼兒不能配合呼吸的患兒此法霧化吸入效果不理想，尤其中、重度哮喘急性發(fā)作患兒呼吸快淺，根本不能將藥物吸入深部，同時(shí)由于吸入過多的水蒸氣，呼吸道內(nèi)原先部分堵塞支氣管的干稠分泌物吸收水分后膨脹，加大了呼吸道阻力，加重了缺氧癥狀。壓縮霧化器 是一種以壓縮空氣作為驅(qū)動(dòng)壓，將藥液霧化為可吸人微粒的霧化吸入裝置，藥物微粒直徑多在36 m，空氣壓縮霧化器采用活瓣裝置，患者不需用力吸氣，噴霧可以自行控制與吸氣

14、同步，呼出氣從側(cè)孔排出，避免在霧化吸入管道內(nèi)重復(fù)呼吸，可達(dá)到高效的吸人治療效果。這些微粒絕大部分可進(jìn)入支氣管，可深達(dá)到小呼吸道及肺泡，與超聲霧化器相比更適合治療下呼吸道炎癥。壓縮霧化和超聲霧化的比較壓縮霧化器霧化容積小(2ml)用藥量少，濃度高顆粒大小選擇性強(qiáng)可同時(shí)霧化幾種藥物病人耐受性好可徹底洗滌和消毒機(jī)器壽命長(zhǎng)超聲霧化器霧化容積大(20ml)用藥量大，濃度低顆粒大小無選擇性不能霧化某些藥物（如大分子化合物和類固醇類藥物）病人耐受性差不能徹底洗滌和消毒機(jī)器壽命短13 氧驅(qū)動(dòng)霧化器氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入治療通過氧氣將藥物形成，其氣霧量較小，氣溶膠微粒直徑為24 m ，易沉降于小氣道和肺泡，治療時(shí)患兒

15、因刺激小而易耐受，患者僅需潮氣量呼吸，即能將藥液吸入到支氣管及肺泡，能迅速緩解癥狀體征，改善肺功能，其對(duì)下呼吸道炎癥的治療效果不相上下。而且氧氣驅(qū)動(dòng)霧化又有足夠的氧氣吸人，尤其適用于低氧血癥氧動(dòng)霧化吸入：氧流量 6L/min 有人 以氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入藥物治療后對(duì)支氣管哮喘急性發(fā)作患兒進(jìn)行峰流速測(cè)試，發(fā)現(xiàn)霧化吸入15min即可使峰流速明顯改善，且于霧化吸入30min時(shí)改善更明顯，對(duì)支氣管哮喘急性發(fā)作患兒優(yōu)先使用氧氣霧化吸人治療壓力定量氣霧吸入器(Metered dose inhalers,MDI) ：利用操作過程中液化氣體在突然減壓瞬間急劇氧化而將藥物切割成微粒并分散在空氣中，由患者吸入呼吸道和肺

16、內(nèi)的一種方法。具有外形輕巧、高度便攜、使用方便等優(yōu)點(diǎn)，但需呼吸配合緩慢深吸氣屏氣儲(chǔ)霧罐（spacer）無須吸氣協(xié)同技巧，適用年齡范圍廣吸入肺內(nèi)的藥量可達(dá)單用pMDI的1倍以上減少咽喉部藥物留存量使用步驟：取下蓋子，搖動(dòng)MDI并插入儲(chǔ)霧罐中,將口器放入口中按壓MDI一次，釋放出一個(gè)劑量的藥物,慢而深地吸氣屏氣10秒鐘，?然后通過口器呼氣,再次吸入從口中取出儲(chǔ)霧罐。間隔約30秒鐘，可再次吸下一劑量?適用于兒童、老年人及初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)哮喘急性發(fā)作時(shí)的霧化用藥定量氣霧劑（MDI）+儲(chǔ)霧罐（spacer)GINA推薦的MDI儲(chǔ)霧罐吸入法將氣霧劑搖勻（搖動(dòng)3或4次）取掉氣霧劑/儲(chǔ)霧罐的蓋子，將氣霧劑吸口插入儲(chǔ)霧罐呼氣將儲(chǔ)霧罐吸口放入口中按壓氣霧劑上部一次緩慢吸氣，直到無法再吸入為止從口中將儲(chǔ)霧罐拿開，同時(shí)屏住呼吸10秒鐘，然后呼氣GINA推薦：吸入治療是所有年齡段兒童哮喘治療的基石定量吸入氣霧劑（MDI）加儲(chǔ)霧罐（Spacer